医学糖尿病足溃疡生物敷料案例教学课件

医学糖尿病足溃疡生物敷料案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在内分泌科病房的走廊里，消毒水的气味混着晨间的阳光漫进来，我望着治疗室墙上贴着的“糖尿病足预防流程图”，想起上周刚收治的老周——这位68岁的2型糖尿病患者，左足破溃已经28天，从社区诊所辗转到我们这里时，溃疡面渗出液把袜子粘成了硬壳，他皱着眉说：“大夫，我这脚是不是保不住了？”糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，全球约15%的糖尿病患者一生中会发生足溃疡，其中14%-24%最终面临截肢。在我国，随着糖尿病发病率逐年攀升，DFU的管理已成为基层和专科护理的重点难点。传统的纱布敷料因无法维持创面湿性环境、易粘连新生组织，逐渐被更精准的生物敷料取代——水胶体、藻酸盐、银离子、胶原基质……这些“会呼吸的创面管家”，正改写着DFU的预后结局。前言作为从业12年的糖尿病专科护士，我参与过近百例DFU患者的全程护理。今天要分享的这个案例，不仅是一次生物敷料的临床应用实践，更是一场多维度护理思维的演练——从创面评估到敷料选择，从血糖调控到心理支持，每个环节都像在拼一幅精密的拼图，缺了哪一块，都可能让患者的“保足之路”变得崎岖。02病例介绍病例介绍老周，男，68岁，退休工人，糖尿病病史12年，平时口服二甲双胍（0.5gtid），但近3年因“忘记吃药”“感觉血糖不高没必要”等原因，未规律监测血糖，空腹血糖常波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖13-16mmol/L。28天前，他修剪左足大拇趾指甲时不慎刮破皮肤（自述“就一个小血点”），未做消毒处理，3天后局部红肿疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”无效，创面逐渐扩大至3cm×4cm，伴黄色脓性渗出，左足背轻度肿胀，皮温升高。社区诊所予“双氧水冲洗+凡士林纱布覆盖”，但渗出增多，气味加重，1周前出现低热（37.8℃），遂转诊至我院。入院时查体：T37.6℃，P88次/分，BP135/85mmHg；左足大拇趾至跖趾关节可见不规则溃疡面，大小约4.5cm×3.5cm，深度达皮下组织，未见肌腱及骨暴露；创面基底50%为黄色腐肉，30%为红色肉芽，病例介绍20%为黑色坏死组织；边缘皮肤暗红，触痛明显；渗出量中量（浸透外层纱布），有异味；左足背动脉搏动减弱（VPT振动觉阈值25V，提示周围神经病变）；踝肱指数（ABI）0.7，提示下肢动脉轻度缺血。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）。03护理评估护理评估接诊老周后，我们立即启动了“糖尿病足五维评估体系”——全身状态、局部创面、血管神经、心理社会、治疗依从性，每个维度都像探照灯，照亮潜在的风险点。全身状态评估老周虽无冠心病、脑梗死等大血管并发症，但长期血糖控制不佳（HbA1c8.9%）、存在感染指标升高（WBC、CRP），提示全身处于“炎症应激状态”，这会延缓创面愈合；年龄68岁，基础代谢率下降，组织修复能力弱；营养状况：BMI23.5kg/m²（正常），但血清白蛋白38g/L（正常≥40g/L），提示轻度营养不良，可能影响肉芽组织生长。局部创面评估采用Wagner分级（2级：深度达肌腱，但无骨暴露）、SAD评分（大小4.5×3.5cm=15.75cm²，渗出量中量=2分，深度皮下组织=2分，总分15.75+2+2=19.75，提示中重度溃疡）；创面床分析（TIME原则）：T（组织坏死）：20%黑色焦痂+50%黄色腐肉；I（感染/炎症）：渗出异味、周围红肿、皮温高、白细胞升高；M（湿度失衡）：中量渗出，需吸收性敷料；E（边缘）：边缘暗红，无“上皮爬移”迹象。