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附件1云南省职业健康检查机构备案表（2025年版）备案单位名称（公章）：填表日期：年月日云南省卫生健康委员会制云南省职业健康检查机构备案表备案机构名称备案机构地址机构电话联系人及电话邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称备案检查项目类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.职业性肌肉骨骼疾病（）7.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）2.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的检查场所、候检场所和检验室的有关资料；（）3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；（）4.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的职业病诊断医师有关资料，主检医师任命材料；（）5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，专用车辆等条件的有关资料；（）6.职业健康检查质量管理制度目录及承诺书；（）7.职业健康检查信息报告承诺；（）8.《职业健康检查管理办法》（国家卫生健康委员会令第2号）、《云南省职业健康检查机构备案管理办法（2024年修订）》（云卫规〔2024〕2号）规定的其他资料；（）9.开展外出职业健康检查申请及相适应的仪器、设备，专用车辆等条件的佐证材料。（申请外出职业健康检查的提供）（）本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日职业健康检

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