广州某医院医疗纠纷调解与医疗质量改进

[广州某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医疗纠纷事件，提高医院快速反应和应急处理能力，健全医疗纠纷调解与医疗质量改进机制，最大程度地减少医疗纠纷及其造成的损害，保障[居民]生命健康和财产安全，维护正常的教学、科研、医疗秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、教育部《教育系统突发公共事件应急预案》等规定，结合[广州某医院]实际，制定本预案。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗纠纷事件的应对处置工作，形成处置医疗纠纷事件的快速反应机制，确保发现、报告、指挥、处置等环节紧密衔接，做到快速响应，科学研判，有效处置。

2.分级负责与属地管理。发生医疗纠纷事件后，遵循分级负责、属地管理原则，由医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组或其指定的工作组启动应急预案。[医院]各科室主要负责人是本单位医疗纠纷事件应急处置的“第一责任人”。

3.预防为主与及时控制。立足于防范，认真开展医疗纠纷隐患排查、风险研判工作，强化信息的广泛收集和提前分析，争取早发现、早报告、早控制、早解决。把医疗纠纷事件控制在一定范围和时段内，避免造成患者生命健康和财产安全损失及[社会]秩序失控和混乱。

4.系统联动与群防群控。发生医疗纠纷事件后，相关科室负责人要立即深入现场开展工作，控制局面。形成领导小组、各科室系统联动的群防群控处置工作格局，整合利用各方资源和力量，共同参与纠纷调解和质量改进。

5.区分性质与依法处置。要严格区分和正确处理医疗责任纠纷、非责任纠纷及其他性质矛盾，充分保护患者、家属及其他相关人员的合法权益，做到合情、合理、合法，依据国家法律法规、医疗行业规范及医院规章制度，及时化解矛盾，防止事态扩大，确保患者生命健康和财产安全，维护正常的医疗秩序。

第三条适用范围

本预案适用于[广州某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进工作的应急处置。本预案所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，[医院]正常教学、科研、医疗秩序受到影响，[社会]声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或邻近区域涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，可能引发影响医院和[社会]稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类暴力袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医疗设备故障导致的治疗中断事故，重大医疗产品安全事故，以及医院周边发生的、可能影响医院正常医疗秩序的事故。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[医院]及周边区域[居民]健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全事件等。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[医院][居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或外部网络发布有害医疗信息，进行虚假宣传或诽谤活动，窃取患者隐私信息或医院商业秘密，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息系统运行的事件。

7.考试安全类突发事件。此类别不适用。

8.其他影响医院安全稳定的公共事件。包括：重大舆情事件、重要涉外事件、严重影响医院形象和声誉的事件等。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[广州某医院]成立医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组、信息工作组等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗纠纷调解、医疗质量改进的副院长，分管行政、后勤的副院长

成员：医务部、护理部、院办、医务科、保卫科、质控科、财务科、后勤保障部、信息科、各临床科室主任、相关职能部门负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[广州某医院]各类医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级卫生行政部门和医院党委请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析医疗纠纷调解与医疗质量改进相关的突发事件信息，提出处理各类事件的指导意见和具体措施报领导小组；及时总结医院处理相关突发事件的经验和做法；督导、检查各科室、各部门落实相关工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医务行政的副院长担任，副组长由医务部主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责处理涉及患者或家属的群体性事件，维护医院秩序；协调相关部门进行沟通疏导，防止事态扩大；配合公安机关处理涉及治安的事件。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由院办、保卫科、医务科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处理发生在医院内的治安事件和刑事案件，如暴力伤医、盗窃等；实施现场保护，配合公安机关进行调查取证；保障医院正常诊疗秩序。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤保障的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、后勤保障部、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：负责处理医院内发生的火灾、停电、设备故障等事故；组织人员疏散和抢救；协调维修和恢复工作，保障医疗环境安全。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗质量的副院长担任，副组长由医务科科长担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、感染管理科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责处理医院内或周边发生的传染病疫情、群体性不明原因疾病等；启动应急预案，进行隔离、消毒、救治；配合疾控部门进行调查和控制。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由主管行政工作的副院长担任，副组长由分管后勤保障的副院长担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、后勤保障部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责处理因地震、洪水等自然灾害对医院造成的损害；组织抢险救灾，保障人员安全；协调资源，恢复医院功能。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息工作的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由院办、信息科、医务科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处理医院信息系统被攻击、数据泄露等事件；采取技术手段进行应急处置，恢复系统运行；评估事件影响，防止信息泄露扩大。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管行政工作的副院长担任，副组长由院办负责人担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、财务科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责处理除上述类别外的其他可能影响医院安全稳定的公共事件，如重大舆情事件、涉外事件等；协调相关部门进行应对，维护医院声誉和稳定。

