紫癜性肾炎合并血尿个案护理

紫癜性肾炎合并血尿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，12岁，小学六年级学生，因“双下肢皮疹伴间断肉眼血尿1周，加重3天”于202X年X月X日入院。患者为独生子女，家庭经济状况良好，父母对其病情关注度高，既往无慢性病史、手术史及输血史，无药物过敏史，1个月前曾因“双下肢过敏性紫癜（皮肤型）”在外院就诊，予氯雷他定片（10mg/次，1次/日）、维生素C片（0.2g/次，3次/日）口服治疗10天后，皮疹完全消退，未遗留色素沉着或瘢痕，停药后未定期随访。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色斑丘疹，初始皮疹直径约2-3mm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，伴间断肉眼血尿，尿色呈洗肉水样，每日排尿4-5次，每次尿量约150-200ml，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑及下肢水肿，无腹痛、呕吐、关节疼痛等不适，未予特殊处理。3天前上述症状加重，双下肢皮疹数量增多，部分融合成直径5-8mm的斑片，肉眼血尿发作频率增加，每日2-3次，同时出现眼睑轻度水肿，活动后乏力，偶有脐周隐痛，无放射痛，进食后腹痛无明显加重或缓解，遂由父母陪同至我院儿科就诊。门诊查尿常规示“尿蛋白2+，红细胞3+，红细胞计数85/HPF，白细胞1-2/HPF”，肾功能示“血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L”，以“紫癜性肾炎”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍下降，每日进食主食约150g，睡眠可，大便正常，近1周体重增加1.5kg（由38.5kg增至40kg）。（三）既往史与个人史既往健康状况良好，无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史；无外伤、手术史；无输血史；预防接种按国家计划进行，无遗漏。个人史方面，患者出生时为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无挑食、偏食习惯，日常活动量正常，近1个月未接触新的食物或玩具，家中无过敏性疾病患者。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg（12岁儿童正常血压范围为收缩压90-120mmHg，舒张压60-80mmHg，患者收缩压稍高于正常）。一般状况：神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作，应答准确；眼睑轻度水肿，无结膜充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血点。皮肤黏膜：双下肢（膝关节以下至踝关节以上）可见对称性紫红色斑丘疹，部分融合成片，压之不褪色，无破溃、渗液，无脱屑；躯干、上肢及面部未见皮疹；皮肤弹性良好，无干燥、瘙痒；指（趾）甲红润，无反甲或匙状甲。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分，无肠鸣音亢进或减弱。四肢与关节：双踝部轻度凹陷性水肿，按压后恢复时间约2秒；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，无压痛或活动受限。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无感觉异常或运动障碍。（五）辅助检查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例36%（正常参考值20%-50%），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），提示无感染及贫血，排除血小板减少性紫癜。尿常规：尿蛋白2+（正常参考值阴性），红细胞3+（正常参考值阴性），红细胞计数85/HPF（正常参考值0-5/HPF），白细胞1-2/HPF（正常参考值0-5/HPF），尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿潜血3+（正常参考值阴性），提示肾小球源性血尿及蛋白尿。