AKI恢复期高血压的个体化降压方案MDT制定的质量控制

202XAKI恢复期高血压的个体化降压方案MDT制定的质量控制演讲人2025-12-08XXXX有限公司202XAKI恢复期高血压的个体化降压方案MDT制定的质量控制作为临床一线工作者，我深刻体会到急性肾损伤（AKI）恢复期高血压管理的复杂性与挑战性。AKI患者肾功能正处于动态恢复阶段，高血压不仅是肾脏损伤的加重因素，更是心血管事件的重要诱因。多学科团队（MDT）模式通过整合肾内科、心血管内科、临床药学、营养学、护理学等多领域专业优势，为患者制定个体化降压方案，已成为当前国际公认的最佳实践路径。然而，MDT制定的质量直接关系到患者的血压达标率、肾功能保护效果及长期预后。因此，构建科学、系统、全面的质量控制体系，确保MDT流程规范、决策精准、执行有效，是提升AKI恢复期高血压管理质量的核心环节。本文将从临床特征识别、MDT团队构建、方案制定核心环节、动态监测调整及质量评价改进五个维度，系统阐述AKI恢复期高血压个体化降压方案MDT制定的质量控制要点，以期为临床实践提供参考。一、AKI恢复期高血压的临床特征与个体化需求：质量控制的基础认知AKI恢复期是指肾功能从急性损伤向稳定状态转化的阶段，通常指AKI后肾功能部分或完全恢复，但eGFR仍低于基线水平或尿检异常的时期（一般为AKI后7-90天）。此阶段高血压的病理生理机制、临床表现及管理需求与普通高血压存在显著差异，是质量控制的首要考量因素。XXXX有限公司202001PART.1AKI恢复期高血压的病理生理特殊性1AKI恢复期高血压的病理生理特殊性AKI恢复期高血压的发病机制具有“多因素、动态变化”特点，主要包括三方面：-容量依赖性高血压：AKI少尿期水钠潴留导致的有效容量增加，在恢复期虽尿量逐渐恢复，但肾小管重吸收功能尚未完全复原，易出现隐性容量负荷过重，表现为血压升高伴中心静脉压（CVP）偏高。-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活：肾缺血/毒性损伤导致肾小球旁器分泌肾素增加，加之ACEI/ARB类药物在AKI急性期的使用受限，RAAS持续激活，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮水平升高，引起血管收缩和水钠潴留。-交感神经兴奋性增高：AKI相关的炎症反应、氧化应激及疼痛等因素可激活交感神经系统，增加心输出量和外周血管阻力，同时促进肾素释放，形成“交感-RAAS”恶性循环。1AKI恢复期高血压的病理生理特殊性这些机制并非孤立存在，而是随肾功能恢复动态演变。例如，部分患者早期以容量依赖为主，恢复期转变为RAAS主导或混合型，这要求降压方案必须“动态匹配”病理生理变化，而非固定不变。XXXX有限公司202002PART.2AKI恢复期高血压的临床表现异质性2AKI恢复期高血压的临床表现异质性-血压波动性大：肾功能恢复过程中，肾血流量、肾小球滤过率（GFR）及药物代谢能力的变化，可导致血压日内波动（如晨峰高血压）和周间波动（如肾功能快速恢复期血压骤降）。-靶器官损害风险高：AKI恢复期患者常合并基础疾病（如糖尿病、冠心病），高血压加速动脉硬化、左心室肥厚及肾功能进展，形成“高血压-肾损伤”恶性循环。研究显示，AKI恢复期血压未达标者，3年内eGFR下降速率较达标者快40%，终末期肾病（ESRD）风险增加2.3倍。-药物反应不确定性：肾功能恢复期药物清除率变化显著，例如，ACEI类药物在eGFR30-60ml/min/1.73m²时需减量，而eGFR>60ml/min/1.73m²时可能无需调整；部分长效降压药（如氨氯地平）在AKI恢复期可能蓄积，增加不良反应风险。XXXX有限公司202003PART.3个体化需求的“精准化”内涵3个体化需求的“精准化”内涵AKI恢复期高血压的个体化需求，核心在于“三因施策”：-因人而异：年龄（老年患者合并动脉硬化，血压目标宜宽松）、合并症（糖尿病患者血压目标<130/80mmHg，冠心病患者需避免低血压）、基础肾功能（eGFR45-59ml/min/1.73m²vs30-44ml/min/1.73m²的药物选择差异）。