8.信息工作组。组长由分管医务行政的副院长担任，副组长由院办负责人担任。工作组成员由院办、医务科、信息科、宣传科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责收集、汇总、分析医疗纠纷调解与医疗质量改进相关突发事件的各类信息；起草信息报告，及时向领导小组和上级部门报送；协助相关部门进行信息发布和舆论引导。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为确保医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件得到及时有效处置，必须建立规范的信息报送和管理机制。信息管理工作应遵循以下核心原则：

1.信息报送原则

(1)及时性。信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握事件动态。

(2)首报意识。发现或获知突发事件信息的第一责任部门必须立即启动上报程序，不得延误。

(3)真实性。报送信息必须客观真实，准确反映事件情况，严禁虚报、瞒报、漏报。

(4)完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，确保内容全面、要素齐全。

(5)续报要求。事件发展过程中，首报部门需根据领导小组要求或事件进展，及时进行续报，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

[广州某医院]内突发事件的预防预警信息按以下流程报送：

(1)初级报告：事件发生部门或知情人第一时间向本部门负责人报告，并立即将初步信息（包含核心要素）报送至院办。

(2)部门核实与报告：院办接到报告后，立即核实信息，并迅速向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长根据事件性质和紧急程度，决定是否启动应急预案及上报级别。

(3)领导小组决策与上报：领导小组组长或其授权成员根据事件情况，决定是否及如何向上级主管部门（如上级卫生行政部门、广州市卫健委等）报告。

(4)上级报告：院办或领导小组指定人员按照上级部门要求，将事件信息报送至相应上级单位。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大及以上级别突发事件，或根据领导小组指示需要特别强调的事件，院办应在接到电话初步报告后，立即启动紧急书面报告程序：

(1)快速撰写：院办指定人员根据电话报告信息，快速、准确地撰写书面报告，确保包含应急信息核心要素。

(2)加急传递：书面报告应通过内部系统、加密邮件或专人加急方式，第一时间送达领导小组组长及指定上级部门。

4.应急信息核心要素清单

报送的医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件信息，必须包含以下核心要素：

(1)时间：事件发生的具体起止时间。

(2)地点：事件发生的具体位置。

(3)规模：涉及的患者人数、参与处置的人员数等。

(4)伤亡：已确认的伤亡人数及伤情状况。

(5)起因：事件发生的初步原因或可疑原因分析。

(6)评估：初步的事态影响、发展趋势及危害程度评估。

(7)措施：已采取或拟采取的应急处置措施。

(8)进展：事件发展情况、处置效果及后续预测。

(9)负责人：现场处置负责人及联系方式。

(10)其他：需要特别说明的情况或信息。

5.重大突发事件即时报告要求

下列六类重大突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向[省委办公厅]口头报告，并在2小时内报送书面报告：

(1)重大自然灾害；

(2)重大事故灾难；

(3)重大公共卫生事件；

(4)涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

(5)可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

(6)其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[广州某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组）的统一部署下，各专项应急处置工作组、相关科室和职能部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组各专项工作组及相关部门要在领导小组的指导下，加强对本领域、本部门应急机制的日常检查、维护和改进，确保各项制度、流程清晰、有效，责任落实到人，形成常态化管理机制。

2.持续完善各类应急预案。各专项工作组及相关部门要根据法律法规变化、医院发展实际、医疗纠纷及质量改进的新形势新情况，定期对各类应急预案进行评估和修订，确保预案的针对性、实用性和可操作性，并做好预案的备案和公布工作。

3.加强应急队伍建设。要建立健全医疗纠纷调解、医疗质量改进、应急处置等队伍，定期进行选配、培训和考核，提升队伍的专业素养、业务能力和实战水平，确保在突发事件发生时能够迅速响应、有效处置。

4.定期组织应急培训和模拟演练。要结合不同类型突发事件的特点，定期组织相关人员开展应急知识培训、技能训练和模拟演练，包括医疗纠纷现场调解演练、医疗质量隐患排查处置演练、应急通信保障演练等，检验预案的有效性，提高应急队伍的协同作战能力和实际操作能力。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。要按照应急预案要求，储备必要的应急物资，包括但不限于医疗纠纷调解所需文书、录音录像设备、应急通信设备、个人防护用品、必要的药品和医疗器械等，并建立物资台账，定期进行检查、维护和更新，确保应急物资数量充足、质量合格、能够随时满足应急处置需要。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件造成的或可能造成的危害程度、影响范围、人员伤亡以及发展趋势等因素，将[广州某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件划分为四个等级：