肾功能：血肌酐78μmol/L（12岁儿童正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.5-7.5mmol/L），估算肾小球滤过率120ml/（min・1.73m²）（正常参考值≥90ml/（min・1.73m²）），提示肾功能目前正常，未出现肾功能损伤。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2.0-4.0g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血。过敏原检测：尘螨（++），鸡蛋（+），牛奶、海鲜、花粉等过敏原均为阴性，提示患者对尘螨及鸡蛋存在过敏反应，可能为紫癜性肾炎的诱因。泌尿系超声：双肾大小正常（左肾长径10.2cm，横径5.1cm；右肾长径10.0cm，横径5.0cm），皮髓质分界清晰，肾实质回声均匀，集合系统无分离，未见结石、囊肿或占位性病变；膀胱壁光滑，无增厚，腔内未见异常回声；输尿管无扩张，提示肾脏结构目前无明显异常。补体及免疫指标：补体C30.98g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），抗核抗体谱（ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体）均为阴性，类风湿因子阴性，排除狼疮性肾炎、类风湿性关节炎肾损害等自身免疫性疾病。其他：电解质（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L、血氯102mmol/L、血钙2.3mmol/L）均在正常范围；肝功能（谷丙转氨酶25U/L、谷草转氨酶22U/L、总蛋白65g/L、白蛋白40g/L）正常，无肝功能损伤。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关患者入院时存在眼睑及双踝部凹陷性水肿，近1周体重增加1.5kg，血压125/80mmHg（高于同龄儿童正常范围），尿常规提示尿蛋白2+，符合体液过多的护理诊断依据，水钠潴留主要因紫癜性肾炎导致肾小球滤过功能受损，水分排泄障碍所致。（二）有皮肤完整性受损的风险与皮肤紫癜、水肿及潜在瘙痒有关患者双下肢存在对称性紫红色斑丘疹，部分融合成片，皮肤水肿导致皮肤张力增加，且过敏性紫癜可能伴随轻微皮肤瘙痒，若患者出现抓挠行为，易导致皮肤破损，增加感染风险，故存在皮肤完整性受损的风险。（三）有感染的风险与糖皮质激素治疗导致机体抵抗力下降有关患者入院后拟予糖皮质激素（泼尼松）治疗，糖皮质激素可抑制机体免疫反应，降低抵抗力，且患者为儿童，免疫系统尚未完全成熟，住院期间易接触病原体，存在呼吸道、皮肤、泌尿系统等部位感染的风险。（四）焦虑（家属）与家属对疾病预后担忧、缺乏疾病相关知识有关患者父母对紫癜性肾炎合并血尿的病因、治疗方案及预后了解不足，反复向医护人员询问“孩子会不会发展成尿毒症”“血尿什么时候能好”，且因患儿住院影响学习、需长期治疗，家属表现出明显焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏（家属）与家属缺乏紫癜性肾炎的护理、饮食及用药知识有关家属不清楚疾病诱因（如过敏原规避），入院初期仍给患儿食用鸡蛋（患者过敏原检测示鸡蛋+）；对糖皮质激素的用药注意事项（如不可自行停药、副作用观察）不了解；不会记录患儿尿量、尿色及皮疹变化，存在知识缺乏的问题。（六）潜在并发症：高血压脑病、急性肾功能衰竭患者目前血压稍高（125/80mmHg），若血压持续升高或骤升，可能诱发高血压脑病，出现头痛、呕吐、抽搐等症状；紫癜性肾炎若病情进展，肾小球损伤加重，可能导致急性肾功能衰竭，表现为尿量骤减、血肌酐及尿素氮升高，故需警惕此类潜在并发症。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标短期目标（入院3天内）：患者眼睑及双踝部水肿明显减轻，每日尿量维持在800-1000ml（12岁儿童正常尿量约1000-1500ml，因水肿初期可能稍少），血压控制在110-120/65-80mmHg（同龄儿童正常范围）。长期目标（出院前）：患者水肿完全消退，体重恢复至发病前水平（38.5kg左右），尿常规示尿蛋白降至1+以下，红细胞计数降至50/HPF以下，血压稳定在正常范围。（二）皮肤完整性保护目标住院期间患者双下肢紫癜无破溃、渗液及感染，皮疹逐渐消退；患者及家属掌握皮肤护理方法，无抓挠行为，出院时紫癜基本消退，仅遗留轻微色素沉着。