侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南解读2026

侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南解读2026侵袭性肺真菌病（IPFD）是临床常见的深部真菌感染，尤其在高危人群如免疫抑制宿主、重症患者中发病率和病死率居高不下。随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的广泛应用，以及实体器官移植、造血干细胞移植等技术的开展，IPFD的流行病学特征发生了显著变化。非免疫抑制宿主IPFD（IPFDNIH）的发病率上升，但其临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，误诊和漏诊率高，成为临床诊治的难点。2022年世界卫生组织（WHO）首次发布真菌重点病原体清单，标志着侵袭性真菌病已成为全球关注的重大感染性疾病。我国自2007年发布《肺真菌病诊断和治疗专家共识》以来，历经近二十年的临床实践与研究积累，真菌诊断技术、抗真菌药物及治疗策略均有显著进展。在此背景下，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织多学科专家，基于国内外最新证据，结合我国实际情况，对原有共识进行全面更新，形成《侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版）》。本指南聚焦于诊断与治疗，提出16条推荐意见，旨在规范IPFD的临床管理，提高诊治水平。一、推荐意见解读推荐意见1：预防性抗真菌治疗内容：对异基因造血干细胞移植、肺移植、严重粒细胞减少、接受大剂量免疫抑制剂的高危患者，应进行至少3周的预防性抗真菌治疗，直至宿主免疫状态改善。解读：预防性治疗是降低高危人群IPA发生率和病死率的关键措施。多项研究显示，肺移植受者预防治疗后IPA风险显著降低，粒细胞减少患者预防治疗可显著降低侵袭性曲霉病的发病率和病死率。本推荐强调“至少3周”的疗程，体现了治疗的充分性和个体化。推荐意见2：经验性抗真菌治疗内容：对持续粒细胞减少且广谱抗菌药物治疗后仍反复发热的患者，应启动经验性抗真菌治疗，直至临床稳定、微生物学或影像学指标恢复正常。解读：粒细胞减少伴持续发热是侵袭性真菌感染的重要信号。经验性治疗虽不能显著降低全因病死率，但可改善临床症状、提高生存率。本推荐强调了治疗时机的把握和疗程的完整性。推荐意见3：支气管镜检查在IPA诊断中的应用内容：临床疑似IPA，尤其是侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA）患者，应尽早行支气管镜检查以明确诊断。解读：支气管镜可直接观察气道病变，获取BALF或组织标本进行病原学检测，是早期诊断ITBA的重要手段。尤其对于非粒细胞缺乏患者，支气管镜下的黏膜变化具有重要提示价值。推荐意见4：支气管镜介入治疗在ITBA中的应用内容：对坏死物阻塞气道的ITBA患者，可经支气管镜行局部清创；合并大咯血时可采用球囊封堵或支气管动脉栓塞。解读：介入治疗是处理气道阻塞和大咯血的重要技术。局部清创可改善通气，介入止血可挽救生命，体现了呼吸内镜技术在重症真菌感染治疗中的价值。推荐意见5：雾化吸入抗真菌药物内容：雾化吸入多烯类药物可用于高危人群的预防、ITBA的联合治疗，以及无法全身用药时的替代治疗。解读：局部给药可提高肺内药物浓度，减少全身不良反应。尤其适用于气管插管患者、无法耐受全身治疗者，或作为联合治疗的补充。推荐意见6：重症IPA的联合治疗内容：重症、难治性或治疗失败的IPA推荐三唑类联合棘白菌素类/多烯类，或棘白菌素类联合多烯类治疗。解读：联合治疗适用于高危、重症或耐药患者。不同机制药物的联合可能发挥协同作用，但需注意药物相互作用和毒性叠加。本推荐体现了治疗策略的升级和个体化。