输尿管上段结石的护理个案

输尿管上段结石的护理个案输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，其发病急、疼痛剧烈，若治疗不及时易引发肾积水、肾功能损伤等严重并发症。本文通过对1例输尿管上段结石患者的护理过程进行详细记录与分析，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐4小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史3年，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者4小时前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分8分，疼痛放射至左侧下腹部及会阴部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。在家自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解，遂来我院急诊就诊。急诊查泌尿系彩超提示：左肾积水（中度），左侧输尿管上段扩张，内探及一大小约1.2-×0.8-强回声光团，后方伴声影。急诊以“左侧输尿管上段结石、左肾积水”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫体位（左侧卧位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛（+）、反跳痛（-），肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（±），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.0。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：泌尿系彩超（2025-05-10急诊）：左肾大小约11.5-×5.8-，实质回声均匀，集合系统分离约3.2-，内未见明显结石回声；左侧输尿管上段内径约1.0-，距肾门约4.0-处探及一大小约1.2-×0.8-强回声光团，后方伴声影，中段及下段显示不清；右肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，未见明显结石回声；右侧输尿管无扩张。腹部平片（KUB）：左侧第12肋下缘与腰椎横突之间可见一大小约1.1-×0.7-高密度影，考虑输尿管上段结石。静脉肾盂造影（IVP）：左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管上段可见一充盈缺损区，边缘光滑，结石以下输尿管显影清晰；右肾及右侧输尿管显影正常。（五）心理社会评估患者因突发剧烈疼痛，情绪紧张、焦虑，担心病情严重程度及治疗效果。患者文化程度为高中，对输尿管结石疾病知识了解较少，存在认知误区，认为结石必须手术治疗，害怕手术风险。家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗与护理，但希望得到详细的疾病相关知识指导。（六）护理问题初步评估根据上述评估，初步提出以下护理问题：1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关；2.恶心呕吐：与疼痛刺激及输尿管痉挛导致胃肠道反应有关；3.有感染的危险：与结石梗阻导致尿液潴留、尿常规白细胞升高有关；4.知识缺乏：与对输尿管结石的病因、治疗方法、预防措施不了解有关；5.焦虑：与突发剧烈疼痛、担心疾病预后有关；6.潜在并发症：肾功能损伤、结石移位、出血等。二、护理计划与目标（一）护理诊断与护理目标对应表1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关护理目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少。2.恶心呕吐：与疼痛刺激及输尿管痉挛导致胃肠道反应有关护理目标：患者恶心呕吐症状缓解或消失，24小时内呕吐次数不超过1次。3.有感染的危险：与结石梗阻导致尿液潴留、尿常规白细胞升高有关护理目标：患者住院期间体温正常，血常规、尿常规指标恢复正常，无感染征象。4.知识缺乏：与对输尿管结石的病因、治疗方法、预防措施不了解有关护理目标：患者及家属能够说出输尿管结石的常见病因、治疗方法及预防措施，掌握饮水量要求及饮食注意事项。5.焦虑：与突发剧烈疼痛、担心疾病预后有关护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，情绪稳定。6.潜在并发症：肾功能损伤、结石移位、出血等护理目标：患者住院期间无肾功能损伤加重，无结石移位引发的严重不适，无明显出血症状。（二）具体护理计划内容1.疼痛护理计划：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；给予非药物止痛措施，如舒适体位、*局部热敷、分散注意力等；密切监测疼痛变化，每1-2小时评估VAS评分并记录。2.