-因病而异：AKI病因（缺血性AKIvs肾毒性AKI的RAAS激活程度不同）、损伤程度（KDIGO分期1期vs2期患者的容量管理策略差异）、并发症（高钾血症风险者慎用ACEI/ARB，低血压倾向者需缓慢降压）。-因时而异：恢复期阶段（早期：以容量管理为主，谨慎使用RAAS抑制剂；中期：根据肾功能恢复情况逐步调整药物；晚期：维持血压稳定，保护肾功能）。3个体化需求的“精准化”内涵这种个体化需求的复杂性，决定了MDT必须以“精准评估”为基础，通过多维度数据整合，制定“一人一案”的降压策略，这是质量控制的首要前提。MDT团队构建与协作机制：质量控制的组织保障MDT的质量控制始于团队本身的构建与协作效率。一个结构合理、职责明确、沟通高效的MDT团队，是确保个体化降压方案科学性的组织基础。XXXX有限公司202004PART.1MDT团队的组成与核心职责1MDT团队的组成与核心职责AKI恢复期高血压管理MDT团队需涵盖“诊断-评估-决策-执行-监测”全链条的核心学科，各成员职责需清晰界定，避免职责重叠或遗漏：|学科|核心职责||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||肾内科|主导AKI病因诊断、肾功能分期（KDIGO标准）、肾损伤程度评估（尿蛋白、肾小管功能指标）；制定肾脏保护策略，调整影响肾功能的降压药物（如ACEI/ARB）。||心血管内科|评估高血压类型（原发性/继发性）、靶器官损害（心脏、血管、眼底）；优化降压药物组合，控制心率、改善动脉弹性，处理高血压急症/亚急症。||临床药学|评估药物相互作用（如ACEI与NSAIDs联用致肾损伤风险）、药物代谢动力学（根据eGFR调整药物剂量）；监测药物不良反应（高钾血症、咳嗽、低血压）。||学科|核心职责|1|营养科|制定个体化饮食方案（低盐饮食<5g/d，优质蛋白0.6-0.8g/kgd）；纠正电解质紊乱（如低钾、低钠），改善营养状态以支持肾功能恢复。|2|护理团队|执行血压监测（家庭血压监测、动态血压监测）、用药依从性教育、生活方式干预（戒烟限酒、运动指导）；建立患者随访档案，协调多学科沟通。|3|检验/影像科|提供实时实验室数据（血肌酐、eGFR、电解质、尿常规、尿蛋白/肌酐比）；影像学评估（心脏超声、肾血管超声）辅助靶器官损害诊断。|XXXX有限公司202005PART.2MDT协作流程的标准化设计2MDT协作流程的标准化设计高效的协作流程需以“患者为中心”构建闭环管理，核心环节包括：2.1病例纳入与评估启动-纳入标准：符合KDIGO诊断标准的AKI恢复期患者（eGFR较基线下降≥30%或尿量<0.5ml/kg/h>6小时，且恢复期eGFR<90ml/min/1.73m²）；合并诊室血压≥140/90mmHg或家庭血压≥135/85mmHg。-评估启动：肾内科医师确诊AKI恢复期高血压后，通过MDT信息平台（如电子病历系统MDT模块）提交病例，自动触发多学科评估提醒。2.2多学科病例讨论-会前准备：主管医师整理患者资料（AKI病因、肾功能变化曲线、血压监测记录、合并症、用药史、实验室检查），提前3天发送至MDT平台；各学科成员针对性准备，如肾内科关注尿蛋白定量，心血管内科关注左心室射血分数。-会中决策：采用“结构化讨论”模式，按“问题清单”逐项分析：①血压水平与目标差距；②容量状态评估（CVP、生物电阻抗、下肢水肿）；③RAAS激活程度（血肾素、醛固酮）；④药物不良反应风险；⑤患者依从性预测。讨论形成《个体化降压方案共识单》，明确药物选择、剂量、目标值及监测频率。-会后执行：主管医师根据共识单制定治疗方案，护理团队负责患者教育，药学团队审核处方并标注注意事项，各成员通过平台实时更新执行情况。2.3随访与反馈机制-分层随访：根据血压控制情况和肾功能稳定性，将患者分为高危（eGFR<45ml/min/1.73m²或血压未达标）、中危（eGFR45-60ml/min/1.73m²且血压接近目标）、低危（eGFR>60ml/min/1.73m²且血压达标），随访频率分别为1周、2周、4周。