褥疮护理规范与操作

褥疮护理规范与操作演讲人：日期:目录CONTENTS1褥疮概述与危害2风险评估与监测3预防措施核心要点4临床分级与判断5标准化伤口护理6患者教育与质量管理褥疮概述与危害01PART褥疮定义与形成机制压力性损伤定义褥疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的坏死性病变。内源性风险叠加营养不良、糖尿病、高龄等内在因素会降低组织耐受性，加速褥疮形成进程。力学因素作用机制病理分期特征垂直压力、剪切力与摩擦力是主要诱因，垂直压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）时，持续2小时以上即可引发不可逆损伤。根据NPUAP/EPUAP标准分为1期（红斑不褪色）至4期（全层组织缺失），不可分期及深部组织损伤等特殊类型。高风险人群识别80岁以上老年人皮肤弹性差，ICU患者多合并多器官功能衰竭，需采用Braden量表进行动态风险评估。老年及危重症患者低蛋白血症、贫血患者组织修复能力差，肥胖者脂肪组织抗压性弱，均易发展为复杂性褥疮。代谢异常人群糖尿病神经病变、昏迷患者无法感知疼痛刺激，缺乏自主翻身能力导致局部受压未被及时发现。感知觉障碍个体脊髓损伤、偏瘫、骨折制动患者因长期卧床或坐轮椅，骨突部位（骶尾、足跟、坐骨结节）压力集中风险高。活动能力受限患者感染性并发症全身代谢紊乱开放性溃疡易继发金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染，导致蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。大面积褥疮渗出导致蛋白质丢失，引发负氮平衡、低蛋白血症，加重原发疾病病情。慢性创面恶化心理社会影响3期以上褥疮可能形成窦道或潜行，迁延不愈可诱发鳞状细胞癌（Marjolin溃疡）。长期伤口护理负担可能导致患者抑郁、社交隔离，显著降低生活质量并增加照护成本。常见并发症说明风险评估与监测02PARTBraden量表应用感知能力评估通过Braden量表的感知能力评分（1-4分）判断患者对压力不适的感知程度，完全受限（1分）者需每小时翻身，轻微受限（3分）者可适当延长间隔。评估患者皮肤暴露于潮湿环境（如汗液、尿液）的频率，高频潮湿（1分）需加强吸湿护理并使用屏障霜，低频（4分）可常规处理。根据患者卧床/轮椅活动能力评分（1-4分），完全卧床（1分）者需使用气垫床并每2小时调整体位，轻度受限（3分）者可结合主动活动减少干预频率。潮湿程度监测活动能力分级皮肤状况每日检查颜色与温度观察检查骨突处（如骶尾、足跟）是否出现红斑、紫绀或局部发热，早期缺血表现需立即减压并记录。表皮完整性评估疼痛与渗出记录使用指压法鉴别Ⅰ期褥疮（非苍白性红斑）与Ⅱ期（表皮破损），前者需加强防护，后者需清创并应用水胶体敷料。询问患者疼痛感并观察创面渗出液性质（浆液性/脓性），脓性渗出提示感染风险，需留取标本送检并调整抗生素方案。123压力点分布记录体位压力图谱绘制标注患者仰卧、侧卧时主要受压点（如枕骨、股骨大转子），结合压力传感垫数据优化翻身角度（30°侧卧优于90°）。器械接触面管理对高风险患者使用电子压力监测系统，实时反馈压力分布数据并联动报警系统提示护理人员干预。记录鼻饲管、导尿管等器械对皮肤的压迫情况，使用硅胶垫或调整固定位置避免局部缺血。动态压力监测预防措施核心要点03PART体位变换操作流程定时翻身操作每2小时协助患者翻身一次，采用30度侧卧位与平卧位交替，避免骨突部位持续受压，翻身时需托起患者身体避免拖拽摩擦皮肤。