恶心呕吐护理计划：遵医嘱给予止吐药物，观察呕吐物的颜色、性质、量；指导患者采取头偏向一侧卧位，防止呕吐物误吸；呕吐后及时清理口腔，保持口腔清洁；根据患者呕吐情况调整饮食，给予清淡、易消化流质或半流质饮食，少量多餐。3.感染预防护理计划：遵医嘱给予抗感染药物，观察药物疗效及不良反应；监测体温变化，每4小时测体温1次；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路；保持会阴部清洁，每日用温水清洗2次，女性患者月经期加强护理；定期复查血常规、尿常规，观察指标变化。4.健康教育计划：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍输尿管结石的病因、临床表现、治疗方法（如药物排石、体外冲击波碎石、手术碎石取石等）；指导患者掌握饮水量要求，每日饮水量保持2000-3000ml，分多次饮用，睡前及夜间也需适量饮水；讲解饮食注意事项，根据结石成分调整饮食，如草酸钙结石患者避免食用菠菜、苋菜、浓茶等，尿酸结石患者避免食用动物内脏、海鲜、啤酒等；指导患者适当运动，如散步、慢跑、跳跃等，促进结石排出。5.心理护理计划：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持与安慰；向患者介绍疾病的治疗过程及成功案例，缓解患者的焦虑情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，减轻心理压力。6.并发症预防护理计划：密切监测患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮等）及尿量变化，记录24小时尿量；观察患者腰腹部疼痛性质、部位变化，警惕结石移位引发的梗阻加重；监测患者生命体征、面色、皮肤黏膜情况，观察有无出血征象，如血尿加重、呕血、黑便等；遵医嘱定期复查泌尿系彩超或CT，观察结石位置、大小及肾积水情况变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-05-1015:00-2025-05-1108:00）患者入院后，立即安置于观察室，协助患者取左侧卧位，减轻疼痛。测量生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min。建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，速度40滴/分。针对疼痛问题，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，山莨菪碱注射液10mg静脉推注。用药后30分钟评估患者疼痛VAS评分降至5分，1小时后降至3分。期间给予患者左侧腰腹部热敷，温度40-45℃，每次15-20分钟，缓解肌肉痉挛。指导患者进行深呼吸放松训练，分散注意力，如听舒缓音乐。患者仍有恶心感，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。注射后1小时，患者未再发生呕吐。协助患者漱口，保持口腔清洁。告知患者暂时禁食禁水，待恶心呕吐症状缓解后再逐渐进食。监测体温变化，每4小时测体温1次，均在36.5-36.8℃之间。遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，预防感染。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水的重要性，患者表示理解，开始少量多次饮水，入院后8小时内饮水量约800ml，尿量约500ml，尿液颜色呈淡红色。与患者及家属进行沟通，了解患者的焦虑情绪来源，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，展示同类疾病治愈的案例，缓解患者的焦虑。患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。密切观察患者病情变化，记录24小时尿量，观察尿液颜色、性质。监测肾功能指标，入院后急查肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，指标正常。夜间巡视时，患者诉左侧腰腹部疼痛VAS评分2分，无恶心呕吐，睡眠尚可。（二）住院中期护理（2025-05-1108:00-2025-05-1308:00）患者疼痛症状明显缓解，VAS评分维持在2-3分之间，未再发生恶心呕吐。遵医嘱停止禁食禁水，给予清淡、易消化的半流质饮食，如小米粥、面条等，指导患者少量多餐，每餐食量约200ml。患者进食后无不适反应。继续给予抗感染、解痉治疗，遵医嘱调整静脉输液方案，给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd，0.9%氯化钠注射液250ml+山莨菪碱注射液10mg静脉滴注qd。用药期间密切观察药物不良反应，患者未出现皮疹、头晕、心慌等不适。患者饮水量逐渐增加，每日饮水量达到2500ml左右，尿量约1800-2000ml/日，尿液颜色由淡红色逐渐转为淡黄色。每日用温水为患者清洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥。