大学2025年外科学专项训练卷

大学2025年外科学专项训练卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、名词解释（每题2分，共10分）1.甲状腺危象2.腹股沟疝3.急性化脓性胆囊炎4.肾上腺嗜铬细胞瘤5.股骨颈骨折二、简答题（每题5分，共25分）1.简述急性阑尾炎手术的适应证。2.简述乳腺癌根治术的适应证。3.简述门静脉高压症的主要临床表现。4.简述骨折临床愈合的标准。5.简述原发性肝癌的诊断要点。三、论述题（每题10分，共30分）1.试述甲状腺功能亢进的手术治疗适应证、禁忌证及术前准备。2.试述腹腔穿刺术的适应证、禁忌证及注意事项。3.试述消化道出血的常见原因、诊断思路及治疗原则。四、病例分析题（每题15分，共30分）1.患者男，45岁，突发右上腹剧痛伴寒战、发热3天。查体：体温39.2℃，巩膜轻度黄染，右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。肝功能：总胆红素升高，ALT升高。提问：（1）初步诊断？（2）还需进行哪些检查以明确诊断？（3）主要的治疗措施有哪些？2.患者女，65岁，发现左乳房无痛性肿块2月。肿块位于外上象限，约3cm×2cm，质硬，边界不清，活动度差。左侧腋窝可触及数个肿大淋巴结，质硬，活动度差。提问：（1）最可能的诊断？（2）还需进行哪些检查以确诊及评估分期？（3）简述该病的主要治疗方式及术后随访的重要性。试卷答案一、名词解释1.甲状腺危象：甲状腺功能亢进症患者在应激状态下（如感染、手术、创伤、精神刺激等）出现的严重急性加重综合征，表现为高热、心动过速、烦躁不安、大汗、恶心呕吐、腹泻、甚至休克、昏迷等。2.腹股沟疝：疝内容物经腹股沟区薄弱点或孔隙进入阴囊的疝。根据疝内容物是否进入阴囊，可分为斜疝和直疝。3.急性化脓性胆囊炎：胆囊管梗阻继发细菌感染引起的胆囊急性炎症，临床表现为右上腹剧烈疼痛伴发热、寒战，Murphy征阳性，血白细胞计数升高。4.肾上腺嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质或交感神经节细胞的肿瘤，分泌大量儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等），引起持续性或阵发性高血压，可伴心悸、出汗、头痛、视力模糊等。5.股骨颈骨折：发生在股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，易发生在老年人，常因摔倒导致。可引起患肢活动受限，患肢短缩、外旋畸形。二、简答题1.急性阑尾炎手术适应证：*确诊急性阑尾炎：包括急性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎。*慢性阑尾炎急性发作。*阑尾周围脓肿形成，经非手术治疗无效或脓肿有扩大趋势者（部分需手术切开引流）。*老年人急性阑尾炎，病情重，非手术治疗风险较大。*妊娠期急性阑尾炎，因诊断困难且易发生并发症，多主张早期手术。*阑尾穿孔并发腹膜炎或门静脉炎者。2.乳腺癌根治术适应证：*经手术切缘及腋窝淋巴结清除术后病理证实，原发癌灶较大会伴有腋窝淋巴结转移（特别是4个以上淋巴结阳性或淋巴结包膜外转移）。*乳腺癌复发癌，原发灶或胸壁、肺、骨骼等远处转移不严重，尚可切除者。*适用于炎性乳腺癌等特殊情况。*本术式范围大，创伤大，术后功能影响明显，故不作为首选术式，通常用于较晚期或有广泛转移的情况。3.门静脉高压症的主要临床表现：*脾肿大：早期出现，进行性加重，质硬，可伴有脾功能亢进（白细胞、血小板、红细胞减少）。*腹水：是晚期主要表现，原因包括门静脉压力增高、低蛋白血症、肝功能减退、淋巴回流障碍等。*食管胃底静脉曲张：门静脉压力升高导致食管胃底静脉扩张、迂曲，可引起胃食管出血甚至窒息。*腹壁静脉曲张：腹壁可见静脉迂曲，血流自下向上走行，称为海蛇头。*黄疸、肝性脑病：晚期表现，反映肝功能严重损害。4.骨折临床愈合的标准：*局部疼痛基本消失，无压痛、无异常活动。*局部肿胀、瘀斑基本消退，无功能障碍。*X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，骨髓腔再通。*患肢具有满意的负重能力，可逐步恢复功能活动。5.原发性肝癌的诊断要点：*病史：多见于中年以上，有乙肝、丙肝、肝硬化等病史。*症状：早期常无症状，晚期可有肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水、消化道症状等。*体征：肝肿大，质地坚硬，边缘不规则，可有压痛，部分可有腹水、肝掌、蜘蛛痣等。*实验室检查：甲胎蛋白（AFP）升高是重要的肿瘤标志物，但需结合其他检查；肝功能检查可有异常。