老年相关心血管病专家共识概述

老年相关心血管病专家共识概述  中国已进入老龄化时代，老年人的健康与养老问题带来的社会和家庭压力及挑战越来越严峻。心血管疾病仍然是危害老年人健康最重要的疾病，其发病率和死亡率逐年上升。近年来老年医学领域的心血管专家结合我国心血管病患者的特点，商讨并制定了多个针对老年心血管病患者的指南及专家共识。

一、老年人血压管理

  随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加，高血压患病率和病死率均显著增加。近年来先后发表了《高龄老年人高血压管理中国专家共识》（2015）、《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》（2017版）、《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》（2017）。指出年龄≥65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，定义为老年高血压；其中年龄≥80岁的患者可诊断为高龄高血压。我国老年高血压具有以下特点：1.收缩压升高为主；2.脉压增大；3.昼夜节律异常；4.血压波动大；5.白大衣高血压多见；6.存在不少假性高血压；7.继发性高血压不少见；8.并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重。对于老年高血压、尤其是高龄高血压患者，这类患者治疗较中、青年高血压更复杂，合并症多，治疗也更加困难。老年高血压的主要治疗目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡的风险。≥65岁老年人推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能够耐受可降低至140/90mmHg以下。对于SBP在140~149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗；对于超过80岁的高龄患者，建议起始药物治疗血压水平为≥160/90mmHg。在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。降压治疗目标值方面，不合并临床并存疾病的高龄患者，血压目标值＜145～150/90mmHg；合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步降到＜140/90mmHg；高龄患者血压不宜低于130/60mmHg；避免过快降低血压，3个月血压达标。降压药物的选择上，推荐首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低；应选择平稳有效安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药；高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用β受体阻滞剂；伴发有症状的良性前列腺增生男性高龄高血压患者，亦可以选用α受体阻滞剂。在治疗过程中应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应，同时强调高龄患者的综合评估和综合治疗，提倡高龄老年人生活方式干预，推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持。

二、老年冠心病的管理

  冠心病是影响老年人群健康的主要原因之一。由于高龄患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞等特点，易于发生急性心肌梗死（AMI）。而且，AMI高龄患者血运重建治疗成功率低，出血和感染并发症发生率高，导致预后不良。此外，高龄冠心病患者的临床表现常不典型，临床误诊率、漏诊率高达65％。2016年中华医学会老年医学分会制订了《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》。指南指出，对于老年冠心病的诊断，普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为高龄稳定性冠心病患者有可能合并其他问题，造成心电图对缺血反应不敏感。24小时动态心电图有助于提高无症状心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。影像学检查对高龄冠心病患者的诊断也非常重要。冠状动脉造影仍是稳定性冠心病诊断的“金标准”。需要注意的是，高龄患者肾功能减退，合并用药如降糖药二甲双胍的比例高，故应注意冠状动脉造影围术期的处理，比如尽量减少造影剂使用，必要时进行适当水化等，预防造影剂肾病。对于高龄稳定性冠心病患者，首选药物治疗。如果心绞痛反复发作，强化药物治疗不能控制，才考虑进行血运重建，如PCI和CABG。如果其病变特点需要行CABG，且身体条件允许，可在必要时考虑CABG。健康的生活方式是冠心病二级预防的关键，应鼓励患者戒烟，限制酒精摄入；合理调整饮食结构，减少脂肪摄入，补充优质蛋白质，多吃富含纤维的蔬菜和水果，合并高血压患者应适当减少钠盐摄入；适当控制体重；根据身体情况进行体育锻炼或体力活动；积极参与适度的社交活动，保持健康平衡的心理状态。

  对于高龄稳定性冠心病患者如何进行运动康复，2017年中华医学会老年医学分会组织国内多名专家就高龄冠心病的临床特点、风险评估及处理原则制定了《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》。共识指出高龄老年冠心病患者进行康复运动之前必须进行全面的综合评估(包括运动耐量和患者健康状况)，进而做出运动风险评估和危险分层，用以指导运动处方的制定和实施。运动耐量是冠心病康复运动危险分层的重要依据，依据运动耐量不仅可以制定运动处方，还可评估康复训练疗效。高龄稳定型冠心病患者的综合评估包括一般状态评估、功能障碍评估和日常活动功能评估。据此提出的维持或改善功能状态的康复处理方法，可以最大限度地提高或维持老年人的生活质量。多数情况下，更加衰弱、高龄及功能受限及伴随全身多发疾病的老年人更加受益。高危运动风险的高龄冠心病患者不建议体力活动；中危运动风险的高龄冠心病患者体力活动时应更密切监测。

三、老年房颤的管理

  老年房颤患者较为多见，且多存在血栓或出血倾向疾病，也是血栓及出血的高危人群。为了管理好老年人群的房颤，中华医学会老年医学分会等发布了《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》，从患者评估、药物和非药物治疗，以及特殊人群治疗等多方面进行了详尽阐述。对于老年房颤脑卒中风险评估方法推荐CHA2DS2－VASc评分法。其中男性CHA2DS2－VASc≥1分、女性CHA2DS2－VASc≥2分，予以控制良好的华法林或达比加群、利伐沙班。对血栓风险低危的患者，男性CHA2DS2－VASc=0分、女性CHA2DS2－VASc=1分，不需要抗栓治疗。房颤患者出血风险评分方法推荐HAS－BLED评分，≥3分为高危患者。共识强调老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标，主要包括失能评估（ADL量表）、衰弱筛查（FRAIL量表）、步态异常与跌倒风险评估（TUGT表）、认知功能评估（Mini－Cog量表）、肾功能（eGFR、CKD－EPI公式）、营养状态、共病及多重用药评估。房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗，其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。共识还对房颤患者治疗中INR升高或发生出血性并发症的处理、老年房颤长期心室率控制、老年快速房颤药物转复及维持窦律的药物长期治疗提出了相应建议。

四、老年人抗栓治疗的管理

  高龄患者纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高，同时血浆黏稠度增加，形成易栓基础。另外，血管壁淀粉样变是高龄患者出血风险增加的重要影响因素。2017年发布了《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》，75岁以上老年人约1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗死死亡的患者超过75岁。老年人肝血流减少、结构改变均会导致细胞色素P450酶的1、2C4和2D6活性下降。高龄患者肾血流减少，肾小球滤过率下降，均会导致抗栓药物排出减少。高龄患者脏器功能衰退，药物吸收、分布、代谢和排泄均出现相应变化。肝肾功能减退导致药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，从而使药物半衰期延长，发生药物蓄积。同时，血浆蛋白水