(1)I级事件（红色预警）：特别重大事件。指造成或可能造成10人以上死亡，或30人以上重伤，或重大医疗质量安全事故，或严重影响医院声誉和稳定，或引发重大社会影响的医疗纠纷或质量改进相关突发事件。

(2)II级事件（橙色预警）：重大事件。指造成或可能造成3人以上10人以下死亡，或10人以上30人以下重伤，或较大医疗质量安全事故，或较大范围医院秩序混乱，或引发较广社会影响的医疗纠纷或质量改进相关突发事件。

(3)III级事件（黄色预警）：较大事件。指造成或可能造成3人以下死亡，或10人以上重伤，或一般医疗质量安全事故，或一定范围医院秩序受到影响，或引发局部社会关注的医疗纠纷或质量改进相关突发事件。

(4)IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指造成或可能造成轻微人员伤害，或一般医疗质量安全问题，或对医院秩序产生短暂影响，或仅涉及个别患者或家属的医疗纠纷或质量改进相关突发事件。

2.各级事件应急响应程序

(1)I级事件（红色预警）应急响应

I级事件发生后，事发部门或知情人员应在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长接报后立即启动I级应急响应预案，成立现场指挥部，并1小时内将事件信息及初步处置情况报告至上级卫生行政部门和[省委办公厅]（如适用）。

标准核心动作：

20分钟内：首报至院办，启动信息报送链路。

立即：领导小组组长启动应急响应，成立现场指挥部。

1小时内：向上一级报告事件信息及初步处置情况。

核心动作：现场指挥部立即开展工作，包括但不限于：控制现场事态、组织人员救治、开展调查取证、启动医疗纠纷调解程序、维护院内秩序、及时向上级报告事件进展、根据需要适时发布信息。

(2)II级事件（橙色预警）应急响应

II级事件发生后，事发部门或知情人员应在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长接报后立即启动II级应急响应预案，成立现场指挥部，并1小时内将事件信息及初步处置情况报告至上级卫生行政部门。

标准核心动作：

20分钟内：首报至院办，启动信息报送链路。

立即：领导小组组长启动应急响应，成立现场指挥部。

1小时内：向上一级报告事件信息及初步处置情况。

核心动作：现场指挥部立即开展工作，包括但不限于：控制现场事态、组织人员救治、开展调查取证、启动医疗纠纷调解程序、维护院内秩序、及时向上级报告事件进展。

(3)III级事件（黄色预警）应急响应

III级事件发生后，事发部门或知情人员应在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长接报后立即启动III级应急响应预案，成立现场指挥部（可由相关分管领导或科室负责人担任），并1小时内将事件信息及初步处置情况报告至上级卫生行政部门。

标准核心动作：

20分钟内：首报至院办，启动信息报送链路。

立即：领导小组组长启动应急响应，成立现场指挥部。

1小时内：向上一级报告事件信息及初步处置情况。

核心动作：现场指挥部立即开展工作，包括但不限于：控制现场事态、组织人员救治、开展调查取证、启动医疗纠纷调解程序、维护院内秩序、及时向上级报告事件进展。

(4)IV级事件（蓝色预警）应急响应

IV级事件发生后，事发部门或知情人员应在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即向领导小组组长（院长）报告。领导小组组长接报后视情决定是否成立现场指挥部，并要求相关工作组参与处置，1小时内将事件信息及处置情况报备至医务科或相关职能部门。

标准核心动作：

20分钟内：首报至院办，启动信息报送链路。

立即：启动初步响应，相关科室/人员参与处置。

1小时内：向相关职能部门报备处置情况。

核心动作：由医务科或相关职能部门牵头，组织相关科室开展现场处置、调查分析、调解沟通等工作，维护院内秩序，并将处置情况及时通报领导小组。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部作为事件现场的最高指挥机构，其核心任务包括：

(1)控制事态：迅速采取有效措施，控制事态发展，防止事件扩大和蔓延，维护现场秩序稳定。

(2)掌握进展：密切监视事件发展动态，及时收集、分析现场信息，准确掌握事件进展情况。

(3)及时报告：按规定及时、准确、全面地向领导小组和上级主管部门报告事件情况、处置进展和下一步工作建议。

(4)适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布信息，正确引导舆论，回应社会关切，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

[广州某医院]必须建立健全覆盖全面、反应灵敏的医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件信息保障体系。具体要求如下：