*影像学检查：B超、CT、MRI是主要的诊断手段，可显示肝内占位性病变的大小、形态、位置及血供情况，有助于诊断和分期。三、论述题1.甲状腺功能亢进的手术治疗适应证、禁忌证及术前准备：*手术适应证：*中度以上原发性甲亢，药物治疗效果不佳或药物过敏、无效、复发者。*甲亢合并严重心、肝、肾疾病，不宜或不愿长期服药者。*甲亢合并白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。*游走性甲状腺肿，引起压迫症状或胸骨后甲状腺肿影响呼吸或吞咽功能者。*胸骨后甲状腺肿。*自主功能性甲状腺结节合并甲亢。*不能坚持服药或不能定期复查者。*手术禁忌证：*重度甲亢伴严重心、肝、肾功能损害者（待病情控制后再考虑手术）。*甲亢症状较轻，经系统药物治疗可控制者。*年轻患者、儿童、青少年，优先考虑药物治疗。*晚期甲亢，伴有胸骨后甲状腺肿，心肺功能差，不能耐受手术者。*合并严重糖尿病、出血性疾病或精神病者。*术前未能充分准备，甲亢症状未能得到控制者（需待症状控制后，待甲状腺缩小、变硬，T3、T4降至正常或接近正常，待甲状腺摄¹³¹I率下降至低于25%且峰值后移）。*术前准备：*休息与精神安慰：避免精神刺激，保证充足睡眠。*药物准备：通常用碘剂（如复方碘溶液）使甲状腺缩小变硬，降低其血流灌注，减少术中出血和术后甲状腺危象的发生。待甲亢症状基本控制（脉率<90次/分，基础代谢率<+20%）后，停用抗甲状腺药物（ATD），改用碘剂准备。对于不能耐受碘剂或需要尽快手术者，可继续服用ATD至术前，但需注意加用碘剂。*心理准备：稳定患者情绪，使其了解手术必要性及配合要点。*其他：包括普萘洛尔（心得安）控制心率、改善心肌收缩力；对于睡眠呼吸暂停综合征者，可短期使用地西泮（安定）。2.腹腔穿刺术的适应证、禁忌证及注意事项：*适应证：*协助诊断：明确腹腔内是否有液体、气体或固体占位，判断液体性质（漏出液、渗出液、脓液），协助诊断腹水原因（肝硬化、心衰、肿瘤、感染等）、消化道穿孔部位（胃、肠）、腹腔内出血量及原因（肝破裂、脾破裂等）、胰腺炎（胰性腹腔积液）。*放置引流管：治疗性穿刺引流，如脓液引流、胆汁引流（经胆囊造口）、腹腔积液引流（胸腹联合引流）、腹腔内注射药物或化疗药物。*腹腔冲洗：用于某些术后并发症的处理或诊断性目的。*禁忌证：*有严重出血倾向或凝血功能障碍者。*腹腔内巨大肿瘤压迫导致肠管扭曲、坏死，或肿瘤破裂者。*腹穿部位或附近有感染、脓肿，或存在肠粘连、肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等，易造成感染扩散或肠管损伤。*妊娠中、晚期，尤其宫高高于肋缘下者，避免在腹盆腔进行穿刺，以防损伤胎儿。*严重肠麻痹或肠梗阻者。*患者极度衰弱或躁动不安，不能配合者。*有膈疝、诊断不明的肺部疾病、大量胸腔积液者，穿刺可能误伤肺组织。*注意事项：*严格无菌操作，防止腹腔感染。*选择合适穿刺点：根据目的和检查结果判断液体位置，通常选择液体最聚积、最易穿到部位。腹水多在左下腹或右下腹；消化道穿孔气体多在膈下（左膈下穿刺）；肝破裂多在右下腹或脐周；脾破裂多在左下腹。*避开脏器：熟悉局部解剖，避免损伤肝、脾、肾、肠管等重要脏器。一般选择距腹壁下动脉2-3cm处进针。*控制穿刺深度和抽吸量：首次穿刺抽液量不宜过多（诊断性<100ml，治疗性可适量），过多可引起腹腔压力骤降，导致内脏血管扩张、血压下降、晕厥（低血容量性休克），或膈肌下降压迫心肺引起呼吸困难。*密切观察：穿刺过程中及术后注意观察患者有无头晕、心悸、气促、出血、腹痛、发热等不良反应。*记录：记录穿刺液的颜色、性质、气味、量，并送检相关化验检查。3.消化道出血的常见原因、诊断思路及治疗原则：*常见原因：*上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、胃癌、药物（特别是非甾体抗炎药NSAIDs）、食管炎、贲门撕裂综合征等。*下消化道出血：结直肠肿瘤、结直肠息肉、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、血管畸形、憩室病、缺血性结肠炎、感染性肠炎、肛裂、痔疮等。*诊断思路：*确认有无活动性出血及出血量：根据黑便颜色（柏油样便提示上消化道）、呕血（咖啡色样物）、血压、心率、血容量状况、Hb、Hct变化等判断。*初步判断出血部位：结合呕血与黑便关系、既往史、伴随症状（如腹痛、发热、便血性质）、体格检查（贫血貌、腹部压痛、肝掌、蜘蛛痣等）。*进一步定位诊断：*上消化道出血：可选用胃镜检查（首选，可直视病变、取活检、行内镜下治疗），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，核素标记红细胞扫描，CT血管造影（CTA），胶囊内镜，吞线试验等。