推荐意见7：隐球菌荚膜多糖抗原（CrAg）检测的临床价值内容：CrAg阳性提示隐球菌感染，具有诊断价值，但不建议仅依据该结果评估疗效或指导停药。解读：CrAg检测敏感度和特异度较高，是诊断隐球菌病的重要工具。但抗原清除缓慢，持续阳性不一定代表治疗失败，需结合临床和影像学综合判断。推荐意见8：肺隐球菌病患者的腰椎穿刺指征内容：肺隐球菌病患者合并神经系统症状、血清CrAg滴度高或免疫功能低下时，建议行腰椎穿刺。解读：中枢神经系统播散是隐球菌病预后不良的重要因素。早期识别和干预可显著降低病死率。本推荐明确了腰椎穿刺的临床指征，有助于早期发现脑膜受累。推荐意见9：氟康唑耐药或治疗失败的肺隐球菌病治疗方案内容：重症患者推荐L-AmB联合5-FC诱导治疗4周后维持治疗；轻症或无法耐受两性霉素B者可选伏立康唑、泊沙康唑或艾沙康唑治疗6-12月。解读：耐药或治疗失败患者需及时调整方案。两性霉素B联合5-FC是经典有效方案，三唑类药物可作为替代选择，体现了治疗的层次性和灵活性。推荐意见10：肺毛霉病的联合治疗内容：不推荐常规联合用药，但重症感染或单药疗效不佳时可考虑联合治疗。解读：目前缺乏高质量证据支持联合治疗优于单药。联合治疗仅适用于特定高危情况，且需注意药物毒性，体现了谨慎和个体化的治疗原则。推荐意见11：肺毛霉病的手术治疗内容：手术治疗应遵循“早期评估、个体化决策、多学科协作”原则。局限性病变应早期评估手术时机；多发病变或高风险患者需动态评估。解读：手术是肺毛霉病治疗的重要手段，尤其对于局限性病变、大咯血风险高的患者。术前术后均应配合抗真菌治疗，多学科协作至关重要。推荐意见12-13：肺毛霉病的支气管镜介入治疗内容：可经支气管镜行局部药物灌注或清创治疗，尤其适用于无法手术或术前准备患者。解读：介入治疗为无法手术的患者提供了重要治疗途径。局部灌注或清创可缩小病灶、改善症状，为后续治疗创造条件。推荐意见14-15：棘白菌素在PCP治疗中的地位内容：不推荐单独使用棘白菌素治疗PCP；合并呼吸衰竭或肾功能不全时，建议棘白菌素联合SMX-TMP；治疗失败或不耐受时可考虑联合其他二线药物。解读：棘白菌素在PCP治疗中仅作为联合用药成分，不推荐单用。联合治疗可能提高重症患者的反应率，尤其适用于肾功能不全者。推荐意见16：PCP患者糖皮质激素使用指征内容：合并严重低氧血症（PaO₂<60mmHg）时建议早期使用低剂量激素；无低氧血症者不建议使用。解读：激素可抑制炎症反应，减轻呼吸衰竭，但仅适用于重症患者。使用时机和剂量需严格控制，避免过度使用导致不良反应。二、IPFD的流行病学与危险因素流行病学特点全球每年约有650万侵袭性真菌感染患者，其中IPFD是最常见的类型。近年来，IPFD在非免疫抑制宿主中发病率上升，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、重症病毒性肺炎患者。常见病原包括曲霉、毛霉、隐球菌和肺孢子菌。侵袭性肺曲霉病（IPA）：在造血干细胞移植、COPD、重症病毒性肺炎患者中发病率分别为6.0%、2.1%~5.3%和12.3%~28.1%，病死率高达30%~72%。肺毛霉病：在COVID-19大流行后发病率上升，继发感染率约1.10%。肺隐球菌病：我国免疫功能正常人群占比高达60%以上，占呼吸科住院患者的2.4%。肺孢子菌肺炎（PCP）：非AIDS患者发病率上升，未预防治疗者发病率高于4.5%。危险因素分层指南将危险因素分为宿主因素和环境因素，并针对不同病原进行了详细列举（表2）：IPA：中性粒细胞减少、血液恶性肿瘤、移植、重症流感、COPD、长期使用激素或免疫抑制剂等。肺毛霉病：控制不良的糖尿病、血液病、移植、铁过载、使用去铁胺等。肺隐球菌病：HIV感染、移植、自身免疫病、长期潮湿环境暴露等。PCP：CD4⁺T淋巴细胞减少、血液恶性肿瘤、移植、长期免疫抑制剂使用等。三、临床与影像学特征IPFD的临床表现与机体免疫状态密切相关。