血管神经评估ABI0.7（正常0.9-1.3），提示下肢动脉血流减少；VPT25V（正常≤15V），提示周围神经病变（保护性感觉丧失，患者对小伤口不敏感，易反复损伤）；足背动脉搏动减弱，但未触及“静息痛”，说明缺血程度尚未达重度。心理社会评估老周性格倔强，认为“糖尿病是小毛病”，对疾病危害认知不足；子女工作忙，平时独居，自我管理能力差；因创面疼痛影响睡眠，焦虑评分（GAD-7）10分（中度焦虑），担心截肢影响生活质量。治疗依从性评估既往未规律用药、未监测血糖，对“每天换药”“控制饮食”存在抵触情绪，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：1皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变、下肢动脉缺血、创面感染有关（首要问题，直接影响预后）；2体温过高：与创面感染导致的炎症反应有关；3疼痛：与创面炎症刺激、局部组织缺血有关；4营养失调（低于机体需要量）：与蛋白质摄入不足、感染消耗增加有关；5焦虑：与创面愈合缓慢、担心截肢有关；6知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足预防、创面护理及血糖管理知识。705护理目标与措施护理目标与措施我们为老周制定了“局部-全身-心理”三位一体的护理方案，其中生物敷料的选择与应用是局部处理的核心。局部创面护理：生物敷料的精准应用目标：4周内清除坏死组织，控制感染，创造湿性愈合环境，促进肉芽生长；8周内创面缩小50%以上。清创（第1-2周）首次换药时，老周疼得攥紧了床单，我一边轻拍他的手背，一边解释：“咱们先把坏的组织清理掉，新肉才能长出来，就像地里要先除草才能种庄稼。”使用锐器清创（无菌手术刀+镊子）清除黑色焦痂及松散腐肉，保留与健康组织粘连紧密的腐肉（避免过度损伤）；黄色腐肉区域予酶学清创（胶原酶软膏），每天1次，软化坏死组织；创面边缘红肿处用0.9%氯化钠溶液+稀释聚维酮碘（1:10）冲洗，减少细菌负荷。敷料选择与更换（分阶段实施）局部创面护理：生物敷料的精准应用感染控制期（第1-2周）：创面渗出多、异味重，选用银离子藻酸盐敷料（含银离子抗菌，藻酸盐吸收渗出形成凝胶，保持湿性环境）。外层覆盖泡沫敷料加强吸收，每2-3天换药1次（渗出多时每天1次）。3天后，老周说：“这敷料贴上凉凉的，没那么疼了。”拆开时，原本粘稠的脓液变得稀薄，腐肉开始松动——这是感染控制的信号。肉芽生长期（第3-6周）：创面腐肉基本清除（坏死组织＜10%），渗出减少，基底80%为鲜红色肉芽。此时换用水胶体敷料（含羧甲基纤维素钠，促进肉芽增殖，边缘封闭防污染）。水胶体接触渗出后会形成半透明凝胶，我指着换药时揭下的敷料对老周说：“您看，这胶冻状的东西就是在保护新长的肉呢。”此阶段每3-5天换药1次，减少对创面的刺激。局部创面护理：生物敷料的精准应用上皮爬移期（第7周起）：创面缩小至2cm×1.5cm，边缘出现白色“上皮岛”。改用含透明质酸的胶原敷料（胶原提供细胞迁移支架，透明质酸促进上皮细胞增殖）。每次换药时，我会用棉签轻触创面边缘：“您感觉这儿是不是没那么疼了？这说明新皮肤在慢慢长。”全身综合管理目标：2周内体温正常，血糖控制达标（空腹6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），白蛋白≥40g/L。血糖调控：联合内分泌科调整用药，停用二甲双胍（因创面感染可能增加乳酸酸中毒风险），改用胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早16U、晚14U），监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前）。老周一开始抗拒打针：“我吃药就行，打针多麻烦！”我给他看动态血糖监测图：“您看，空腹11.2，餐后15.6，这么高的血糖就像创面的‘细菌培养液’，控制不好，伤口永远好不了。”3天后，他主动说：“护士，今天空腹7.2，比昨天降了！”