1.信息收集：建立常态化信息监测机制，明确信息收集来源和渠道，包括但不限于患者投诉、院内报告、媒体报道、网络舆情等，确保信息来源的广泛性和准确性。

2.信息传递：构建安全、高效的内部信息传递网络，明确信息传递流程、时限和责任人，确保信息在事发初期能够快速、准确、安全地传递至相关部门。

3.信息报送：制定规范化的信息报送制度，明确不同级别事件的信息报送程序、内容和时限，确保信息报送的及时性和规范性，并确保信息在规定时限内送达领导小组及上级主管部门。

4.信息处理：建立科学、高效的信息处理机制，明确信息核实、分析、研判和处置流程，确保信息得到有效利用，为应急处置提供决策支持。

5.传输渠道：确保电话、网络、保密等通信传输渠道畅通无阻，配备必要的应急通信设备，并制定通信保障方案，确保在极端情况下信息传递的连续性和可靠性。

6.设备维护：定期对通信设备和信息系统进行检查、维护和更新，确保其处于良好运行状态，并制定应急预案，确保在设备故障时能够迅速恢复信息传输。

第十二条物资与资金保障

1.资金保障：[广州某医院]必须将医疗纠纷调解与医疗质量改进应急处置经费纳入年度预算，并根据实际需要建立应急经费快速审批机制，确保应急处置资金及时、足额到位。领导小组办公室负责应急经费的管理和监督，确保资金使用规范、高效。

2.物资保障：

(1)建立健全应急物资储备制度：根据医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件的特点和可能发生的场景，制定应急物资储备清单，明确物资种类、数量、存放地点和管理要求。

(2)储备管理：指定专人或专门部门负责应急物资的采购、储存、维护和管理，建立物资台账，定期检查和补充，确保物资质量合格、数量充足、取用便捷。

(3)特殊物资管理：对特殊应急物资，如急救药品、防护用品、关键设备等，应指定专人专柜保管，严格执行出入库登记制度，确保物资安全。

(4)供应保障：建立应急物资调配机制，明确调配程序和时限，确保应急物资能够及时供应到需要的地方，满足应急处置工作的需要。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障：

(1)队伍建设：组建常备与预备相结合的应急队伍。常备队伍由医院内部具备应急处置能力的骨干人员组成，定期进行培训和演练；预备队伍由医院各科室人员构成，根据需要随时动员。

(2)结构优化：根据事件类型和性质，优化应急队伍的结构，明确各成员单位及人员的职责分工，确保应急队伍的专业性、综合性和实战能力。

(3)技术指导：积极寻求医院外部医疗纠纷调解、医疗质量改进、应急管理等方面的专业技术指导，提升应急队伍的专业素养和应急处置水平。

4.技术保障：

(1)技术支持：建立应急技术专家库，为应急处置提供专业技术支持；加强应急相关技术平台的研发与应用，提升应急处置的科技含量。

(2)设备配置：配备必要的应急处置装备和设施，并定期进行检查、维护，确保其处于良好状态。

(3)信息共享：建立信息共享机制，确保应急相关信息能够及时、准确地传递给相关技术人员，为应急处置提供信息支持。

第十四条培训与演练保障

1.培训保障：

(1)培训计划：制定年度培训计划，明确培训内容、对象、方式、时间和考核标准。

(2)培训内容：包括法律法规、医疗纠纷调解技巧、医疗质量改进方法、应急处置流程、安全防护知识等。

(3)培训方式：采取集中授课、案例分析、角色扮演、现场指导等多种培训方式，提高培训效果。

(4)考核评估：对参训人员进行考核评估，确保培训质量。

2.演练保障：

(1)演练计划：制定年度演练计划，明确演练目的、内容、形式、时间和评估标准。

(2)演练内容：模拟不同类型医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件场景，检验应急预案的实用性和可操作性。

(3)演练形式：采取桌面推演、实战演练等多种形式，提高演练的针对性和实效性。

(4)评估改进：对演练过程和结果进行评估，总结经验教训，持续改进应急预案和应急处置能力。

3.交流协作：

(1)对外交流：积极与其他医疗机构、相关政府部门、社会组织等开展交流与合作，学习借鉴先进经验。

(2)联合演练：定期组织与外部机构开展联合演练，提高协同应对能力。

(3)信息共享：建立信息共享机制，及时交流应急处置信息，共同提升应急处置水平。

第十五条加强保障建设

[广州某医院]必须从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等各个方面，全方位加强保障体系建设，为医疗纠纷调解与医疗质量改进突发事件的应急处置提供坚实基础。

1.制度保障：建立健全相关