（三）感染预防目标住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无咳嗽、咽痛、腹泻、皮肤红肿热痛等感染症状；糖皮质激素治疗期间未发生感染相关并发症。（四）焦虑缓解目标入院5天内家属焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；家属能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理，不再过度担忧疾病预后。（五）知识掌握目标出院前家属能准确复述紫癜性肾炎的病因、过敏原规避方法、饮食禁忌及用药注意事项；能正确记录患儿尿量、尿色及皮疹变化，掌握出院后复查时间及应急处理措施。（六）并发症预防目标住院期间患者血压稳定在正常范围，无高血压脑病相关症状（头痛、呕吐、意识改变）；肾功能指标（血肌酐、尿素氮）维持正常，无急性肾功能衰竭表现（尿量骤减、肌酐升高）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预液体入量控制：根据患者前1日尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体入量，入院第1日患者尿量600ml，故当日液体入量设定为1100ml（600ml+500ml），分多次给予，避免一次性大量饮水；使用带刻度的水杯，指导家属记录每次饮水量，确保入量准确；每小时监测尿量，若尿量<0.5ml/（kg・h）（即<20ml/h，患者体重40kg），及时报告医生。入院第2日患者尿量增至750ml，液体入量调整为1250ml，第3日尿量900ml，入量调整为1400ml，逐渐接近正常范围。生命体征监测：每4小时测量患者血压、脉搏、呼吸、体温，使用儿童专用袖带（宽度为患者上臂周径的1/2-2/3）测量血压，确保数据准确。入院第1日血压125/80mmHg，遵医嘱予氢氯噻嗪片25mg口服，1次/日，服药后第2日血压降至118/78mmHg，第3日降至115/75mmHg，第5日稳定在112/72mmHg，改为每6小时监测血压；每周测量2次体重，固定在晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤的条件下测量，入院时体重40kg，第3日39.5kg，第7日39.0kg，第10日（出院前）38.6kg，接近发病前体重。用药护理：遵医嘱予泼尼松片40mg口服，1次/日（晨起顿服，因晨起肾上腺皮质功能活跃，此时服药可减少对肾上腺轴的抑制），告知家属空腹服药可提高药物吸收率，服药后观察患者有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），患者服药期间无明显不适；氢氯噻嗪服用期间，每周复查1次电解质，入院第2日查血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），无低钾血症；同时予维生素C注射液2g静脉滴注，1次/日，改善血管通透性，输液时调节滴速为30滴/分（儿童常规滴速20-40滴/分），避免滴速过快引起心悸、头晕等不适。饮食护理：予低盐（<3g/d）、低脂、优质蛋白（0.8-1.0g/kg・d，即32-40g/d）饮食，避免食用过敏原（尘螨、鸡蛋）。为家属制定详细饮食计划：早餐（鸭蛋50g，含蛋白约6g；粥1小碗，约200ml；馒头50g），午餐（瘦肉50g，含蛋白约10g；米饭100g；青菜100g），晚餐（鱼肉50g，含蛋白约10g；米饭100g；冬瓜100g），加餐（苹果1个或梨1个），确保每日蛋白摄入量控制在35g左右；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、零食），减少肾脏负担；指导家属使用限盐勺，明确1啤酒瓶盖盐约等于6g，每日盐摄入量不超过半瓶盖。休息与活动指导：入院初期嘱患者卧床休息，避免剧烈活动（如跑跳、弯腰），减少肾脏血流灌注负担；水肿减轻后（入院第3日），允许患者在床上进行轻微活动（如翻身、伸屈四肢），每次10-15分钟，每日2次；入院第5日水肿明显消退后，可在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日2次，避免长时间站立或行走，防止水肿加重。