发展胸痛中心-优化胸痛诊疗流程(全文)

发展胸痛中心优化胸痛诊疗流程（全文）胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，如急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺血栓栓塞症、急性心包炎、心脏压塞等。它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此明辨胸痛性质、找出胸痛原因、分析胸痛严重程度，进行合理危险评估，对正确处理胸痛、判断预后非常重要。为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心（CPC），以期达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的。为胸痛患者的分类提供了有效的选择、程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。全球第一家CPC于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国CPC已经发展到数千家，并纳入医保支付范围。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内也设立有CPC。完整的CPC应该包括急诊科（胸痛门诊）、冠心病监护病房（CCU）、心血管内科、心导管室、心血管外科，及相应的检验科室(超声科、放射科、核医学检查项目等),并涉及到消化、呼吸等相关学科。同时也应包括从患者、全科医生到急救中心、急救车等多个院外环节的相互协作和配合。CPC主要是对高危患者进行快速诊断，多方位诊治和专病专治，使病人能快速有效地得到治疗。其任务包括:(1)宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。(2)从胸痛的症状到管理，为胸痛注入新理念，规范CPC的运行机制，对高危胸痛患者应用相关资源，确保其评价和救治快速通道全天候畅通无阻的规章制度保证，并建立有关CPC的绿色通道救治制度。(3)制定科学的胸痛管理流程，能为各类胸痛患者提供明确合理的评价和处理流向,避免误诊、漏诊和治疗延误。(4)对流程各环节包括完成时限、诊断和治疗质量等要有管理和评价标准,进行质量控制。各国研究均显示，CPC的建立，可以显著降低胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短STEMI患者住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要的检查费用，改善了患者相关生活质量。目前我国医生在胸痛诊疗方面存在诸多问题和不足：（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：约20％急性胸痛患者的出院诊断可能不准确，而约2/3的高危ACS患者并未接受PCI治疗；（2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；（3）多种原因导致ACS治疗延迟：北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究提示，仅80.9％的STEMI患者接受再灌注治疗，平均开始溶栓时间（D-to-N）为83min，平均D-to-B时间为132min，而符合D-to-N时间＜30min、D-to-B时间＜90min者的比例仅为7％和22％；（4）心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但最终仍可能发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常，AMI患者的生存率虽有所改善，但临床预后仍不尽人意。我国急性胸痛的诊疗存在着明显不足，而其中急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程，更成为治疗诊断中的主要问题。2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4％；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％；急诊胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者30天随访无事件率为75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失访等。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，且可能漏诊、误诊的比例非常高。“CPC”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计的。为了推动我国CPC的建设以及胸痛救治流程的规范化，提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，提高ACS救治效率，改善预后，节约医疗资源，中华医学会心血管病学分会于2010年制订我国CPC建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。我国急性胸痛救治规范流程如下：第一步：评估和诊断：对急诊因急性胸痛到就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；5分钟内完成第一份心电图及体格检查；完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；了解病史；第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS。明确诊断心肌梗死者：(1)STEMI：尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。(2)UA/NSTEMI：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。第三步：未发现明确病因、症状，怀疑为ACS，进入ACS筛查流程。(1)对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。(2)如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，请按照上述UA/NSTEMI流程处理。(3)如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠脉CTA检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。(4)经上述检查症状