-反馈闭环：随访结果（血压值、肾功能、不良反应）录入MDT平台，系统自动触发异常预警（如血压骤降>20/10mmHg或eGFR下降>15%），主管医师需24小时内组织MDT会商，调整方案。XXXX有限公司202006PART.3MDT团队建设的质量控制要点3MDT团队建设的质量控制要点-人员资质标准化：核心成员需具备5年以上专科经验，肾内科和心血管内科成员需有AKI或高血压亚专科培训经历；定期组织MDT专项培训（如最新KDIGO指南解读、药物剂量计算工具使用）。-沟通效率优化：采用“线上+线下”混合讨论模式，复杂病例线下会议，简单病例线上快速会诊；建立MDT专用术语库，避免学科间沟通歧义（如“容量负荷”需明确“显性/隐性”）。-决策工具支持：引入临床决策支持系统（CDSS），整合指南推荐、药物数据库、患者数据，自动生成方案建议（如“根据eGFR50ml/min/1.73m²，培哚普利剂量调整为2mgqd”），减少人为偏差。个体化降压方案制定的核心质量控制环节：精准决策的关键MDT制定个体化降压方案的核心质量控制，在于确保每个决策环节都有据可依、有章可循，涵盖基线评估、目标设定、药物选择及方案整合四个关键节点。XXXX有限公司202007PART.1基线评估的质量控制：避免“评估不全”导致的方案偏差1基线评估的质量控制：避免“评估不全”导致的方案偏差基线评估是方案制定的基础，质量控制需关注“全面性”与“准确性”，重点评估以下维度：1.1肾功能动态评估-指标选择：除血肌酐、eGFR外，需联合尿指标（尿蛋白/肌酐比、β2-微球蛋白、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶）反映肾小球滤过功能和肾小管损伤程度。例如，尿β2-MG升高提示肾小管重吸收功能障碍，此时使用利尿剂需警惕电解质紊乱。-动态监测：绘制“eGFR-时间曲线”，区分肾功能“快速恢复期”（eGFR周增幅>5ml/min/1.73m²）、“平台期”（周增幅<1ml/min/1.73m²）和“波动期”（eGFR反复波动＞10%）。快速恢复期需更频繁调整药物剂量（如每2周评估1次），平台期可延长至4周。1.2容量状态精准评估-评估方法：结合临床表现（水肿、颈静脉怒张）、生物标志物（BNP、NT-proBNP）、物理检查（肺部啰音、下肢周径）及影像学检查（下腔静脉内径、生物电阻抗）。例如，BNP<100pg/ml且无水肿提示“容量正常”，BNP>500pg/ml需考虑容量负荷过重。-误区规避：避免仅凭“尿量增多”判断容量不足，AKI恢复期肾浓缩功能下降，可出现“多尿但低渗尿”，此时需监测尿渗透压（<500mOsm/kg提示浓缩功能差）。1.3靶器官损害评估-心脏评估：心脏超声检测左心室质量指数（LVMI）、射血分数（LVEF）；心电图评估左心室肥厚（LVH）。LVMI≥125g/m²（男）或≥110g/m²（女）提示LVH，需优先选择ACEI/ARB或ARNI类药物。-血管评估：颈动脉超声检测内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或斑块形成，提示动脉硬化，需联合他汀类药物；踝臂指数（ABI）<0.9提示外周动脉疾病，避免使用非选择性β受体阻滞剂。XXXX有限公司202008PART.2血压目标设定的质量控制：避免“目标一刀切”的风险2血压目标设定的质量控制：避免“目标一刀切”的风险血压目标值需个体化设定，质量控制需平衡“降压获益”与“器官灌注风险”，核心依据包括：2.1基于合并症的分层目标|合并症|血压目标值（mmHg）|依据||------------------|------------------------|--------------------------------------------------------------------------||无合并症、eGFR>60ml/min/1.73m²|<140/90|KDIGO2022指南：避免过度降压导致肾灌注不足||合并糖尿病|<130/80|中国2型糖尿病防治指南：糖尿病肾