压疮评估和护理

演讲人：日期:压疮评估和护理目录CATALOGUE01压疮基础知识02风险评估方法03评估流程与技术04预防策略05护理干预措施06教育与随访PART01压疮基础知识压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于长期卧床或坐轮椅的患者。定义与分类“Ⅰ期压疮皮肤完整但出现红斑，按压不褪色，可能伴有疼痛或温度变化。Ⅱ期压疮表皮和部分真皮缺损，表现为浅表溃疡或水疱。定义与分类定义与分类Ⅲ期压疮全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露，但未累及肌肉、肌腱或骨骼。Ⅳ期压疮由于坏死组织或焦痂覆盖，无法判断实际深度，需清创后才能分类。全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能伴有坏死组织或焦痂。不可分期压疮压力因素局部组织长时间受压是主要原因，压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）时，血流受阻，导致组织缺血坏死。剪切力与摩擦力剪切力（如患者半卧位时身体下滑）会扭曲血管，加重缺血；摩擦力（如床单摩擦）可损伤表皮，增加压疮风险。潮湿环境尿液、汗液等导致皮肤浸渍，降低皮肤屏障功能，易继发感染。病理生理过程缺血-再灌注损伤、炎症反应、细胞凋亡等共同作用，最终导致组织坏死和溃疡形成。形成原因与病理如脊髓损伤、中风、骨折患者，因长期卧床或坐轮椅，局部压力无法缓解。低蛋白血症、维生素缺乏等导致组织修复能力下降，皮肤更易受损。皮肤弹性差、皮下脂肪减少、血液循环减缓，压疮风险显著增加。如糖尿病、心血管疾病患者，因微循环障碍和感觉减退，易忽视早期压疮症状。高危人群特征活动能力受限者营养不良患者老年患者合并慢性疾病者PART02风险评估方法常用评估工具Braden量表通过评估患者的感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力等六个维度，量化压疮风险等级，适用于各类临床环境。Norton量表重点关注患者的身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况，适用于老年患者和长期卧床人群的风险筛查。Waterlow量表综合评估患者的年龄、性别、皮肤类型、营养状态、组织营养不良等多项指标，尤其适用于重症监护单元的高危患者。局部压力与剪切力长期卧床或坐轮椅导致骨突部位持续受压，以及体位变换时产生的剪切力，是引发压疮的核心机械性因素。皮肤潮湿与微环境失禁、出汗或伤口渗液造成的皮肤潮湿会削弱角质层屏障功能，增加皮肤对压力损伤的敏感性。营养代谢异常低蛋白血症、维生素C缺乏及贫血等营养问题会延缓组织修复能力，显著提升压疮发生风险。风险因素识别高危患者动态监测大型手术后患者因麻醉影响和活动受限，应在术后6小时内完成首次评估，之后每班次交接时复查。术后患者特殊关注社区护理延续性评估居家照护的患者需在每次家庭访视时进行标准化评估，并指导家属观察早期皮肤改变征兆。对于Braden评分≤12分的患者，需至少每24小时重新评估一次，并根据病情变化调整护理计划。评估频率标准PART03评估流程与技术皮肤检查步骤全面视诊与触诊检查全身皮肤有无红斑、水肿、硬结或破损，重点观察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部），触诊评估局部温度、湿度及组织弹性。1风险评估工具应用使用Braden量表或Norton量表系统评估患者压疮风险，涵盖活动能力、营养状况、摩擦剪切力等维度，量化风险等级。2动态监测与对比定期复查皮肤状态并与基线数据对比，记录颜色变化、疼痛程度及组织硬度，早期识别潜在压疮迹象。3分期诊断标准皮肤完整但出现局部红斑，按压不褪色，可能伴有疼痛或温度变化，提示表皮层缺血性损伤。1期压疮（非苍白性红斑）表皮和部分真皮层破损，表现为浅表溃疡或水疱，创面呈粉红色且无坏死组织。全层皮肤及深层组织（肌肉、骨骼）坏死，创面广泛覆盖焦痂或腐肉，常伴感染风险。2期压疮（部分皮层缺失）损伤延伸至皮下脂肪层，可见深凹溃疡伴坏死组织或腐肉，但未累及肌肉、肌腱或骨骼。