（二）皮肤完整性保护的护理干预皮肤清洁与保湿：每日用38-40℃温水为患者擦浴（避免淋浴，防止皮疹摩擦破损），禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦浴时动作轻柔，重点清洁双下肢紫癜部位，避免用力揉搓；擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，在紫癜及水肿部位涂抹婴儿专用润肤露（无香精、无刺激），保持皮肤湿润，减少瘙痒；衣物选择宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤、紧身衣物摩擦皮肤，衣物每日更换，清洗后在阳光下暴晒6小时以上（杀灭尘螨）。瘙痒控制与防抓挠：修剪患者指甲至平齐（长度不超过指尖），避免指甲过长抓伤皮肤；若患者出现皮肤瘙痒，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，每日3次，涂抹时动作轻柔，避免用力按压；通过讲故事、玩玩具、看漫画书等方式转移患者注意力，减少抓挠行为；告知家属抓挠的危害（如皮肤破损、感染、加重紫癜），家属需密切观察患者行为，及时制止抓挠动作。皮肤病情观察：每8小时观察双下肢紫癜的颜色、大小、数量及有无破溃、渗液，使用手机拍摄皮疹变化（同一角度、同一光线），便于对比。入院第1日紫癜为紫红色，部分融合，无破溃；第3日紫癜颜色变浅（淡红色），数量减少约1/3；第5日部分紫癜开始消退，遗留淡褐色色素沉着；第10日（出院前）双下肢紫癜基本消退，仅踝关节附近有少量淡褐色色素沉着，无皮肤破损及感染。（三）感染预防的护理干预环境管理：保持病房清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度50%-60%；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手、输液架等高频接触部位1次；限制探视人员，每次探视不超过2人，禁止感冒、咳嗽、腹泻等感染性疾病患者进入病房；患者使用的玩具、餐具每日用开水烫洗1次，避免交叉感染。口腔与呼吸道护理：指导患者饭后用温水漱口，每日早晚用软毛牙刷刷牙（动作轻柔，避免损伤牙龈），若出现口腔黏膜不适（如疼痛、溃疡），及时报告护士；告知患者避免去病房外人群密集区域，外出时佩戴口罩（医用外科口罩）；注意保暖，根据天气变化及时增减衣物，避免受凉；每日观察患者有无咳嗽、咽痛、流涕等呼吸道感染症状，听诊双肺呼吸音，若出现异常及时报告医生。病情监测与感染处理：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温>37.5℃，每2小时监测1次，并记录体温变化；每周复查1次血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化，入院第7日复查血常规示白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞55%，均正常；观察皮肤有无红肿、热痛（提示皮肤感染），尿液有无浑浊、异味（提示泌尿系统感染），住院期间患者无感染症状，未发生感染相关并发症。（四）家属焦虑缓解的护理干预沟通与病情解释：每日与家属沟通1-2次，每次15-20分钟，使用通俗易懂的语言解释疾病（如“紫癜性肾炎是过敏性紫癜影响到肾脏，导致血尿和蛋白尿，大部分孩子经过规范治疗后预后良好，很少发展成尿毒症”）；告知治疗方案（如泼尼松需服用4-8周，根据病情逐渐减量，不可自行停药），说明药物可能的副作用（如短期体重增加、情绪波动，停药后可恢复），减轻家属对药物的担忧；分享同类型疾病的成功案例（如“之前有个10岁的孩子，和你家孩子情况类似，治疗2周后血尿消失，出院后定期复查，3个月后完全康复”），增强家属信心。心理支持与情绪疏导：倾听家属的担忧与诉求，对家属的焦虑情绪表示理解（如“我知道你很担心孩子的病情，这是正常的，我们会一起努力帮助孩子恢复”）；指导家属通过深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑；鼓励家属与其他患儿家属交流，分享护理经验，互相支持；入院第5日使用SAS量表再次评估家属焦虑程度，评分降至42分，家属情绪明显平稳，能主动与护士讨论患儿饮食及活动安排。