病蛋白尿>300mg/d时需更严格控制||合并冠心病/心衰|<130/80（LVEF≥40%）或<120/70（LVEF<40%）|ACC/AHA心衰指南：低灌注风险高，需缓慢降压|2.1基于合并症的分层目标|eGFR30-45ml/min/1.73m²|<130/80（耐受前提下）|避免eGFR进一步下降，降压速度<10%/周|2.2基于恢复期阶段的动态目标在右侧编辑区输入内容-早期（AKI后1-4周）：以“容量稳定”和“肾功能不恶化”为核心，目标值可放宽至<150/90mmHg，避免快速降压导致肾灌注不足；01在右侧编辑区输入内容-中期（AKI后1-3个月）：肾功能趋于稳定，逐步降至个体化目标值（如<140/90mmHg），监测eGFR变化；02药物选择是方案制定的核心，质量控制需遵循“循证依据+个体耐受”原则，重点把控以下方面：3.3降压药物选择的质量控制：确保“安全有效”与“个体匹配”04在右侧编辑区输入内容-晚期（AKI后3-6个月）：若肾功能持续恢复（eGFR较基线回升>20%），可参考普通高血压患者目标值（<130/80mmHg）。033.1一线药物的选择与禁忌-ACEI/ARB类：-适用人群：合并蛋白尿（尿蛋白/肌酐比>300mg/g）、糖尿病、心力衰竭的AKI恢复期患者，具有明确的肾脏保护和心血管获益。-使用时机：eGFR≥45ml/min/1.73m²时无需减量；30-44ml/min/1.73m²时减量50%（如培哚普利从4mgqd减至2mgqd）；<30ml/min/1.73m²时禁用。-监测要求：用药前1周内血钾<5.0mmol/L、eGFR较基线下降<30%；用药后1-2周监测血肌酐（若升高>30%需停药）、血钾（若>5.5mmol/L需减量或联用利尿剂）。-CCB类：3.1一线药物的选择与禁忌-适用人群：老年高血压、合并动脉硬化、RAAS不激活的患者，尤其适用于eGFR<30ml/min/1.73m²者（无需调整剂量）。-选择策略：优先选择长效二氢吡啶类（如氨氯地平、非洛地平），避免短效制剂（导致血压波动）；非二氢吡啶类（地尔硫䓬、维拉帕米）可用于合并心动过速者，但LVEF<40%时禁用。-利尿剂类：-适用人群：容量依赖性高血压（水肿、CVP增高）、合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）4-5期患者。-类型选择：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）适用于eGFR<30ml/min/1.73m²或显著水钠潴留；噻嗪类（氢氯噻嗪）仅适用于eGFR≥30ml/min/1.73m²。3.1一线药物的选择与禁忌-剂量调整：根据尿量调整，初始剂量为常规剂量的1/2（如呋塞米20mgqd），避免过度利尿导致血容量不足。3.2联合用药的协同与安全-联合原则：当单药治疗2周血压未达标时，需联合不同机制降压药，优先选择“RAAS抑制剂+CCB”或“RAAS抑制剂+利尿剂”组合，避免“RAAS抑制剂+β受体阻滞剂”（降压效果叠加但肾脏保护获益不协同）。-特殊人群用药：-合并高钾血症风险者：避免ACEI/ARB+保钾利尿剂（螺内酯），可联用袢利尿剂促进钾排泄；-合并低血压倾向者：优先选择长效CCB，避免α受体阻滞剂（体位性低血压风险）；-合并冠心病者：β受体阻滞剂（如比索洛尔）需从小剂量起始，目标静息心率55-60次/分。3.3中药与辅助用药的质量把控-中药：避免使用含马兜铃酸、关木通等肾毒性中药（如龙胆泻肝丸），部分“降压中药”（如罗布麻）可能与西药相互作用（增强利尿剂效果），需在中医师指导下使用。-辅助用药：α酮酸制剂（开同）适用于低蛋白血症患者，但需监测血钙（避免高钙血症）；他汀类药物适用于合并高脂血症或心血管疾病风险者，需监测肝酶和肌酸激酶（CK）。XXXX有限公司202009PART.4方案整合的质量控制：确保“多学科共识”的落地4方案整合的质量控制：确保“多学科共识”的落地方案整合需避免“学科偏好”导致的冲突，质量控制需通过“共识-审核-确认”三步法：011.