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PAGE附件3云南省职业病诊断机构备案表（2025年版）备案单位名称（公章）：填表日期：年月日云南省卫生健康委员会制 云南省职业病诊断机构备案表机构名称网址机构地址邮编法定代表人职务/职称电话备案联系人电话/传真邮箱备案诊断项目（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（）病种名称：二、职业性皮肤病（）病种名称：三、职业性眼病（）病种名称：四、职业性耳鼻喉口腔疾病（）病种名称：五、职业性化学中毒（）病种名称：六、物理因素所致职业病（）病种名称：七、职业性放射性疾病（）病种名称：八、职业性传染病（）病种名称：九、职业性肿瘤（）病种名称：十、职业性肌肉骨骼疾病（）病种名称：十一、职业性精神和行为障碍（）病种名称：十二、其他职业病（）病种名称：备案所需资料清单1.《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件（）；2.职业病诊断医师等相关技术人员情况表；（）；3.相关的仪器设备及检定证书清单；（）；4.职业病信息报告系统证明资料及负责人员名单；（）；5.职业病诊断质量管理制度等相关资料；（）；6.职业病诊断医师资格证书等相关资料；（）；7.机构诊疗科目及质量管理部门设置情况；（）；8.申请备案开展的职业病诊断病种；（）；9.技术负责人、质量负责人、档案管理员等人员资料。（）；10.《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫生健康委员会令第6号）规定的其他资料（详细列出）；本机构保证上述资料真实、准确。机构法定代表人（签章）：机构（公章）：年月日填表说明：1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”；2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“

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