肾功能不全时ACEI的使用问题

肾功效不全时ACEI使用问题第1页肾功效评定第2页血清肌酐水平能代表肾功效吗? 血清肌酐(mmol/L)年纪血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第3页GFR－更敏感评定肾功效指标估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年纪KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第4页GFR测定

99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是当前广泛应用方法不用搜集病人血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者分肾功效而被广泛应用于临床当前应用最多是改良Gates法JohnS等、ItohK等以多血浆法核素血浆去除率作为参考标准对Gates法进行评价

总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法取得GFR准确性甚至不如公式法和Ccr。第5页GFR估算

内生肌酐去除率内生肌酐去除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天晨留尿(24小时)，同时取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝第6页GFR估算

内生肌酐去除率优点：价格廉价，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高预计GFR真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR＞100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991第7页GFR估算

内生肌酐去除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐去除率，作为预计肾功效水平方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed;354:2473-2483.）以下情况下可考虑应用：

特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量

(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)

接收透析病人第8页GFR估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐去除率资料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=第9页为何在肾病领域强调ACEI/ARB使用ACEI/ARB&CCB、beta-block降低尿蛋白延缓GFR

压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用第10页ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生降低AngII对足细胞不良作用抗肥大及致纤维化作用第11页控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点第12页大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡微量白蛋白尿内皮功效障碍危险原因糖尿病高血压肾脏事件链上发生并发症和死亡第13页白蛋白尿与无白蛋白尿患者无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD;36:646-61第14页CKD患者血压控制CKD患者蛋白尿控制CKDIV－V期患者ACEI或ARB使用问题第15页目标和基本标准治疗目标尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治疗标准早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功效剂量大剂量降蛋白效果好而不良反应并无增加长久阶梯降压收缩压不低于110mmHg第16页CKD病人高血压

控制状态BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL男性或≥1.4mg/dL女性中仅仅11%患者血压控制在<130/85mmHg，仅27%<140/90mmHg，糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%病人血压控制在<130/85mmHg

48%病人仅用一个降压药品第17页Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia第18页第19页联适用药与早期用药利尿剂是ACEI/ARB惯用合并用药选择利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人降压治疗利尿剂是首选二线药品可增强ACEI、ARB、CCB和其它降压药品效果第20页强调联合联合利尿剂Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI联合ARBCCB受体阻滞剂第21页第22页ACEI/ARB使用技巧关于利尿剂适用利尿剂剂量适用利尿剂特殊意义ACEI/ARB+利尿剂：先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB/ACEI怎样替换CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿剂血钾和肌酐检测：3－5day第23页停药问题血压下降后不宜停药，这是因为：应用ARB不单是降血压经过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高第24页CKD患者血压控制CKD患者蛋白尿控制CKDIV－V期患者ACEI或ARB使用问题透析病人CKDIV期第25页降低蛋白尿靶目标值靶目标值糖尿病肾病＜0.6g/天非糖尿病肾病＜0.3~1.0g/天膜性肾病IgA肾病部分缓解蛋白尿降低至2.5g/天完全缓解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿无显著降低应视为对RASI作用拮抗第26页肾功效进展情况指标Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡（总体死亡率和CVD死亡率）第27页抑制RAS对肾脏保护作用（多中心临床试验）用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypertAIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMedRENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed第28页非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿作用

11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其它降压药（912例)降蛋白尿作用（荟萃分析）ACEI比其它降压药降蛋白尿作用大0.33g/dACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好蛋白尿改变比基础蛋白尿更能预示肾病进展蛋白尿降至正常者肾衰进展危险性最低JafarJASN，11：63A-64A第29页CKD患者蛋白尿控制血压正常肾病病人24小时尿蛋白>1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCD第30页ACEI与ARB适用可能优点ACEI加用ARB填补对RAS不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-β更显著抑制第31页结论ACEI含有良好降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其它降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更加好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗主要指标第32页COOPERATE研究：非糖尿病性肾病

氯沙坦连续显著降低蛋白尿

01230510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet;361：117-124联适用药群多普利3mg氯沙坦100mg第33页COOPERATE研究：非糖尿病肾病

氯沙坦改进肾脏硬终点与ACEI相当

NakaoNetal.Lancet;361:117-124061218243036302520151050到达肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级

肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%随机分组后时间（月）联适用药群多普利3mg氯沙坦100mg第34页IgA肾病治疗标准三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调关键点JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational()69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational()69,1939–1944第35页联合醛固酮拮抗剂SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

第36页尿检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检验第37页CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200第38页双通道排泄ACEI蒙诺（经肝、肾排泄）服用双通道ACEI无尿病人72小时药品完全去除终末期肾衰病人ACEI选择第39页ACEI去除特征(AHA申明)药品名称是否经过透析膜去除排泄路径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.;104:1985-91第40页透析病人ACEI选择蛋白结合率高ACEI不易被血透去除，透析后无需调整剂量蛋白结合率低ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动注意ACEI蛋白结合率第41页ACEI分类巯基类：以卡托普利为代表羧基类：以依那普利为代表磷酰基：以福辛普利为代表

第42页ACEI及AT1RA与蛋白结合率巯基类

培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基类贝那普利97%

依那普利50%

膦酸基类雷米普利60%福辛普利95%

氯沙坦

缬沙坦

94-97％伊贝沙坦90%第43页透析病人ACEI应用仍可有效降低血压用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化第44页透析患者顽固性高血压治疗水去除充分严格限盐各种降压药品联合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受体/beta受体拮抗剂血滤透肾移植术后高血压控制第45页肾功效不全时ACEI和ARB使用问题第46页高血压肾损害第47页原发性高血压良性高血压肾损害－良性肾小动脉硬化症恶性高血压肾损害肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压第48页

慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害发病年纪 青壮年多见 >40岁肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先蛋白尿、血尿 较重 较轻心、脑、眼底 较轻 较重

血管硬化家族史无