共识形成：MDT讨论后，由肾内科和心血管内科共同起草《降压方案建议表》，明确药物选择理由、剂量调整依据、监测指标及预警阈值；022.药师审核：临床药师对方案进行药物相互作用、剂量适宜性、不良反应风险评估，签署《用药安全审核意见》；033.患者确认：以患者能理解的语言解释方案（如“这种药既能降血压又能保护肾脏，但需要定期抽血查钾”），签署《知情同意书》，确保患者知情权与参与权。04方案实施过程中的动态监测与质量调整：持续改进的生命线个体化降压方案并非一成不变，AKI恢复期肾功能、血压、药物反应的动态变化，要求建立“监测-评估-调整”的闭环管理机制，这是质量控制持续改进的关键。XXXX有限公司202010PART.1监测体系的“全维度”与“个体化”设计1监测体系的“全维度”与“个体化”设计监测需覆盖“血压、肾功能、药物安全性、生活方式”四大维度，根据患者风险分层调整监测频率：|监测维度|核心指标|高危患者监测频率|中/低危患者监测频率||----------------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------|------------------------||血压|诊室血压、家庭血压（HBPM）、动态血压（ABPM）|1-2次/周|1-2次/月|1监测体系的“全维度”与“个体化”设计|肾功能|血肌酐、eGFR、尿蛋白/肌酐比、电解质（钾、钠）|每周1次|每1-2个月1次||药物安全性|肝功能（ALT、AST）、CK、血常规（中性粒细胞计数）|每2周1次|每3个月1次||生活方式|饮盐量（24小时尿钠）、运动量（步数记录）、吸烟饮酒状态|每次随访评估|每3个月评估1次|1.1血压监测的精准化要求-家庭血压监测（HBPM）：指导患者使用经过验证的上臂式电子血压计，每日早晚各测2次（早上服药前、晚上睡前），连续记录7天，计算平均值作为调整依据；避免“白大衣高血压”或“隐匿性高血压”漏诊。-动态血压监测（ABPM）：适用于血压波动大（如诊室血压正常但HBPM升高）、疑似体位性低血压或难治性高血压患者，重点分析24小时平均血压、昼夜节律（杓型/非杓型）及晨峰血压（>35mmHg需调整用药时间）。1.2肾功能监测的动态化要求-eGFR变化阈值：若eGFR较基线下降>15%或血肌酐升高>30%，需暂停RAAS抑制剂，评估容量状态、药物相互作用及肾灌注情况；若为可逆因素（如脱水、NSAIDs使用），纠正后可恢复用药，否则需换用其他降压药。-尿蛋白监测：尿蛋白/肌酐比较基线升高>30%，提示肾损伤进展，需优化RAAS抑制剂剂量（如培哚普利从2mg增至4mg）或联用SGLT2抑制剂（若eGFR≥20ml/min/1.73m²）。XXXX有限公司202011PART.2方案调整的“触发-评估-决策”流程2方案调整的“触发-评估-决策”流程方案调整需基于明确的触发指标，通过多学科评估后决策，避免“随意调整”：2.1血压未达标/过低的调整策略-血压未达标（高于目标值10/5mmHg以上）：-容量过多：增加利尿剂剂量（如呋塞米20mgqd→40mgqd）或联用醛固酮拮抗剂（螺内酯20mgqd，eGFR≥30ml/min/1.73m²时）；-RAAS激活：若未使用ACEI/ARB，可加用；若已使用，可联用ARNI（沙库巴曲缬沙坦，适用于NYHAII-IV级心衰患者）；-交感兴奋：联用β受体阻滞剂（如比索洛尔2.5mgqd）或α受体阻滞剂（多沙唑嗪2mgqd，适用于合并前列腺增生者）。-血压过低（低于目标值20/10mmHg或出现低灌注症状）：-立即停用可能加重低血压的药物（如利尿剂、ACEI）；2.1血压未达标/过低的调整策略-扩容：生理盐水500ml静滴（适用于血容量不足者）；-调整剂量：将长效药物改为短效（如氨氯地平5mgqd→硝苯地平10mgtid），待血压稳定后恢复原方案。2.2药物不良反应的应对策略-高钾血症（血钾>5.5mmol/L）：-立即停用RAAS抑制剂、保钾利尿剂；-降钾治疗：静脉推注葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖促进钾细胞内转移、口服聚苯乙烯磺酸钙（降钾树脂）；-饮食调整：低钾饮食（避免香蕉、橙子、土豆），指导患者识别高钾食物。