肾小球肾炎水肿的护理个案

肾小球肾炎水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，48岁，因“双眼睑及双下肢水肿1周，加重3天”于2025年9月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性肾脏疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，按压小腿前侧3秒后凹陷恢复缓慢，同时伴有乏力、食欲减退，偶有恶心感，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（-）；血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血常规示：血红蛋白125g/L，白细胞计数6.8×10⁹/L，血小板计数210×10⁹/L。门诊以“肾小球肾炎”收入肾内科病房。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高160-，体重x25.4kg/m²。双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，左侧较右侧明显，水肿程度为+++（水肿延及大腿，皮纹消失，按压后凹陷明显），皮肤温度正常，无破损、溃疡。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.尿常规（2025-09-15门诊）：尿蛋白（+++），尿蛋白定量3.8g/24h，红细胞（++），形态为多形性红细胞占75%，白细胞（-），尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-）。2.肾功能检查（2025-09-15门诊）：血肌酐156μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率58ml/min·1.73m²（正常参考值≥90ml/min·1.73m²）。3.血常规（2025-09-15门诊）：血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20%-50%），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。4.血生化检查（2025-09-15入院后）：总蛋白58g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），血钾4.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-106mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。5.免疫学检查（2025-09-16）：抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（正常参考值0-240IU/ml），补体C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12g/L（正常参考值7-16g/L），免疫球蛋白A2.5g/L（正常参考值0.7-4g/L），免疫球蛋白M1.8g/L（正常参考值0.5-2.2g/L）。6.肾脏超声（2025-09-16）：双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。7.心电图（2025-09-15）：窦性心律，大致正常心电图。（五）初步诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后可能性大），肾源性水肿（双眼睑及双下肢），轻度肾功能不全，低蛋白血症，高胆固醇血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤组织缺氧缺血有关。5.知识缺乏与缺乏肾小球肾炎疾病相关知识及自我护理技能有关。6.潜在并发症：高血压脑病、急性肾衰竭、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消失，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降1-2kg，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围，总蛋白、血红蛋白维持在正常水平，食欲恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染、压疮等情况发生。5.患者及家属能掌握肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗原则及自我护理知识，能正确进行饮食管理、用药护理及病情观察。6.患者未发生高血压脑病、急性肾衰竭、电解质紊乱等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、饮食护理、皮肤护理、心理护理、健康指导等方面，分阶段实施并根据患者病情变化及时调整。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察血压变化。患者入院时血压145/90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mg口服，每日两次。监测结果记录于体温单，发现血压异常（如收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）及时报告医生。入院第3天，患者血压降至135/85mmHg，第5天降至130/80mmHg，之后持续维持在正常范围。2.水肿观察：每日定时为患者测量体重（晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤），记录24小时出入量，观察水肿的部位、范围、程度及消长情况。每日用软尺测量双下肢周径（膝关节上10-、膝关节下10-处），并做好记录。入院时患者双下肢膝关节以下水肿+++，左下肢膝关节下10-周径38-，右下肢37-；入院第3天，水肿减轻至++，左下肢周径36-，右下肢35-；第7天水肿减轻至+，左下肢周径34-，右下肢33-；第14天水肿基本消退，双下肢周径恢复至正常范围（左下肢32-，右下肢31-）。3.尿液观察：指导患者正确留取尿液标本，观察尿液的颜色、性状、量，每日记录尿常规及尿蛋白定量结果。患者入院时尿蛋白（+++），尿蛋白定量3.8g/24h，尿液呈淡黄色，浑浊。入院第5天复查尿常规示尿蛋白（++），尿蛋白定量2.5g/24h；第10天尿蛋白（+），尿蛋白定量1.2g/24h；第14天尿蛋白（±），尿蛋白定量0.3g/24h，尿液颜色清亮。4.肾功能及生化指标监测：遵医嘱定期复查血肌酐、尿素氮、白蛋白、电解质等指标。入院第3天复查血肌酐142μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，白蛋白31g/L；第7天血肌酐128μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，白蛋白33g/L；第14天血肌酐110μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，白蛋白38g/L，各项指标均逐渐改善。5.并发症观察：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等高血压脑病的早期症状；有无尿量明显减少（＜400ml/24h）、乏力、呼吸困难等急性肾衰竭的表现；有无肌肉无力、腹胀、心律失常等电解质紊乱的症状。住院期间患者未出现上述并发症。（二）用药护理1.利尿剂：遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日一次，促进水钠排出，减轻水肿。用药前评估患者的肾功能及电解质情况，用药后观察患者的尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状。告知患者服药后可能出现尿频，指导其做好排尿准备。入院第7天，患者水肿明显减轻，遵医嘱将呋塞米片减量至10mg口服，每日一次；第12天水肿基本消退，停用呋塞米片。2.降压药：给予硝苯地平缓释片10mg口服，每日两次。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者服药后可能出现面部潮红、头痛、头晕等不良反应，如出现不适及时告知医护人员。