（五）家属知识宣教的护理干预分阶段健康教育：入院第1-2日，讲解紫癜性肾炎的病因（过敏反应导致血管炎，累及肾脏）、临床表现（皮疹、血尿、水肿）及诱发因素（接触过敏原、感染、剧烈活动）；入院第3-5日，重点讲解用药知识（泼尼松晨起顿服，漏服后不可加倍服用，需观察有无手抖、体重快速增加等副作用；氢氯噻嗪需定期查电解质）、过敏原规避方法（避免接触尘螨：使用防螨床垫、每周用60℃以上热水洗床单；避免食用鸡蛋及含鸡蛋成分的食物）；入院第6-10日，讲解出院后护理（休息：1个月内避免上学，在家休息，逐渐增加活动量；皮肤护理：继续观察皮疹变化，出现新皮疹及时就医；复查：出院后1周、2周、1个月复查尿常规，3个月复查肾功能及泌尿系超声）。示范与实操指导：示范如何记录尿量（用带刻度的量杯测量每次尿量，记录在笔记本上，包括时间、尿量、尿色）、观察尿色（正常为淡黄色，洗肉水样提示血尿加重，浓茶色需及时就医）；指导家属为患者涂抹炉甘石洗剂（取适量涂于皮疹处，薄薄一层即可）、测量血压（若家中有血压计，指导正确使用儿童袖带，每日固定时间测量）；让家属现场操作记录尿量、涂抹药物，护士观察并纠正错误（如家属初期记录尿量时未注明时间，护士提醒需准确记录时间，便于观察病情变化）。出院指导与资料发放：制定出院指导手册，内容包括用药清单（泼尼松40mgqd，晨起顿服，2周后复诊调整剂量；维生素C片0.2gtidpo）、饮食禁忌表（禁食：鸡蛋、含尘螨的食物；限食：盐、高脂食物；推荐：瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜）、应急处理措施（出现肉眼血尿加重、水肿明显、发热、腹痛剧烈时，立即来院就诊）；手册中附复查时间表，标注每次复查的项目及时间，发放给家属；出院前通过提问方式考核家属掌握情况（如“孩子能不能吃蛋糕？”“泼尼松能不能突然停药？”），家属均能正确回答，掌握良好。（六）并发症预防的护理干预高血压脑病预防：密切观察患者有无头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、烦躁不安、意识改变、抽搐等高血压脑病症状，每4小时询问患者有无头痛，观察精神状态；若血压突然升高（>130/85mmHg），立即让患者卧床休息，遵医嘱予降压药（如硝苯地平片舌下含服），并监测血压变化；住院期间患者血压稳定在正常范围，无高血压脑病相关症状。急性肾功能衰竭预防：每小时监测尿量，若出现尿量骤减（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h），及时报告医生；每周复查肾功能（血肌酐、尿素氮），观察指标变化，入院第7日复查肾功能示血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，均正常；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体抗炎药），告知家属不可自行给患者服用感冒药、止痛药，需在医生指导下用药；住院期间患者肾功能稳定，无急性肾功能衰竭表现。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项护理目标均达成：1.体液过多方面：眼睑及双踝部水肿完全消退，体重恢复至38.6kg，血压稳定在112/72mmHg，尿量1200ml/d，尿常规示尿蛋白1+，红细胞计数30/HPF；2.皮肤完整性方面：双下肢紫癜基本消退，仅遗留少量淡褐色色素沉着，无破溃、感染；3.感染预防方面：住院期间体温正常，血常规指标正常，无感染症状；4.焦虑缓解方面：家属SAS评分降至42分，情绪平稳，能积极配合护理；5.知识掌握方面：家属能准确复述疾病知识、用药及饮食禁忌，会记录尿量及皮疹变化；6.并发症预防方面：无高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症发生。（二）护理工作优点病情观察细致：入院初期及时发现患者血压稍高，遵医嘱予利尿剂后血压快速控制在正常范围；密切监测尿量、体重及皮疹变化，准确记录病情，为医生调整治疗方案提供依据。皮肤护理到位：通过温水擦浴、保湿、防抓挠等措施，患者住院期间无皮肤破损，皮疹顺利消退，体现了精细化的皮肤护理。健康教育个性化：根据家属的知识水平，分阶段开展健康教育，结合实操示范，避免了“一次性灌输”导致的知识遗忘，家属掌握效果良好。心理护理有效：针对家属的焦虑情绪，通过沟通解释、案例分享及情绪疏导，有效缓解了家属的心理压力，提高了护理依从性。（三）护理工作不足饮食指导初期不够细致：入院第1-2日，虽告知家属需低盐优质蛋白饮食，但未明确具体食物的摄入量（如瘦肉、鱼肉的具体克数），导致家属初期给患者食用了较多豆制品（每日约100g，超过优质蛋白总量），后通过制定详细饮食计划纠正，未对病情造成影响，但增加了家属的困惑。尘螨防护知识讲解不全面：出