紫癜性肾炎合并肾功能不全个案护理

紫癜性肾炎合并肾功能不全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，12岁，因“双下肢皮疹伴水肿1月余，加重伴尿量减少3天”于2025年3月10日入院。患者系学龄期儿童，无明确过敏史，否认家族遗传性肾脏病史。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重42kg，身高152cm，体重指数18.3kg/m²。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，无瘙痒及疼痛，伴膝关节轻微肿痛，无发热、腹痛、黑便等症状。当地医院诊断为“过敏性紫癜”，予“氯雷他定、维生素C”口服治疗，皮疹逐渐消退。10天前患者再次出现双下肢皮疹，伴眼睑及双下肢水肿，尿量较前减少（约500ml/天），尿色加深呈茶色。3天前水肿加重，波及阴囊及腹壁，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++）；血生化：血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，白蛋白28g/L；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%，血红蛋白115g/L，血小板256×10⁹/L。门诊以“紫癜性肾炎、肾功能不全”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：独生子，学习成绩中等，日常生活能自理，父母健康，家庭关系和睦。（四）体格检查神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见散在紫红色针尖至米粒大小皮疹，压之不褪色，对称分布，以胫前为主。眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿，阴囊轻度水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%，血红蛋白115g/L，血小板256×10⁹/L，C反应蛋白8mg/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++），尿比重1.020，尿渗透压350mOsm/kg·H₂O；尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，多形性红细胞占75%；24小时尿蛋白定量3.2g/24h；血生化：血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸450μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白30g/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.2g/L；免疫学检查：IgA4.5g/L（正常0.7-3.3g/L），IgG12.0g/L，IgM1.8g/L，C30.8g/L，C40.2g/L，抗核抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，右肾10.3cm×5.0cm×4.6cm，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，血流信号尚可。泌尿系CT：未见明显结石及占位性病变。3.病理检查：肾穿刺活检：光镜下可见12个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，3个肾小球节段性系膜增生，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞颗粒变性、空泡变性，部分肾小管管腔扩张，可见蛋白管型；肾间质水肿，散在少量淋巴细胞浸润；小动脉无明显病变。免疫荧光：IgA（+++）沉积于系膜区，C3（++）沉积于系膜区，IgG、IgM、C4阴性。病理诊断：紫癜性肾炎（IIIa型）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患者双下肢中度凹陷性水肿，眼睑水肿，阴囊水肿，尿量减少至500ml/天，血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，提示肾功能不全导致水钠排泄障碍。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关依据：患者白蛋白28g/L（低于正常范围35-50g/L），24小时尿蛋白定量3.2g/24h，食欲减退，精神萎靡，体重较入院前1周下降1.5kg。（三）皮肤完整性受损的风险与皮肤紫癜、水肿有关依据：患者双下肢可见散在紫红色皮疹，双下肢中度水肿，皮肤张力增加，易出现皮肤破损。（四）感染的风险与机体抵抗力下降、激素及免疫抑制剂使用有关依据：患者肾功能不全，机体免疫功能紊乱，拟行激素联合免疫抑制剂治疗，易发生感染。（五）焦虑与疾病迁延不愈、担心预后及治疗效果有关依据：患者为学龄期儿童，因疾病导致休学，担心学业受影响，且对肾穿刺等检查及治疗存在恐惧，表现为精神紧张、睡眠欠佳。（六）知识缺乏与患者及家属对紫癜性肾炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关依据：患者家属询问“孩子的病能不能治好”“以后需要注意什么”，对激素治疗的副作用及用药依从性认识不足。（七）潜在并发症：高血压脑病、急性肾损伤、血栓形成依据：患者入院时血压145/90mmHg，高于正常范围，肾功能不全，大量蛋白尿，血液黏稠度增加，存在高血压脑病、急性肾损伤及血栓形成的风险。