2025年牙齿正畸协议规范文本

2025年牙齿正畸协议规范文本甲方（医疗机构）：[机构名称]统一社会信用代码：[机构代码]地址：[机构地址]联系电话：[机构电话]乙方（患者或其监护人）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号]地址：[患者住址]联系电话：[患者电话]鉴于甲方具备合法的正畸治疗资质，同意为乙方提供牙齿正畸治疗服务；乙方自愿接受甲方的正畸治疗服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条病情评估与治疗诊断甲方指派具备正畸专业资质的医生对乙方进行了全面的口腔检查，包括但不限于口腔内窥镜检查、X光片检查、模型分析等，诊断为：[详细诊断结果]。甲方确认乙方符合进行牙齿正畸治疗的条件。第二条治疗方案1.治疗方法：经双方协商一致，甲方将为乙方采用[具体治疗方法，例如：传统金属托槽矫治/陶瓷托槽矫治/自锁托槽矫治/隐形矫治器矫治]进行牙齿正畸治疗。2.使用材料：本次治疗计划使用[具体矫治器品牌、型号，如适用]等矫治材料。3.治疗目标：本次治疗旨在改善乙方牙齿排列不齐、咬合关系异常等问题，提升牙齿美观度和口腔功能。4.治疗步骤与周期：整个治疗过程预计分为[阶段数量]个阶段，包括初期排齐、牙弓扩展（如需要）、关牙、精细调整等。预计总治疗时间约为[起始年月]至[结束年月]，即[预估总月数]个月左右。此为预计时间，实际治疗时间可能因乙方个体差异、治疗反应及配合程度等因素而有所调整。5.预期效果：通过治疗，预期乙方牙齿能够达到[具体预期效果描述，例如：牙齿排列整齐、咬合关系改善、面部美观度提升]等效果。6.风险告知：甲方已充分告知乙方，正畸治疗过程中可能存在以下风险和并发症：但不限于矫治器损坏或脱落导致治疗中断、口腔软组织损伤、牙齿釉质脱矿、牙根吸收、牙周组织炎症、牙齿松动、疼痛不适、治疗效果未达预期、复发可能性、对颌骨发育的潜在影响（如适用）、感染风险等。乙方确认已了解并理解上述风险。第三条费用说明1.治疗总费用：本次牙齿正畸治疗的总费用（含税）为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。2.费用构成明细：*检查费：人民币[金额]元*方案设计费：人民币[金额]元*矫治器费用（含材料费）：人民币[金额]元*复诊调整费（预估次数[次数]次，每次约人民币[金额]元，总计预估人民币[金额]元）*保持器费用（如需）：人民币[金额]元*意外情况处理费（如有）：根据实际情况协商*其他费用：[如有，请列明]3.支付方式与时间：*乙方同意采用以下第[种]方式支付费用：*（1）一次性支付*（2）分期支付，首期于[日期]支付人民币[金额]元，后续于[日期]支付人民币[金额]元，直至付清全部款项。*甲方应在收到乙方款项后，开始为乙方提供相应的治疗服务。4.费用调整：如治疗过程中因乙方要求进行治疗方案的重大变更（如更换更高级别矫治器）、使用额外材料、或发生无法预见的复杂情况需要额外处理，可能产生额外费用。任何费用调整均需经甲方书面说明，并与乙方协商一致后确认。第四条知情同意乙方已仔细阅读并充分理解本协议的全部内容，特别是关于治疗方案、费用、治疗周期、预期效果以及可能存在的风险、并发症等信息。乙方确认甲方已履行充分的告知义务，乙方自愿同意接受甲方提供的牙齿正畸治疗服务，并授权甲方根据本协议约定及医疗规范进行操作。乙方（或其监护人）在此签署本协议，表示乙方已做出完全自愿且知情的决定。第五条双方权利与义务1.甲方权利与义务：*甲方有权按照本协议约定的治疗方案和收费标准为乙方提供正畸治疗服务。*甲方保证使用合法合规的医疗器械和材料。*甲方指派合格的正畸医生和技师为乙方进行治疗，并按照医疗规范操作。*甲方有义务向乙方充分告知治疗相关的风险和注意事项。*甲方有义务指导乙方正确佩戴矫治器、保持口腔卫生。*甲方有义务安排乙方按时复诊，并根据治疗情况调整治疗方案。