3期压疮（全层皮肤缺失）010204034期压疮（深部组织损伤）记录与报告规范使用专业术语记录压疮位置、大小（长×宽×深）、分期、渗出液性质（浆液性、血性、脓性）及周围皮肤状态。标准化术语描述拍摄清晰创面照片并标注比例尺，存档时需保护患者隐私，确保影像与文字记录一致。影像资料留存向护理团队、伤口专科医生及营养师提交结构化报告，包括风险评估结果、干预措施及患者响应情况。多学科协作报告PART04预防策略定期翻身与体位调整在患者膝部、踝部等易受压区域放置减压垫或记忆棉枕头，保持关节自然弯曲，减少剪切力与摩擦力对皮肤的损伤。使用支撑垫与枕头保持皮肤清洁干燥每次体位变换后检查皮肤状况，及时清理汗液、尿液等潮湿因素，避免因潮湿导致皮肤屏障功能下降。每2小时协助患者更换体位，避免局部组织长期受压，尤其需关注骨突部位如骶尾、足跟等，采用30度侧卧位可有效分散压力。体位管理技巧动态减压床垫选择优先选用交替充气式床垫或凝胶减压垫，通过周期性压力变化改善局部血液循环，降低压疮发生风险。减压设备应用静态减压工具辅助对于坐轮椅的患者，配置定制化减压坐垫（如蜂窝状泡沫垫），分散坐骨结节压力，并确保双脚平放以减少下肢压力。足跟保护装置使用为卧床患者配备足跟悬浮器或羊皮垫，避免足跟部直接接触床面，防止缺血性损伤。营养支持方案每日摄入优质蛋白质（如乳清蛋白、鱼类），促进组织修复与胶原合成，建议蛋白质摄入量不低于1.2-1.5g/kg体重。高蛋白饮食干预重点补充维生素C、锌及铁元素，增强血管弹性和上皮细胞再生能力，必要时通过口服营养补充剂实现目标摄入量。维生素与矿物质补充维持每日1500-2000ml液体摄入，避免脱水导致皮肤弹性下降，同时监测电解质平衡以防水肿加重局部压迫。水分摄入监测PART05护理干预措施使用生理盐水或专用伤口清洁液轻柔冲洗创面，避免使用刺激性消毒剂（如碘伏、酒精），防止损伤新生肉芽组织。清除坏死组织时可采用湿性敷料或机械清创，确保操作无菌。伤口处理步骤清洁与消毒根据伤口分期（如红斑期、水疱期、溃疡期）选用合适的敷料。泡沫敷料适用于渗出较多的伤口，水胶体敷料用于促进上皮再生，藻酸盐敷料则用于深度渗液管理。敷料选择与应用使用减压垫或气垫床减轻局部压力，每2小时协助患者翻身一次，避免骨突部位持续受压。翻身时采用30°侧卧位，避免90°体位导致髋部压力集中。压力分散与体位调整感染控制方法细菌监测与采样定期进行伤口分泌物细菌培养，识别致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）。采样前需彻底清洁伤口，避免表面污染影响结果准确性。环境与手卫生管理操作前后严格执行手卫生规范，接触伤口时佩戴无菌手套。病房环境每日消毒，床单、衣物需高压灭菌或高温洗涤以切断传播途径。局部抗菌治疗对感染伤口可外用银离子敷料或聚己双胍抗菌凝胶，严重感染时需结合全身抗生素治疗。避免长期使用广谱抗生素以防耐药性产生。疼痛缓解策略药物干预操作优化非药物疗法根据疼痛程度阶梯式给药，轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚，中重度疼痛联合弱阿片类药物（如曲马多）。局部利多卡因凝胶可缓解换药时的锐痛。采用冷敷减轻炎症性疼痛，热敷缓解肌肉痉挛。指导患者通过深呼吸、音乐疗法分散注意力，降低疼痛敏感性。换药前预先喷洒镇痛喷雾，动作轻柔避免牵拉伤口。采用湿性愈合技术保持创面湿润，减少敷料粘连导致的机械性疼痛。PART06教育与随访压疮风险因素讲解体位调整方法指导详细解释导致压疮的常见风险因素，如长期卧床、营养不良、皮肤潮湿等，帮助患者理解自身风险并采取预防措施。教导患者如何通过定时翻身、使用减压垫等方式减轻局部压力，避免同一部位长时间受压。患者健康教育皮肤护理技巧培训指导患者保持皮肤清洁干燥，正确使用润肤剂，避免摩擦和剪切力对皮肤的损伤。营养摄入建议提供高蛋白、高维生素的饮食建议，强调营养支持对皮肤修复和压疮预防的重要性。家属参与指导家庭护理技能培训教授家属正确的翻身技巧、伤口清洁方法及敷料更换步骤，确保家庭护理的规范性和安全性。压力缓解设备使用指导家属选择合适的减压床垫、坐垫等设备，并演示其正确使用方法以减少患者皮肤受压风险。心理支持与沟通技巧帮助家属了解患者的心理需求，学习如何通过积极沟通和陪伴缓解患者的焦虑情绪。紧急情况处理预案制定压疮恶化或感染的应急处理方案，确保家属能够及时识别问题并采取初步措施。后续跟踪计划定期随访安排制定