抗感染治疗：根据创面分泌物培养（金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感），予头孢呋辛1.5givgttbid，7天后体温正常（36.8℃），WBC、CRP降至正常范围。全身综合管理营养支持：请营养科制定饮食方案（优质蛋白1.2g/kg/d，如鱼、蛋、乳清蛋白粉），指导老周记录饮食日记。他自嘲：“以前顿顿馒头咸菜，现在顿顿得算热量，跟做数学题似的。”2周后复查白蛋白42g/L，他笑着说：“护士，我孙子说我最近脸色好多了！”疼痛与心理护理老周入院时VAS疼痛评分6分（中度疼痛），我们采用“药物+非药物”镇痛：药物：对乙酰氨基酚0.5gpoq6h（避免非甾体类抗炎药影响血小板功能）；非药物：抬高下肢（高于心脏20cm）促进血液回流，减轻肿胀；换药前30分钟播放轻音乐（他喜欢听《茉莉花》），分散注意力；用温热毛巾（40℃）敷小腿10分钟，缓解血管痉挛引起的缺血性疼痛。心理护理方面，我每周与他进行2次“30分钟谈话”，从聊他退休前修自行车的经历（他曾是厂里的“维修能手”），到讨论“如果脚好了，最想做什么”（他说“想带孙子去公园划船”）。焦虑评分2周后降至5分（轻度），他说：“现在我信了，只要好好配合，脚肯定能保住。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DFU治疗中，并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能让病程逆转。我们重点监测以下风险：感染加重表现：创面渗出突然增多、异味加重、周围红肿范围扩大（＞2cm）、体温复升、WBC再次升高。预防措施：严格无菌操作（换药前手消毒、铺无菌巾），避免交叉感染；观察敷料渗透情况（如外层纱布2小时内浸透，提示渗出剧增，需提前换药）；定期复查CRP、PCT（降钙素原）。老周在第10天曾出现敷料渗透加快，及时行分泌物培养（无新耐药菌），调整为每日换药2次，3天后渗出减少。下肢缺血恶化表现：足背动脉搏动消失、皮肤苍白/发绀、静息痛（夜间疼痛加重，需屈膝抱足）、ABI＜0.5。护理中，我们每天触摸足背动脉（用食指、中指指腹轻压），对比双侧温度（正常足温应接近对侧）；指导老周避免久站/久坐（每1小时活动下肢），穿宽松软底鞋（避免挤压足部）。老周住院期间ABI维持在0.7-0.8，未出现缺血加重。再次损伤老周因周围神经病变，对痛觉不敏感，曾在如厕时被马桶边缘刮到足背（未察觉）。我们为他定制了“足部保护六步法”：每天温水（＜37℃）洗脚并擦干（重点擦趾间）、用镜子检查足底、修剪指甲平剪不剪缘、不赤足行走、选择无接缝袜子、冬季用空调/暖炉保暖（不用热水袋）。07健康教育健康教育出院前1周，我们启动了“三级健康教育”（护士-患者-家属），确保老周回家后能延续护理。创面居家护理敷料更换：教会老周家属“三看一摸”（看渗出是否浸透外层敷料、看创面颜色是否鲜红、看周围是否红肿；摸敷料是否潮湿），渗出少则3天换1次，多则每天1次；清创技巧：仅清理“松动的腐皮”，禁止用指甲刀/剪刀自行修剪（避免损伤健康组织）；紧急情况识别：如创面突然出血、发黑、剧痛，立即就诊。血糖与用药管理1胰岛素注射：示范“捏皮-45进针-推药后停留10秒”的技巧，老周家属（女儿）练习3次后掌握；2血糖监测：要求每天测空腹+餐后2小时血糖，记录在《糖尿病足管理手册》上，每周拍照上传创面情况；3用药提醒：用手机设置“吃药闹钟”（早6:30、午12:00、晚18:00），避免漏服。生活方式干预饮食：“一拳主食、一掌蛋白、两手蔬菜”的形象化指导（老周说“比记克数好记多了”）；运动：建议餐后1小时散步20分钟（穿糖尿病足专用鞋），避免爬山、久站；心理：鼓励加入社区糖尿病友群，分享康复经验，减少孤独感。08总结总结老周出院时，创面已缩小至1cm×0.8cm，基底90%为粉色上皮组织，他握着我的手说：“没想到我这烂脚能好，多亏你们没放弃。”这个案例让我更深切地体会到：糖尿病足溃疡的护理，不是“换块敷料”这么简单，而是生物-心理-社会模式的全方位实践。生物敷料是“武器”，但