微创冠状动脉搭桥术的技术要点(全文)

微创冠状动脉搭桥术的技术

微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）采用左前胸小切口，在非体外循环下，行左乳内动脉与冠状动脉左前降支吻合术。近来微创冠脉手术及混合血管重建术再次引起关注。下面介绍在我们已经取得成功的标准术式：

微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）最初被描述为冠状动脉左前降支（LAD）的单根血管搭桥术。后来本手术出现很多变更，包括单根左乳内动脉（LIMA）与LAD搭桥术，多支血管完全重建术，以及采用大隐静脉连接腋动脉至LAD的旁路移植术。内乳动脉的游离可使用胸腔镜手术器械。最后，MIDCAB在有或无体外循环（CPB）下施行，包括Heartport系统（HeartportInc,RedwoodCity,CA）。在本文中，MIDCAB是指采用前胸小切口非体外循环，直视下游离LIMA并与LAD吻合的手术方式。

一般原则

病人筛选：用于MIDCAB的病人必须要谨慎的筛选。最理想的适应条件为几条冠状动脉狭窄或近端LAD完全阻塞。但很重要的一点是LAD近端完全阻塞的病人，远端要通畅，无论是经由侧支循环充盈或者CTA造影。肥胖是一个相对禁忌症，尽管肥胖的病人游离LIMA在技术上可行，但牵开器对伤口边缘的压迫会导致组织坏死和伤口感染。同样的，乳房较大的女性患者伤口坏死的风险也会增加。

术前准备：为帮助手术进行，病人要使用双腔气管内插管和单肺通气。也可以使用支气管阻断器或将肺脏推至手术视野外。检测装置要包括动脉置管及中央置管，漂浮导管并非常规。心电图、脉冲血氧测定和弗雷氏导尿管在所有病人中都要使用。病人左胸下要纵行放置一个卷状物并将左手弯曲置于身体左侧。消毒巾要放置至左腋中线以外，同时也要暴露出双侧腹股沟及胸骨。要在右锁骨下及左侧肩胛下放置除颤板，并注意避开切口区域。

温度控制：体温低于34℃与出血、心律失常有关。所以，病人要装一个Bair-hugger系统(ArizantInc,EdenPrairie,MN)用于控制体温，房间也要升高温度，同时也需要温暖加湿气体及液体加热器。在病人未完全消毒铺巾前，很重要的一点是要降低加热程度。并要注意保持病人完全覆盖。

抗凝：大部分需做冠脉搭桥术的病人一直使用抗血小板药物。所有的病人在手术后，均需维持使用阿司匹林。装有药物洗脱支架及有较高中风风险的病人还需应用氯吡格雷。术后胸腔引流液较少时，6小时内需保持使用阿司匹林及氯吡格雷。在术前持续使用氯吡格雷的病人术后需用75mg/d剂量。

本手术的抗凝需要静脉内给予肝素注射。手术需在充分肝素化并使活化凝血时间＞300s的条件下才能进行。手术结束时，要用鱼精蛋白完全中和肝素化状态。同时，所有病人均需使用细胞保护剂以保护细胞缺血。

手术过程

前胸切口：沿乳房下缘中点至腋中线取左乳下5-7cm切口（Fig.1）。要注意切口不要太靠近胸骨边缘，以防止打开肋间时损伤LIMA。然后沿切口分离胸肌。一般经第5肋间隙进入胸腔，要注意避免损伤肋间血管神经束。很多学者喜欢采用第4肋间切口，但我们发现第5肋间隙能够更好的显露中段LAD并有利于游离LIMA。它能提供更长的LIMA，因为取到LIMA的末端至切口是非常困难的。偶尔吻合口需在LAD近端时，我们需要在同一皮肤切口下做一个更高的肋间对口切口。肋间切口通常比皮肤切口要更宽，以使开胸更为容易。Figure1.Anteriorthoracotomy.(Colorversionoffiguresavailableonlineat.)