患者服药期间未出现明显不良反应，血压控制良好。3.抗生素：因患者抗链球菌溶血素“O”升高，考虑链球菌感染后肾小球肾炎，遵医嘱给予青霉素钠400万U静脉滴注，每日两次，疗程10天。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等），速度不宜过快。患者输液期间未出现过敏反应。4.白蛋白：患者白蛋白30g/L，遵医嘱给予人血白蛋白5g静脉滴注，每日一次，共3天。输液时严格控制速度，避免过快引起循环负荷过重。输液后观察患者有无发热、寒战等不良反应。患者输注白蛋白后无明显不适，白蛋白水平逐渐升高。5.其他药物：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚一次，降低胆固醇；给予碳酸钙D3片0.5g口服，每日两次，补充钙剂。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。（三）饮食护理根据患者病情制定合理的饮食计划，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。1.低盐饮食：每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、酱菜、腌制品、腊肉、香肠等高盐食物。指导患者烹饪时少放盐、酱油、味精等调味品，可使用醋、葱、姜、蒜等增加风味。2.低脂饮食：减少动物脂肪的摄入，如肥肉、动物内脏、黄油等，选择植物油（如橄榄油、菜籽油）烹饪。避免食用油炸食品、糕点等高脂食物。3.优质蛋白饮食：根据患者肾功能情况，给予适量优质蛋白，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg。优质蛋白来源包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。入院初期患者体重65kg，每日蛋白质摄入量约52-65g，如每日一个鸡蛋（约6g蛋白质）、一袋牛奶（约6g蛋白质）、瘦肉50g（约10g蛋白质）、鱼肉100g（约20g蛋白质），其余蛋白质由主食及蔬菜提供。随着患者肾功能改善，逐渐增加蛋白质摄入量。4.水分摄入：根据患者尿量及水肿情况控制水分摄入，每日饮水量约为前一日尿量加500ml。入院初期患者尿量约800ml/24h，饮水量控制在1300ml左右；随着尿量增加，饮水量逐渐放宽。5.其他：保证充足的维生素摄入，多吃新鲜蔬菜和水果（如苹果、香蕉、菠菜、芹菜等），避免食用辛辣刺激性食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，改善食欲。入院初期患者食欲减退，每日进食量较少，通过调整饮食种类及口味，如给予清淡易消化的粥、烂面条、清蒸鱼等，患者食欲逐渐改善，入院第5天进食量恢复正常。（四）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日用温水为患者擦浴，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴时动作轻柔，尤其注意水肿部位的清洁，避免用力揉搓。擦浴后及时擦干皮肤，涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥瘙痒。2.体位护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位。患者双下肢水肿，协助其抬高双下肢，抬高角度约30°，促进静脉回流，减轻水肿。翻身时使用软枕垫于骨隆突处（如骶尾部、足跟部），防止压疮发生。3.衣物选择：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质病号服，避免穿着紧身衣物，防止摩擦皮肤导致破损。4.皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，尤其是双下肢水肿部位的皮肤颜色、温度、有无破损、感染、压疮等情况。住院期间患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态。患者入院时因对疾病不了解，担心病情预后，存在焦虑情绪。护士耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，向患者解释疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，告知患者急性肾小球肾炎多数预后良好，增强患者战胜疾病的信心。2.提供信息：向患者及家属提供有关肾小球肾炎的健康教育资料，如宣传手册、视频等，让其更直观地了解疾病知识。定期组织患者参加肾病知识讲座，邀请康复患者分享经验，缓解患者的焦虑情绪。3.满足需求：尽量满足患者的合理需求，为患者创造舒适的住院环境，保持病房安静、整洁、光线充足、温度适宜。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解肾小球肾炎的病因（如链球菌感染）、临床表现（水肿、蛋白尿、高血压等）、治疗原则及预后，让其了解疾病的发生发展过程。2.用药指导：指导患者出院后按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者各种药物的作用、用法、用量及注意事项，如硝苯地平缓释片需整片吞服，不可嚼碎；青霉素类药物需注意过敏反应等。指导患者记录用药后的反应，如有不适及时就医。3.饮食指导：出院后继续坚持低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，避免食用高盐、高脂、高蛋白食物。指导患者根据尿量调整饮水量，定期监测体重。告知患者饮食对疾病康复的重要性，鼓励患者长期坚持健康的饮食习惯。4.休息与活动指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。急性期过后可适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。5.病情监测指导：指导患者出院后观察尿液的颜色、性状、量，定期复查尿常规、尿蛋白定量、肾功能、电解质等指标。告知患者如出现水肿加重、尿量明显减少、血压升高、头痛、头晕等症状，应及时就医。6.预防感染指导：告知患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤感染；注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口；避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。如出现感染症状（如发热、咽痛、咳嗽等），应及时治疗，避免诱发或加重肾脏疾病。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：通过密切监测患者的生命体征、水肿、尿液、肾功能及生化指标等，及时发现病情变化，并及时报告医生调整治疗方案，为患者的康复赢得了时间。例如，患者入院时血压偏高，通过及时给予降压药并密切监测，血压很快控制在正常范围；通过每日测量体重、双下肢周径及记录出入量，准确评估水肿消长情况，为利尿剂的使用提供了依据。2.用药护理规范到位：严格执行用药前评估、用药中观察、用药后随访的护理流程，确保患者用药安全有效。对于青霉素类抗生素，严格执行皮试制度；对于利尿剂、降压药等，密切观察药物不良反应，患者未出现明显药物不良反应。3.饮食护理个性化：根据患者的病情及实验室检查结果，制定个性化的饮食计划，并根据病情变化及时调整。通过耐心的饮食指导，患者能积极配合饮食管理，营养状况逐渐改善，为疾病康复提供了良好的营养支持。4.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、提供信息、满足需求等多种心理护理措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对于一些细节问题（如具体食物的选择、活动量的具体控制等）讲解不够深入，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。例如，在饮食指导中，对于优质蛋白食物的具体摄入量，只是给出了大致范围，没有结合患者的具体情况（如体重、食欲等）给出更详细的建议。2.患者出院后的延续性护理不够完善：目前主要在住院期间对患者进行护理，出院后缺乏有效的延续性护理措施，无法及时了解患者的病情变化及自我护理情况，不利于患者的长期康复。3.对患者家属的