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标患者入院1周内水肿明显消退，尿量增加至1000-1500ml/天，体重下降2-3kg，血压控制在130/80mmHg以下。（二）营养失调护理目标患者住院期间食欲改善，白蛋白水平逐渐升高至32g/L以上，24小时尿蛋白定量下降至2.0g/24h以下，体重稳定在42kg左右。（三）皮肤完整性护理目标患者住院期间皮肤紫癜逐渐消退，无皮肤破损、感染发生。（四）感染预防护理目标患者住院期间体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围，无呼吸道、泌尿道等部位感染征象。（五）焦虑缓解护理目标患者住院期间焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达8-9小时。（六）知识掌握护理目标患者及家属出院前能掌握紫癜性肾炎的病因、治疗方案、用药注意事项、饮食及休息要求，能正确识别疾病复发征象。（七）并发症预防护理目标患者住院期间无高血压脑病、急性肾损伤、血栓形成等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢30°，以促进静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿时，用软毛巾托起阴囊，避免受压。2.饮食护理：严格控制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜2g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物。根据尿量及水肿情况控制液体入量，液体入量=前1天尿量+500ml。指导患者记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐物量等。3.用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，促进水钠排泄。用药后密切观察患者尿量变化，记录用药后2小时、4小时、8小时尿量，观察有无电解质紊乱（如低钾血症）的征象，如乏力、腹胀、心律失常等。定期监测血钾、血钠水平，发现异常及时报告医生调整用药。4.病情观察：每日定时测量患者体重，固定测量时间（晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤），记录体重变化。每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），如血压超过130/80mmHg，及时报告医生。观察水肿部位、范围及程度的变化，如水肿加重或出现呼吸困难、胸闷等症状，提示可能出现心力衰竭，立即报告医生。5.透析准备：向患者及家属讲解腹膜透析的目的、方法及注意事项，做好透析前的准备工作，如腹部皮肤清洁、备皮等。（二）营养支持的护理1.饮食指导：根据患者体重及肾功能情况，计算每日所需热量及蛋白质摄入量。热量按30-35kcal/（kg·d）计算，患者体重42kg，每日热量约1260-1470kcal。蛋白质摄入量按0.8-1.0g/（kg·d）计算，每日蛋白质约33.6-42g，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、坚果等。2.食欲改善：为患者提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激食物。创造良好的进食环境，鼓励患者家属参与进食过程，增加患者进食兴趣。如患者食欲差，遵医嘱予胃蛋白酶合剂10ml口服，每日3次，促进消化。3.营养监测：每周监测血常规、血生化指标，观察白蛋白、血红蛋白、电解质等变化。定期测量体重，评估营养状况改善情况。如患者白蛋白持续降低，遵医嘱予白蛋白10g静脉滴注，滴注速度缓慢，避免加重心脏负担。（三）皮肤完整性的护理1.皮肤清洁：每日用温水为患者清洁皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂。清洁时动作轻柔，避免摩擦皮肤紫癜部位。保持皮肤干燥，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟、阴囊等部位，可涂抹滑石粉保持干燥。2.皮肤保护：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物。床铺保持平整、清洁、干燥，无碎屑，避免皮肤受压。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3.紫癜观察：密切观察皮肤紫癜的颜色、数量、分布范围的变化，记录紫癜消退情况。如紫癜增多、颜色加深或出现新的出血点，及时报告医生。（四）感染预防的护理1.环境管理：保持病室清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，每周进行1次病室空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。2.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。如患者口腔黏膜干燥，可涂抹石蜡油保持湿润。每周检查口腔黏膜情况，发现口腔溃疡、真菌感染等及时处理。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。如患者出现咳嗽、咳痰，遵医嘱予雾化吸入治疗，稀释痰液。4.泌尿道护理：鼓励患者多饮水（根据尿量情况调整），保持尿量在1500ml/天以上，以冲洗尿道，预防尿路感染。女性患者每日清洁会阴部2次，男性患者注意包皮清洁。5.体温监测：每日测量体温4次，如体温超过37.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉求，了解患者的心理状态。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的治疗过程、预后及成功案例，减轻他们的心理负担。