游离内乳动脉：我们采用MIDCAB专用牵开器(MedtronicInc,Minneapolis,MN)，前叶类似于标准胸腔牵开器，后叶是可收缩的延长片，无需使用前肋作为来识别LIMA的搁板。为了帮助暴露，我们使用一个带有拉钩的特殊牵开器(Fig.2)。我们需要在头灯直视下，清除乳腺床范围胸内筋膜上覆盖的脂肪组织。现在在筋膜下，我们就能清楚的看到LIMA。然后选择一个方便的点，下方紧邻LIMA，沿LIMA上下端扩大筋膜切口。一旦暴露了LIMA全长，小心的从胸壁剥离，剪断动脉端并烧断胸壁端。LIMA从切口处一直游离全长至锁骨下静脉水平。要注意避免损伤伴行静脉和头端的膈神经。病人肝素化后便可从远端分离此动脉。

Figure2.MIDCABretractorinplace.(Colorversionoffiguresavailableonlineat.)

识别LAD：先将牵开器换成标准胸廓切开牵开器。先辨认出膈神经，先从膈神经纵行切开心包膜至心底，便能很容易的辨认出心尖。LAD平行于胸骨走行至心尖右方。通常我们可以看到一条平行于切口走行朝向心尖的血管(Fig.3)。这是对角支，很容易被误以为是LAD。如果LAD在心肌内，可以在肺动脉左缘、冠状静脉、对角支近端走行附近寻找。在特殊情况下也可以使用主动脉内超声波定位。

Figure3.CourseoftheLAD.(Colorversionoffiguresavailableonlineat

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LIMA-LAD吻合：我们将一个腔内稳定器从另一个侧面的穿刺孔放入，这个穿刺孔稍后将用于胸腔引流管。注意避免对心包加压。然后用胶管圈阻断LAD近远端血流，分离表面的组织，用尖刀和冠脉剪在管壁上切开约1cm的切口。将乳内动脉斜行剪至合适长度，然后用7-0缝线做标准的端侧吻合术。血流动力出现不稳定的情况虽不常见，但我们常规使用冠脉分流器来取代阻塞胶带。吻合术完成后，可以放松LIMA和LAD的胶管圈和止血钳，用超声检查血流情况

关胸：肝素被中和并止血确切后，用一片牛心包组织缝补心包，缝合不要过紧；以避免心脏疝入左胸腔致心尖与肋间组织粘连。注意确保LIMA没有发生缠绕或扭转。直视下小心将0.5％布比卡因注射液注射至背部肋间组织以阻滞4-6肋间神经。在左胸留置一根胸腔引流管。依次关闭肋骨、缝合胸肌、皮下组织及皮肤。

术后护理：这些病人术后护理要点是止痛与早期活动。大部分病人在手术台上拔管，但如果术后还需要辅助通气的话，气管内插管要换成单腔管。拔管前支气管镜检查并非必需，但为了清除支气管内分泌物，我们通常会进行。除麻醉药物外，我们还会使用非甾体类抗炎药，偶尔我们会留置胸段硬膜外导管以控制疼痛。要限制静脉液体输入，病人通常在当晚可以下床活动。术后第一天可以拔除监测管及胸腔引流管，并可进行稍剧烈活动。口服药物可以良好控制疼痛后，病人一般于术后3或4天予出院。

MIDCAB术后结果整体报道良好(Table1)。手术完成率高(98％)。术后死亡率一般低于1％。因出血再次手术率约为1％-3％。胸壁伤口并发症发生率约为2％-3％，肺部并发症发生率约为1％-3％。术后早期及6月内造影通畅率良好，因缺血而需再次介入手术的发生率很小。Table1.大宗病例调查血管造影结果(AngiographicResultsinLargeSeries.150Patients)No.ofMortality,ReinterventionImmediate6-MonthAuthor,YearPatientsn(％)(％)Patency(％)Patency(％)Calaoreetal,519982611(0.3)4.59593Dotyetal,619991628(4.9)NA85NADiegleretal,719992460(0)3.19999Repossinietal,820001501(0.6)0100100Cremeretal,920003063(0.9)198NAMoussaetal,102