*甲方有义务在治疗结束后，指导乙方佩戴保持器以维持治疗效果。*在治疗过程中，如出现以下情况，甲方有权暂停或终止治疗，并应提前通知乙方说明理由：*乙方未按医嘱配合治疗，依从性极差。*治疗过程中出现乙方身体状况不适宜继续进行正畸治疗的情况。*治疗方案发生重大变化，经协商乙方不同意继续按新方案治疗。*矫治器严重损坏，短时间内无法修复，影响治疗进程。2.乙方权利与义务：*乙方有权要求甲方按照协议约定提供安全、规范的诊疗服务。*乙方有权了解自己的病情、治疗方案、费用明细、风险信息等。*乙方有权对治疗方案提出建议，最终治疗方案由甲方根据专业判断决定。*乙方有义务如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、既往病史以及正在使用的药物。*乙方有义务按时参加复诊，并严格遵守甲方的治疗指示和医嘱。*乙方有义务按本协议约定按时足额支付治疗费用。*乙方有义务爱护矫治器，减少非必要的损坏。*乙方有义务在治疗期间及结束后，遵从甲方的指导，保持良好的口腔卫生习惯。*乙方有义务按约定佩戴保持器，直至甲方或相关专业人士告知可以停止。第六条治疗期限与调整本协议约定的治疗期限为预估时间，实际治疗时间可能因乙方个体差异、治疗反应、配合程度等因素延长或缩短。如需对原定治疗方案进行重大调整，须经甲方提出，并与乙方协商一致，可能需要签署补充协议。第七条风险、并发症与处理甲乙双方已就本协议第二条第6款所述的风险和并发症进行充分沟通。如治疗过程中发生意外情况或并发症，甲方将根据具体情况采取必要的医疗措施，并告知乙方。相关责任认定及费用承担将依据国家相关法律法规及医疗事故处理规定，由双方协商或通过法律途径解决。第八条治疗中断与终止1.乙方中断治疗：乙方单方面中断治疗时，已发生的治疗费用应予结算。乙方需支付的费用包括但不限于已收取的检查费、方案设计费、已制作的矫治器费用、已发生的复诊调整费等。对于已制作的矫治器，其处置方式由双方协商确定（例如：乙方折价购买、甲方收回等）。中断治疗可能导致牙齿出现复发，影响最终治疗效果，相关风险由乙方自行承担。2.甲方中断/终止治疗：在以下情况下，甲方可以暂停或终止为乙方提供治疗服务：*乙方违反医嘱严重，经劝告无效，严重影响治疗效果。*乙方治疗期间出现新的严重健康问题，不适合继续进行正畸治疗。*治疗方案需要发生重大变更，乙方拒绝同意新的治疗方案。*矫治器严重损坏，短期内无法修复，导致治疗无法继续。甲方决定中断或终止治疗时，应提前[天数]天书面通知乙方，并说明理由。甲方应结算乙方已完成治疗部分的费用，并说明剩余费用及已制作物品的处理方式。因甲方原因导致的治疗中断，相关责任及费用承担按约定或法律规定执行。第九条费用结算与支付乙方应按照本协议第三条约定的方式和时间向甲方支付治疗费用。逾期支付费用，乙方应按日向甲方支付逾期费用总额[利率]%的利息。第十条疗效与保持甲方已告知乙方，正畸治疗旨在达到预期效果，但最终效果受多种因素影响，存在个体差异。治疗完成后，进入保持期。乙方有义务按照甲方的指导，在治疗结束后继续佩戴保持器。保持器的类型为[具体保持器类型，例如：固定保持器/活动保持器]，佩戴时间建议为[时间长度]。如需更换或修理保持器，相关费用由乙方承担（除非保持器损坏是由于甲方责任造成）。不按时佩戴或损坏保持器导致牙齿复发，甲方已尽到指导义务后，不承担复发治疗的责任。第十一条纠纷解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条保密条款甲乙双方对于在本协议签订及履行过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户信息等）以及乙方的个人隐私信息，均有保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而解除。第十三条协议生效与份数本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。本协议一式[份数]份，甲