儿童青少年心脏疾病筛查评估要点-来自美国心脏学会的科学建议(全文)

儿童青少年心脏疾病筛查评估要点--来自美国心脏学会的科学建议（全文）

儿童与青少年的心脏疾病若未得到诊断，后果可能是灾难性的。一系列的疾病，如肥厚性心肌病、冠状动脉异常、长QT综合征和严重的先天性心脏病等都可能以心源性猝死作为首发症状。这些悲剧的发生通常会吸引共众的关注，因此，美国一直在寻求更好的社区筛查方法以检出这些疾病。然而，尽管初衷良好，这些筛选方法常受到质疑，包括并未充分考虑所需要的基础设施、人员配备、广泛实施的成本或假阳性、假阴性结果。

美国心脏协会（AHA）宗旨是“建立健康生活，远离心血管疾病和中风，”因此，一向大力支持这些筛选策略，并一直致力于支持那些能提高儿童中危及生命的心脏疾病早期诊断的项目。本建议的目标是，对某些潜在可行的筛查方法进行回顾，为评估这些策略提供一个框架，并探讨这些方法被广泛认同和采纳所必需的因素。

学龄儿童的筛查

目前学界已有共识，无症状的儿童和青少年可能因既往未确认的心血管疾病而发生致死性事件，特别是当他们参加竞技性运动的时候尤为突出。遗憾的是，仍不断有学龄期儿童因为肥厚性心肌病或冠脉异常等原因而发生猝死，许多公共卫生组织正致力于寻找可以阻止及减少该类事件发生的策略。AHA已考虑为年轻运动员建立筛选规范，这些策略被列入“关于竞技运动员赛前筛选心血管情况的建议与注意事项中，该专家组强调了调查问卷与物理检查来进行风险评估的重要性，但是“认为在大规模普查过程中使用常规检查技术如12导联心电图或超声心动图是不切实际的。

为了减少青少年心源性猝死的发生，作为体格检查与问诊的补充手段，心电图等筛查方法该扮演怎样的角色？进行怎样的研究才能为决策提供依据？最近，美国国立卫生院心肺血研究所的工作组对心源性猝死筛查的几个关键性问题进行了研究，这项较深入的分析为以上问题提供了专业性意见。这些意见主要针对的是心源性猝死的流行病学与病因学；筛查策略的成效；对无症状心脏病的管理和对筛查实施的影响因素。

上述意见为评估、发展和强化筛查策略提供了清晰的路线图。然而在此期间，美国的许多团体仍继续探究辅助筛查技术的意义。这些强化的筛选程序通常是仿照其他国家的区域性或国家性的策略而制订。意大利威尼托地区的一项开创性的研究为心电图筛查防止青年运动员猝死提供了一些证据，这项强制性计划只限于运动员，因此目前尚不清楚在美国社区是否会达到相同获益。筛查后威尼托地区的猝死率与美国明尼苏达地区某个相似大小人群的猝死率相近，后者筛查时只使用了传统的病史问诊和体格检查的方法，未行常规心电图检查。另一个国家性的筛查方案是在以色列进行的，其不仅包括心电图，同时含有体力运动试验。最近一项对该方案的回顾分析表明，当地的猝死率并未受到影响。另外一个问题是，研究只集中于竞技运动员是有偏倚性的。儿童和青少年除了参加有组织的体育项目之外，经常会进行剧烈的体力活动。此外，心脏性猝死不只发生于体力活动。因此，筛查方案若只集中在竞技运动参与者，其范围会过于狭窄。

美国地方性或地区性学龄儿童筛查策略

目前在美国没有统一的学龄儿童筛查策略，且已公开的、用于评估试验性筛查方案成效的研究数量亦不多。1997年内华达州的一项研究使用心电图对30所中学的5615名运动员进行筛查，该研究显示，心电图对心脏疾病检测的敏感性可达70％，而病史问诊与体格检查仅有6％。不过该研究大多数阳性结果都是轻微程度的心律失常，无一例检测出心肌病或冠脉异常。另一项针对在校大学生的研究表明，心电图可促进检测出无症状心脏病，但假阳性率高达17％。Vetter等学者报道称，在诊室运用心电图与超声心动图对一般儿童（5-19岁）进行筛查是可行的。此前在400名儿童筛查中发现有23例（5.8％）存在心脏疾病而之前未被检出，其中10例是较为严重的。美国最大的一项研究筛查了超过32000名高中生，然而并未得到全面的随访资料，所以假阳性、假阴性率无法知晓。