指南通过表3系统总结了不同病原的临床与影像特点：IPA：非免疫抑制宿主以气道侵袭为主，表现为咳嗽、喘息；影像见支气管分布病灶。免疫抑制宿主以血管侵袭为主，表现为发热、咯血；影像见结节伴“晕征”或“空气新月征”。肺毛霉病：咯血风险高，影像见结节、实变、空洞，“反晕征”具有一定特征性。肺隐球菌病：免疫功能正常者常无症状或轻微症状；影像见胸膜下结节。免疫抑制者可表现为急性肺炎，影像见肿块或实变。PCP：非AIDS患者常表现为急性肺炎、呼吸衰竭；影像见弥漫性磨玻璃影、“铺路石”征。四、诊断方法学与分级诊断标准诊断方法指南通过表4系统比较了各种诊断方法的优缺点：直接镜检与培养：快速、经济，但敏感度低。血清学检测：如G试验、GM试验、CrAg检测等，适用于筛查和辅助诊断。分子检测：如PCR、mNGS、tNGS，具有快速、敏感、可检测罕见病原的优势，但需注意污染和结果解读。组织病理：是确诊的金标准，可观察真菌形态和炎症反应。分级诊断标准（表5）IPFD分为确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟诊（possible）三个级别：确诊：组织病理或无菌标本培养阳性，或抗原检测阳性（如CrAg）。临床诊断：具备危险因素、临床特征和微生物学证据（如培养、抗原或分子检测阳性）。拟诊：具备危险因素和临床特征，但无微生物学证据。指南强调，对于免疫功能正常的非重症患者，建议在确诊或临床诊断后再启动治疗；而对高危患者（如移植、血液肿瘤），拟诊阶段即可启动治疗，体现了早期干预的理念。五、治疗药物与方案常用抗真菌药物（表6）指南系统总结了三类常用抗真菌药物的特点：多烯类：如两性霉素B及其脂质制剂，肾毒性较大，但覆盖谱广。三唑类：如伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑，组织渗透性好，但存在药物相互作用和肝毒性。棘白菌素类：如卡泊芬净、米卡芬净，肝肾毒性小，但覆盖谱较窄。治疗方案选择（表7）针对不同病原，指南推荐了首选和替代方案：IPA：首选艾沙康唑、伏立康唑或泊沙康唑，疗程6-12周；替代方案包括L-AmB、卡泊芬净等。肺毛霉病：首选L-AmB，剂量5-10mg/kg/d；替代方案包括艾沙康唑、泊沙康唑。肺隐球菌病：重症患者推荐L-AmB联合5-FC诱导后氟康唑维持；轻症患者可单用氟康唑。PCP：首选SMX-TMP，疗程14-21天；替代方案包括喷他脒、伯氨喹联合克林霉素等。六、感染后炎症反应综合征与疗效评估PIIRS与IRIS感染后炎症反应综合征（PIIRS）和免疫重建炎症综合征（IRIS）是IPFD治疗过程中常见的临床问题，尤其在HIV患者或免疫功能恢复期患者中多见。指南建议在继续抗真菌治疗的基础上，可考虑使用糖皮质激素或非甾体抗炎药控制炎症反应。疗效评估标准（表8）疗效分为治疗成功（完全缓解、部分缓解）和治疗失败（疾病稳定、进展或死亡）。评估需结合症状、体征、影像学和微生物学结果综合判断。隐球菌病患者若抗原滴度降至低水平（≤1:8），且其他指标好转，也可视为治疗成功。七、少见IPFD的管理指南通过表9系统总结了少见IPFD的宿主因素、流行特征、临床表现、诊断和治疗，包括：肺念珠菌病：确诊需组织病理证据，治疗根据药敏和病情选择药物。马尔尼菲蓝状菌病：流行于东南亚，治疗首选两性霉素B或伊曲康唑。组织胞浆菌病、球孢子菌病等：具有地域性，诊断依赖抗原检测或分子技术，治疗以三唑类为主。镰刀菌病、赛多孢子菌病等：多见于免疫缺陷者，治疗需联合手术和药物。八、指南亮点与临床意义1.突出非免疫抑制宿主IPFD的诊治指南特别强调IPFDNIH的流行病学上升趋势，对其临床特征、诊断难点和治疗策略进行了详细阐述，填补了既往指南的空白。2.整合新型诊断技术指南将mNGS、tNGS等分子诊断技术纳入诊断路径，强调了其在罕见、混合或难治性感染中的价值，体现了诊断技术的进步。3.强调个体化与多学科协作从预防、诊断到治疗，指南始终强调个体化决策