复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例70.5%，较入院时明显下降；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+），尿蛋白（-）。加强健康教育，向患者及家属详细讲解输尿管结石的病因，如代谢异常、尿路梗阻、感染、饮食习惯等；介绍治疗方法，患者目前结石大小约1.2-×0.8-，且伴有肾积水，医生建议行体外冲击波碎石治疗，向患者解释体外冲击波碎石的原理、过程、注意事项及可能的并发症，如血尿、疼痛加剧、结石排出等。患者及家属表示理解，同意行体外冲击波碎石治疗。指导患者进行适当运动，如散步、慢跑，每日运动2-3次，每次30分钟左右，促进结石排出。运动时密切观察患者有无不适反应，患者运动后无明显疼痛加剧。2025-05-12上午，患者在*局部麻醉下行体外冲击波碎石治疗。治疗前协助患者完善相关检查，如血常规、凝血功能等，均正常。向患者介绍治疗过程中的配合要点，如保持体位不动、避免深呼吸等。治疗过程顺利，历时约30分钟。治疗后患者诉左侧腰腹部疼痛VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解至2分。观察患者尿液颜色呈淡红色，告知患者为碎石后正常现象，不必担心，多饮水即可。碎石后密切观察患者病情变化，监测生命体征，每2小时评估疼痛评分，观察尿液中有无结石排出。指导患者收集尿液，用滤网过滤，以便观察结石排出情况。2025-05-12下午，患者尿液中排出一大小约0.5-×0.3-的结石碎片，患者及家属非常高兴，信心大增。（三）住院后期护理（2025-05-1308:00-2025-05-15出院）患者碎石后疼痛症状进一步缓解，VAS评分维持在1-2分之间，无恶心呕吐等不适。饮食恢复正常，食欲良好。继续遵医嘱给予抗感染治疗，至2025-05-14完成疗程后停止。患者每日饮水量保持在2500-3000ml，尿量约2000-2200ml/日，尿液颜色呈淡黄色，尿中仍间断排出细小结石碎片。复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（±）；肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，指标正常。复查泌尿系彩超：左肾积水较前明显减少，集合系统分离约1.0-，左侧输尿管上段扩张消失，结石较前缩小，大小约0.6-×0.4-，位置下移至输尿管中段。加强出院前健康教育，向患者及家属强调出院后的注意事项：1.饮水：每日饮水量保持2000-3000ml，分多次饮用，睡前及夜间饮水500ml左右，以保证夜间尿量，防止结石形成。2.饮食：根据结石成分分析结果（待结石碎片送检后）调整饮食，目前暂避免食用高草酸、高嘌呤食物，如菠菜、苋菜、动物内脏、海鲜、啤酒等，多食用富含维生素B6、维生素C的食物。3.运动：适当增加运动，如跳绳、慢跑、爬楼梯等，促进剩余结石排出，每周运动3-5次，每次30-60分钟。4.用药：遵医嘱口服排石颗粒1袋tid，促进结石排出。5.复查：出院后1周复查泌尿系彩超，观察结石排出情况及肾积水情况；若出现腰腹部疼痛加剧、发热、肉眼血尿明显等症状，及时来院就诊。6.血压监测：继续规律服用降压药物，每日监测血压2次，记录血压变化，保持血压稳定。对患者进行出院前护理评估，患者疼痛症状消失，无感染征象，肾功能正常，掌握了疾病相关知识及自我护理方法，焦虑情绪完全缓解。患者及家属对护理工作表示满意，于2025-05-15办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，护理人员立即遵医嘱给予解痉止痛药物，并配合热敷、放松训练等非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状，减轻了患者的痛苦。用药后密切观察疼痛变化，及时调整护理措施，保证了疼痛护理的连续性和有效性。2.健康教育个性化：根据患者的文化程度、认知水平及病情阶段，采用多种方式进行健康教育，如口头讲解、发放手册、观看视频等。在入院初期重点讲解疼痛管理和饮食注意事项，住院中期详细介绍治疗方案及体外冲击波碎石的相关知识，出院前强调出院后的自我护理和复查要点，使患者及家属能够逐步掌握疾病相关知识，提高了患者的依从性。3.心理护理到位：患者因突发剧烈疼痛出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持与安慰，并向患者介绍成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。家属的参与也增强了患者的信心，促进了患者的康复。4.并发症预防及时：密切观察患者的病情变化，监测肾功能、尿量、尿液颜色及生命体征等指标，及时发现碎石后的血尿等正常反应，并给予相应的解释和护理，防止了并发症的发生。定期复查相关检查，为医生调整治疗方案提供了依据。（二）护理不足1.饮食指导不够细致：虽然向患者介绍了饮食注意事项，但未根据患者的具体饮食习惯制定个性化的饮食计划，患者在饮食调整过程中存在一定的盲目性。例如，患者不清楚具体哪些食物属于高草酸食物，在选择食物时容易出现偏差。2.运动指导缺乏针对性