许多研究小组已经使用心电图与超声心动图对学生运动员进行了心脏疾病的地方性筛查。通常，这些项目的发起都是因为近期在某社区或家庭中发生了猝死事件由当地医生发起，有时与商业团体或非营利组织合作。一些营利性机构为体育赛事或选手提供了低价的超声心动图与心电图检查。这些机构通过媒体和直接广告来笼络目标大众。通常，这些项目包括了对近期猝死事件的参考分析，以促进民众进行强化检查的需求。这些营利性机构极有可能为存在猝死风险的儿童的筛查提供灵活、经济实惠的手段。然而大多数情况下，这些机构并不会报告他们的筛查结果。因此，很难评估这些举措的功效。

鉴于以上局限性，2007年AHA没有通过运动前需进行强制性的心电图或其他非侵入性检查的方案。这个建议是合理的，而且与现阶段学龄儿童处理方案的制订有关。

新生儿与幼儿心源性猝死筛查的手段

长QT综合征或离子通道病在年幼儿童中可能无症状出现，但会导致心源性猝死。因此，学界一直致力于探索在人群中筛查出长QT综合征儿童的策略。早期确定长QT综合征极有意义，因为药物治疗、自动除颤器植入和体力活动的适当调整能明显减少猝死的风险。由于猝死在新生儿即可发生，研究人员主要重视儿童早期、特别是新生儿期的筛查策略。标准12导联心电图被认为是最有使用价值的筛查工具。支持该方法的资料主要来自于意大利的一个旨在减少婴儿猝死综合征发生率的筛查项目。类似的筛查策略已在其他地区推行，其理念已被欧洲心脏病学会特别研究小组采纳。

尽管从意大利的经验得到的结果非常乐观，但该策略自初次提出后，超过十年的时间内都没有被广泛采纳。该筛查策略引发许多关注与疑问。首先，新生儿心电图读取难度较大，正常变异与长QT图形重叠得比较明显。即使是对成人的心电图，不同读图人员的报告结果都不一样，很多临床医生，包括拥有心内科资格的医师，同样可能鉴别不出长QT综合征的主要特征。在美国，大多数新生儿筛查策略是在分娩后住院期开展的。由于心电图的敏感性和特异性在刚出生的几天非常差，最佳心电图筛查方案需要在出生第一周后额外施行。而这需要初级卫生机构拥有大量广泛筛查的基础建设，对类似美国国内的集中程度不高的卫生系统提出了严峻挑战。据我们所知，北美地区暂无可行的、以心电图为基础筛查新生儿长QT综合征的筛查方案。所以，证据太少，无法支持在新生儿中进行常规心电图检查的策略。儿童、青少年心脏病筛查概况人群疾病筛查策略一般儿童严重先天性心脏病病史问诊体格检查血压测量心电图超声心动图基因检测新生儿肥厚性心肌病学龄儿童冠脉异常准运动员致心律失常性右心室发育不良离子通道病马凡氏综合征脉搏血氧测定法对重症先天性心脏病的及时诊断·众所周知，婴幼儿的重症先天性心脏病如果不能早期发现或者不能被诊断，可能会导致死亡。2009年一篇题目为“脉搏血氧测定法对新生儿先天性心脏病的检测作用：来自美国心脏协会（AHA）及儿科学会的科学声明”的报道详细阐述了这个重要的问题。自这篇报道发表后，欧洲许多其他的研究对这种方法的优点和缺点提供了见解，并提出了一些策略，如重复测量和同时测量上下肢的血氧饱和度，来提高检测的准确性，减少假阳性结果。支持团体、州和联邦机构不断努力，并展开合作讨论，以评估并促进脉搏血氧测定法作为强化筛查新生儿重症先天性心脏病的方法。最近，公共与卫生服务部的秘书也认同用脉搏血氧测定法来筛查新生儿重症先天性心脏病。AHA正式接受了这些建议。与其他新倡议一样，下一步对这种新的筛查方法在不同的医疗模型以及在人群中的实施效果的评估非常重要。总而言之，推荐常规应用脉搏血氧饱和度检测新生儿复杂先心病，费用低，危险性低

推进心血管筛查项目的典范

AHA的年轻人心血管疾病分委员会意识到提高儿童无症状心血管疾病检出率的重要性，以及把这种方法列入常规操作的可能性。AHA严密监测了当地筛查策略的效果，并主张开展

研究来收集数据并严格评估这些方法。下面列出来的原则可以指导这些筛查策略的实施：

1、新的筛查方法要遵从合理的原则，不能简单地应付最近的灾难事件。一个成功的筛查方法需要周密的计划，而它并不能完全消除突发的心血管死亡。必须评估无症状心脏疾病的发病率，以便预计强化筛查的得益。