-咳嗽（ACEI相关）：-停用ACEI，观察1-2周；-换用ARB（如氯沙坦50mgqd）或直接肾素抑制剂（阿利吉仑，eGFR≥30ml/min/1.73m²时）；-若咳嗽不耐受，可换用CCB或利尿剂。XXXX有限公司202012PART.3患者自我管理的质量控制：提升依从性与自我监测能力3患者自我管理的质量控制：提升依从性与自我监测能力患者自我管理是方案落地的“最后一公里”，质量控制需通过“教育-工具-反馈”体系提升患者参与度：-个体化教育：采用“图文手册+视频+一对一指导”模式，重点讲解药物作用（如“这个药像肾的‘保护伞’，保护它不再坏”）、不良反应识别（如“手脚发麻可能是血钾高了，要马上测血压”）、紧急情况处理（如“血压突然降到90/60以下，要立即躺下并联系医生”）。-管理工具支持：发放“降压管理包”（含血压记录本、用药提醒卡片、低盐食谱APP），指导患者使用智能血压计（数据同步至MDT平台，异常时自动提醒医护人员）。-家庭参与：邀请家属参与健康教育，指导家属协助患者监测血压、监督用药，尤其适用于老年或认知障碍患者。质量评价体系与持续改进：PDCA循环的科学实践质量控制的核心在于“评价-反馈-改进”的闭环管理。通过建立科学的质量评价指标体系，定期评估MDT运行效果及方案质量，实现持续改进。XXXX有限公司202013PART.1质量评价指标的“过程-结果”双维度设计1质量评价指标的“过程-结果”双维度设计评价指标需兼顾MDT运行效率（过程指标）与患者临床结局（结果指标），全面反映质量控制效果：1.1过程指标（反映MDT运行质量）-MDT讨论质量：病例讨论记录完整率（≥95%）、多学科参与率（≥90%）、共识达成率（≥95%）；1-方案制定规范性：降压方案符合指南率（≥90%）、药物剂量调整准确率（≥95%）、特殊人群用药禁忌筛查率（100%）；2-执行依从性：患者用药依从性（Morisky量表得分≥8分占比≥80%）、随访完成率（≥85%）。31.2结果指标（反映患者获益）21-血压控制达标率：按个体化目标值，3个月达标率≥70%，6个月≥80%；-患者满意度：MDT服务满意度评分（≥90分，满分100分）。-肾功能保护效果：eGFR年下降速率<5ml/min/1.73m²占比≥85%，新发ESRD发生率≤1%；-安全性指标：严重低血压发生率（<10%）、高钾血症发生率（<5%）、急性肾损伤发生率（<3%）；43XXXX有限公司202014PART.2数据收集与分析的“信息化”与“实时化”2数据收集与分析的“信息化”与“实时化”-数据来源：整合电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）及MDT随访平台，自动提取过程指标（如讨论记录完成时间）和结果指标（如血压达标率）。-数据分析：采用“趋势分析+根因分析”方法，每月生成《MDT质量报告》，对未达标指标（如血压达标率<70%）进行根因分析（如患者依从性差？药物选择不当？），形成《质量问题清单》。XXXX有限公司202015PART.3持续改进的PDCA循环应用3持续改进的PDCA循环应用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环是质量改进的科学方法，具体实践如下：-Plan（计划）：针对《质量问题清单》，制定改进计划。例如，“患者用药依从性差”的改进措施包括：增加用药提醒频次（从每日1次增至2次）、发放智能药盒、开展“家属用药监督”培训。-Do（执行）：按照改进计划实施，明确责任人和时间节点（如1个月内完成智能药盒发放，2个月内开展家属培训）。-Check（检查）：实施1个月后，评估改进效果（如用药依从性得分≥8分占比从70%提升至85%），对比改进前后数据。-Act（处理）：对有效的措施标准化（如将“智能药盒+家属监督”纳入常规护理流程），对无效的措施重新分析原因（如部分老年患者不会使用智能药盒，需改为纸质提醒表），进入下一个PDCA循环。