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用分散注意力的方法，如让患者听音乐、看漫画、玩益智游戏等，缓解紧张情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和爱护，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何配合治疗及护理，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。4.睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和。指导患者睡前避免剧烈运动、情绪激动，可喝温牛奶、泡脚等促进睡眠。如患者睡眠欠佳，遵医嘱予地西泮2.5mg口服，睡前服用。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解紫癜性肾炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及预后，让他们了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、疗程及副作用。如糖皮质激素（泼尼松）的副作用有向心性肥胖、血糖升高、血压升高、骨质疏松等，指导患者定期监测血糖、血压，遵医嘱补充钙剂和维生素D。免疫抑制剂（环磷酰胺）的副作用有骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等，告知患者定期复查血常规，出现恶心、呕吐等症状及时报告医生。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。3.饮食指导：出院后继续坚持低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，避免食用辛辣刺激、海鲜、芒果等易过敏食物。指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡。4.休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。病情稳定后可适当进行轻度活动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血生化、肾脏超声等。复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次，如有不适及时就诊。6.预防复发指导：指导患者避免接触过敏原，如花粉、尘螨、动物毛发等。注意个人卫生，预防感染，避免受凉、感冒。如出现皮肤紫癜、水肿、尿量减少、血压升高等症状，及时就诊。（七）并发症预防的护理1.高血压脑病预防：密切监测血压变化，如血压超过140/90mmHg，及时报告医生，遵医嘱予降压药物治疗，如硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次。指导患者避免情绪激动、剧烈运动等诱发血压升高的因素。如患者出现剧烈头痛、呕吐、视物模糊、烦躁不安等症状，提示可能发生高血压脑病，立即报告医生，予甘露醇快速静脉滴注降颅压，硝普钠静脉泵入降压等紧急处理。2.急性肾损伤预防：密切观察尿量、尿色变化，记录24小时出入量。定期监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等。如患者出现尿量突然减少（＜400ml/天）、血肌酐快速升高，提示急性肾损伤，立即报告医生，予卧床休息、限制液体入量、纠正电解质紊乱等治疗，必要时行透析治疗。3.血栓形成预防：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等血栓形成的征象。鼓励患者在床上进行适当的活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，促进下肢血液循环。遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防血栓形成。注射时选择脐周皮下注射，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。定期监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过上述护理干预后，病情明显好转。水肿消退，双下肢水肿由中度转为轻度，阴囊水肿消失，尿量增加至1200-1500ml/天，体重下降2.5kg，血压控制在125/75mmHg左右。白蛋白水平升至33g/L，24小时尿蛋白定量降至1.8g/24h，血肌酐降至135μmol/L，尿素氮降至8.5mmol/L。皮肤紫癜逐渐消退，无皮肤破损、感染发生。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达8-9小时。患者及家属掌握了紫癜性肾炎的相关知识、用药注意事项、饮食及休息要求，能正确识别疾病复发征象。住院期间无高血压脑病、急性肾损伤、血栓形成等并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中的不足1.健康教育深度不足：在住院初期，对患者及家属的健康教育多停留在疾病基础知识层面，对激素治疗的长期副作用及应对措施讲解不够详细，导致患者家属在后期出现焦虑情绪，担心激素对孩子生长发育的影响。2.心理护理不够细致：患者在住院期间曾因担心学业受影响而出现情绪波动，未能及时发现并给予针对性的心理疏导，直到家属反映后才采取措施。3.皮肤护理的细节把控不够：在患者阴囊水肿时，虽然采取了托起阴囊的措施，但由于软毛巾的材质较硬，患者仍感到不适，未能及时更换为柔软的棉质敷料。（三）护理改进措施1.加强健康教育的个体化和深度：在患者入院时，根据患者及家属的文化程度、认知水平制定