肠梗阻的诊断和处理原则

肠梗阻的诊断和处理原则肠梗阻是因肠内容物通过障碍引发的一组临床症候群，属于外科常见急腹症，其病因复杂、病情进展快，若未及时诊断和处理，可能导致肠坏死、感染性休克甚至死亡。准确识别肠梗阻类型并采取针对性治疗措施，是改善患者预后的关键。一、肠梗阻的诊断1.临床表现评估肠梗阻的典型症状可概括为“痛、吐、胀、闭”，但具体表现因梗阻类型、部位及程度而异。（1）腹痛：机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，疼痛部位与梗阻位置相关（如小肠梗阻多位于脐周，结肠梗阻偏于下腹）；若疼痛转为持续性剧烈绞痛，需警惕绞窄性肠梗阻（肠管血运障碍）。麻痹性肠梗阻（因神经或毒素抑制肠管蠕动）则为持续性胀痛，无明显绞痛。（2）呕吐：高位梗阻（如十二指肠或空肠上段）呕吐出现早且频繁，呕吐物多为胃内容物；低位梗阻（如回肠末端或结肠）呕吐出现较晚，呕吐物可含粪样物质。（3）腹胀：低位梗阻或麻痹性肠梗阻腹胀更显著，高位梗阻腹胀较轻。绞窄性肠梗阻因肠管缺血水肿，腹胀可能不对称（局部膨隆）。（4）停止排气排便：完全性肠梗阻患者多停止排气排便，但早期或不完全性肠梗阻可能仍有少量气体或粪便排出（残留肠内容物）。体征方面，腹部视诊可见肠型或蠕动波（机械性肠梗阻），触诊若有固定压痛、反跳痛或肌紧张提示绞窄可能；叩诊呈鼓音（肠腔积气），绞窄时因腹腔渗液可出现移动性浊音；听诊机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进（气过水声或金属音），晚期或麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。2.辅助检查应用（1）影像学检查：立位腹部X线平片是初步筛查的核心手段，典型表现为多个气液平面（阶梯状排列）及扩张肠袢。需注意：早期（梗阻6小时内）X线可能无典型表现，需动态复查；结肠梗阻可见结肠袋扩张，小肠梗阻则无结肠充气（闭袢性结肠梗阻例外）。腹部CT对肠梗阻的定位、定性及病因诊断更具优势，可显示肠管扩张程度（小肠直径＞3cm、结肠＞6cm提示扩张）、肠壁增厚（绞窄时＞3mm）、肠系膜血管扭转（“漩涡征”）及腹腔积液，对肿瘤、肠套叠等病因的检出率显著高于X线。超声检查因受肠腔积气干扰，主要用于儿童肠套叠或老年患者的初步筛查。（2）实验室检查：血常规可见白细胞计数升高（绞窄时更明显），血红蛋白及血细胞比容升高提示脱水；血生化检测可发现电解质紊乱（如低钾、低钠）、代谢性酸中毒（乳酸升高）；血清肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高可能提示肠壁缺血坏死。3.分型与病因鉴别诊断需明确梗阻类型（机械性/动力性、单纯性/绞窄性、完全性/不完全性）及病因。机械性肠梗阻多由粘连（术后常见）、肿瘤、疝嵌顿、肠套叠（儿童多见）、肠扭转等引起；动力性肠梗阻包括麻痹性（腹膜炎、腹部手术后）和痉挛性（少见，如铅中毒）。绞窄性肠梗阻的预警指标包括：①腹痛持续加剧或转为持续性；②早期出现休克（经补液无改善）；③腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；④呕吐物或肛门排出物为血性；⑤腹腔穿刺抽出血性液体；⑥影像学提示肠壁增厚、强化减弱或门静脉积气。二、肠梗阻的处理原则1.基础治疗（适用于所有类型肠梗阻）（1）胃肠减压：通过鼻胃管持续吸引胃肠道内气体和液体，降低肠腔内压力，缓解腹胀并改善肠壁血运。需注意保持管道通畅，记录引流液量及性质（血性引流液提示绞窄）。（2）补液与营养支持：根据脱水程度、电解质及血气分析结果补液。成人每日基础需水量约2000-2500ml，额外丢失量（胃肠减压液、呕吐物）需等量补充。优先选择平衡盐溶液（如乳酸林格液），低钾者需补钾（见尿补钾，每日补钾量不超过6g）。对于需长期禁食（＞7天）或营养不良患者，需给予肠外营养（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等）。（3）抗生素应用：肠梗阻时肠黏膜屏障受损，肠道细菌易位可导致腹腔或全身感染。推荐使用覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑），疗程根据病情调整（单纯性梗阻通常3-5天，绞窄性需延长至术后）。2.保守治疗的适应症与观察保守治疗主要适用于单纯性、不完全性机械性肠梗阻（如粘连性肠梗阻早期、蛔虫性肠梗阻）及麻痹性肠梗阻。治疗期间需密切观察病情变化：①每2-4小时记录生命体征（心率、血压、体温）；②观察腹痛性质、腹胀程度及肠鸣音变化；③监测引流液量及性状（若引流液由清亮变血性，提示病情恶化）；④复查血常规、电解质及腹部X线（每6-12小时）。若出现以下情况需及时中转手术：①腹痛无缓解或加重；②出现腹膜刺激征；③肠鸣音由亢进转为减弱/消失；④白细胞持续升高或出现中毒颗粒；⑤影像学提示肠管扩张加重或出现肠壁积气。3.手术治疗的时机与方式（1）手术适应症：绞窄性肠梗阻（确诊或高度怀疑）、完全性机械性肠梗阻（保守治疗48小时无效）、肿瘤或先天性畸形引起的肠梗阻、肠扭转或肠套叠（非手术复位失败）。（2）手术方式选择：①粘连松解术：适用于粘连性肠梗阻，需分离粘连带，避免损伤肠管（广泛粘连者需评估是否行肠排列术预防复发）。②肠切除吻合术：用于肠管坏死（如绞窄段）、肿瘤或炎性狭窄（如克罗恩病），切除范围需包括坏死肠段及两端各5-10cm正常肠管，吻合后检查血运及通畅性。③肠短路手术：无法切除的晚期肿瘤或广泛粘连无法分离时，将梗阻近端与远端肠管吻合（如胃空肠吻合、回结肠吻合），绕过梗阻部位。④肠造口术：病情危重无法耐受吻合、结肠梗阻（近端肠管扩张严重）时，可行近端肠造口（如空肠造口、结肠造口），待二期还纳。4.特殊类型肠梗阻的处理（1）肠套叠（儿童多见）：发病48小时内、全身状况良好者可试行空气或钡剂灌肠复位（复位成功标志为大量气体进入结肠、患儿安静、排出黄色粪便）；复位失败或出现腹膜炎体征时需手术。（2）肠扭转（小肠或乙状结肠）：起病急、进展快，确诊后应立即手术，复位扭转肠管并观察血运（坏死者需切除）；乙状结肠扭转可先试行内镜下复位（经肛门插入结肠镜，通过梗阻段后充气复位）。（3）麻痹性肠梗阻：重点治疗原发病（如控制腹腔感染、纠正电解质紊乱），可辅以促进肠动力药物（如新斯的明，0.5-1mg肌内注射，