2、所有广泛筛查的策略都应得到大力支持，并向所有的儿童提供。AHA并不支持那些只有有钱人的儿童才能支付而弱势人群的儿童得不到的筛查策略。这尤其重要，因为研究表明某些种群可能有更高的突发死亡风险。

3、试验性的筛查方法必须跟踪它们的成效，最起码要记录阳性筛查的比例以及建议作些什么随访。如果可能，我们大力提倡收集阳性筛查的随访数据，包括假阳性率，以及另外需要哪些诊断方法。

4、儿科心血管专家应该参与到这些能够筛查心血管疾病的策略中来，以便在人力方面可使这些改进的筛查方法更实用，并与现在鉴定心率失常、心肌缺血或心源性猝死高危的儿童的临床实践更好的整合在一起。

5、我们必须强调猝死的二级预防包括心肺复苏的训练、自动体外除颤器的准备，这需要当地单位如教育局、州议会的支持。

当地政府在资助、启动、授权改变方面的作用

政府当局经常参与人群健康筛查项目的实施与发展。最明显的是，例如，新生儿血片筛查遗传性代谢性疾病项目就是非常成功的例子。这个项目10年前已经在州水平开始实施，主要由国家预算和立法机构来维持。具有代表性的是，在血片项目中，政府的参与限于选择性遗传和先天性疾病的临床前筛查。这些项目把筛查过程作为基本公共卫生保障的一部分，并与任何资助的筛查项目一样，它要求消费者（患者）有一定的教育程度，并全面随访以期得到最终确诊，并建立可靠的联系以达到长期的治疗和管理。按照这种模式，各州政府在人群健康筛查方面取得了富有成效的结果。

另一方面，为了顺应新的医学知识、新的技术或者来自于特殊疾病倡导团体的政治压力，筛查项目的扩大经常受到州资助的限制和来自出资机构资金压力的挑战。各州并不是总能很好地应对这些特殊的挑战。为了让这些技术应该到广大的人群中去，联邦政府在2008年的“新生儿筛查拯救生命行动”中已提供资金支持，并帮助各州改善项目的实施。

新生儿筛查项目（血片、听力评估和其他）的实施意味着有效的专业机构，州政府以及联邦政府这三方在费用和有效证据的方面的争论上得到了解决。尽管如此，政府在对受益人消费不平等的强制性资源消费项目中的作用仍然存在争议。最近，受影响的患者、他们的家属，以及支持者在直接向决策者和立法者提倡筛查方面起着更大的积极作用。从州立法机构的层面上倡议扩大筛查项目包括儿童和年轻人更广的疾病范围，而这波行动将会继续挑战专业机构和政府系统。以下两点是必要的：保持三方在新生儿筛查中成功的典范作用；在对筛查假说和方法缺乏全面的、基于科学的初步试验时，不能实施仓促的构思和政治上权宜的程序改变。最近关于扩大新生儿筛查项目的决定——加入脉搏血氧测定来筛查重症先天性心脏病，满足了这些标准，并且经过深入的审议和循证后，得到了联邦政府的许可。

家属和病人的倡导

筛查技术的发展依赖于新的医疗技术，或者在某些情况下，取决于应用现有工具去解决重大公共卫生问题。然而，在所有情况下，主要由患者和他们的家属驱动而成的利益团体对新的筛查方法的发展起了重要的作用。利益团体关注公共卫生条件的重要性、资助基础研究并支持立法行动。AHA依靠患者和他们的家属来支持许多关键项目，包括心血管筛查项目。

提倡对儿童进行心脏筛查对于引导一些筛查方法从理论变成实践毫无疑问起了关键性的作用。对于这些组织来说，能从AHA那得到支持是非常重要的。AHA可以提供大量儿童无症状心脏疾病的公共卫生和经济意义的数据和资料。AHA也可以促进试验项目的开展，也可以为决策者提供科学的意见。如果有足够的数据，AHA可能会支持更广泛地应用筛查策略，就像在新生儿中使用脉搏血氧饱和度筛查。但是，如果没有足够的证据来支持这个筛查项目的使用，AHA可能只会简单地要求更多的资源来研究这个问题。

有一点我们必须认识到，尽管这个针对美国儿科人群的筛查建议很适合，但它可能会在其他国家中应用，也可能不会。在某些情况下，收集美国以外的数据可以帮助指导美国的决策，反之亦然。例如，欧洲的有关脉搏血氧测定法筛查的研究对于美国建议的形成是非常重要的。相反地，我们也要考虑到，各国卫生服务系统