*下消化道出血：可选用结肠镜检查（首选，尤其是右半结肠病变），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，CTA，核素标记红细胞扫描，胶囊内镜，双气囊结肠镜，经肛门超声等。*排除消化道外出血：对于不明原因的出血，需考虑泌尿道、妇科、呼吸道等其他部位出血。*原发病因诊断：根据定位检查结果，结合实验室检查（血常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、肿瘤标志物等）、影像学检查，明确出血的原发疾病。*治疗原则：*迅速补充血容量，纠正失血性休克：这是首要原则。根据血压、心率、尿量等指标，快速静脉输注液体（晶体液、胶体液）和血液制品。*止血：根据出血原因和部位，采取相应措施。*非手术治疗：适用于出血量不大、生命体征稳定的患者。包括：卧床休息、禁食、静脉抑酸药物（如PPI）、生长抑素及其类似物、内镜下止血治疗（如硬化剂注射、电凝、钛夹、套扎、止血夹等）、动脉介入栓塞治疗、三腔二囊管压迫（主要用于食管胃底静脉曲张出血）、药物输注（如垂体后叶素、血管加压素、止血药）等。*手术治疗：适用于出血量大、生命体征不稳定、内镜或介入治疗失败、或存在手术指征（如溃疡穿孔、肿瘤侵犯、血管畸形无法栓塞）的患者。手术方式根据出血部位和原因选择。*预防再出血：针对原发病进行治疗，如溃疡根除幽门螺杆菌、静脉曲张套扎或栓塞+预防性药物、肿瘤切除或姑息治疗、治疗炎症性肠病等。定期复查，监测病情变化。*预防并发症：如感染、肝性脑病（肝硬变）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭等。四、病例分析题1.患者男，45岁，突发右上腹剧痛伴寒战、发热3天。查体：体温39.2℃，巩膜轻度黄染，右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。肝功能：总胆红素升高，ALT升高。提问：（1）初步诊断？（2）还需进行哪些检查以明确诊断？（3）主要的治疗措施有哪些？（1）初步诊断：急性化脓性胆囊炎。（2）还需进行的检查：*影像学检查：B超（首选，可显示胆囊增大、壁厚、强回声沉积、结石、炎症征象）、腹部CT（可更清晰显示胆囊及周围情况，尤其有无穿孔、腹膜增厚、脓肿形成）。*实验室检查：血培养+药敏（了解致病菌及敏感药物，指导抗生素使用）、肝功能（动态监测胆红素、转氨酶等）、电解质、肾功能。*腹腔穿刺（必要时）：若高度怀疑胆囊穿孔并发腹膜炎，可进行腹腔穿刺，检查穿刺液的性质、颜色、白细胞计数等，协助诊断。（3）主要的治疗措施：*抗感染治疗：根据血培养和药敏结果选用敏感抗生素，早期、足量、联合应用。常选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。*解热镇痛、支持治疗：如使用对乙酰氨基酚、布洛芬等缓解疼痛，静脉补液、维持水电解质平衡、营养支持。*非手术治疗：适用于症状较轻、无腹膜刺激征、无胆囊穿孔或胆管炎的患者。包括禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等。密切观察病情变化。*手术治疗：适用于非手术治疗无效、病情加重、有腹膜刺激征、胆囊穿孔、胆管炎、胆囊结石引起者。首选腹腔镜胆囊切除术（LC），对于高龄、合并严重基础疾病、手术风险大者，可考虑经皮胆囊穿刺引流术（PTCD）或开腹胆囊引流术。2.患者女，65岁，发现左乳房无痛性肿块2月。肿块位于外上象限，约3cm×2cm，质硬，边界不清，活动度差。左侧腋窝可触及数个肿大淋巴结，质硬，活动度差。提问：（1）最可能的诊断？（2）还需进行哪些检查以确诊及评估分期？（3）简述该病的主要治疗方式及术后随访的重要性。（1）最可能的诊断：乳腺癌。（2）还需进行的检查：*影像学检查：钼靶X线摄影（乳腺X线摄影，是乳腺癌筛查和诊断的重要手段）、超声检查（补充评估肿块性质、大小、有无钙化、与周围组织关系）、MRI（软组织分辨率高，对乳腺癌的检出率和分期准确性高，尤其适用于致密型乳腺、保乳手术评估、术后复查）。*活组织病理检查：是确诊乳腺癌的金标准。可通过穿刺活检（细针穿刺细胞学检查FNA、空心针穿刺活检CNB）或手术活检（切取活检、切除活检）获得组织学诊断。*分期评估检查：包括全身体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如癌胚抗原CEA、CA15-3、CA19-9）、胸部正位X光片（排查肺部转移）、骨扫描（排查骨转移）、腹部超声或CT（排查肝、脾等腹部转移）。必要时行脑MRI等。（3）主要治疗方式及术后随访重要性：*主要治疗方式：通常采用综合治疗模式，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗。具