使用减压枕或泡沫垫支撑患者腰背、足踝等易受压区域，保持关节自然屈曲，避免肢体悬空或扭曲导致局部压力集中。建立翻身记录表，详细记录体位调整时间、受压部位皮肤状态及异常情况，动态评估压力分布合理性。体位支撑技巧体位记录与评估减压设备使用方法优先选用交替充气式减压床垫，通过周期性压力变化改善血液循环，需定期检查气囊充气状态及管路密封性。动态减压床垫选择对卧床患者使用高密度泡沫垫或凝胶垫分散压力，重点保护骶尾、足跟等高风险区域，厚度需达5cm以上并均匀覆盖承重面。静态减压垫配置轮椅使用者应配备蜂窝状减压坐垫，每15分钟指导患者做抬臀减压动作，坐垫每周清洁消毒防止细菌滋生。轮椅减压方案营养与水分管理蛋白质补充策略每日摄入1.2-1.5g/kg优质蛋白质（如乳清蛋白、鱼肉），促进胶原蛋白合成，每周监测血清前白蛋白水平评估营养状态。维生素协同补充增加维生素C（500mg/日）和锌（15mg/日）摄入，增强血管内皮修复能力，避免维生素A过量抑制伤口愈合。水化状态监测通过皮肤弹性测试和尿比重评估脱水风险，每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），限制咖啡因饮料摄入。临床分级与判断04PART一期褥疮（红斑期）皮肤完整但出现局部红斑，按压后不褪色，可能伴有疼痛、发热或发硬，提示表皮层微循环障碍，需警惕深层组织损伤风险。二期褥疮（浅表溃疡期）表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或水疱，创面呈粉红色，无坏死组织，可能伴随渗液或局部感染征兆。三期褥疮（全层皮肤缺损期）损伤延伸至皮下脂肪层，但未累及筋膜，创面可见黄色腐肉或黑色焦痂，可能存在潜行或窦道，需评估坏死组织范围及感染风险。四期褥疮（深部组织损伤期）全层皮肤缺失伴肌肉、骨骼或肌腱暴露，创面广泛坏死组织覆盖，常伴有潜行性损伤和脓性分泌物，需紧急干预以避免全身感染。四期损伤特征识别感染迹象鉴别局部感染表现创面周围红肿、疼痛加剧，渗出液变为脓性或伴有恶臭，可能出现边缘溃烂或蜂窝织炎，需采集分泌物进行细菌培养以明确病原体。生物膜形成风险慢性创面表面可见黏稠分泌物或灰白色膜状物，抗菌治疗反应差，需通过清创联合局部抗生素控制生物膜相关感染。全身感染征象患者出现发热、寒战、心率增快或意识改变，实验室检查显示白细胞计数升高或C反应蛋白异常，提示感染可能已扩散至血流或深部组织。深度组织损伤评估组织活力判断通过创面颜色（苍白、紫绀或黑色）、温度及毛细血管充盈试验区分坏死组织与可存活组织，必要时采用激光多普勒或近红外光谱辅助评估。并发症筛查重点排查骨髓炎、化脓性关节炎等深部感染，结合影像学检查（如MRI或超声）确认骨质破坏或脓肿形成，制定多学科协作治疗方案。潜行性损伤检测使用无菌棉签探查创面边缘，测量潜行深度及范围，记录窦道走向，评估是否累及肌肉或骨骼结构，为清创方案提供依据。030201标准化伤口护理05PART机械清创通过生理盐水冲洗或湿敷移除坏死组织，适用于浅表性伤口，需注意操作力度以避免健康组织损伤。酶学清创使用胶原酶等外用制剂分解坏死组织，适用于中重度褥疮，需配合定期评估以调整用药剂量。自溶性清创利用密闭敷料保持伤口湿润环境，促进自体酶分解坏死组织，适用于慢性伤口且耐受性较差的患者。外科清创由专业医师手术切除坏死组织，适用于大面积深度褥疮或合并感染的情况，需严格无菌操作。清创技术选择水胶体敷料适用于渗出量少的浅表性褥疮，可维持湿润环境并促进上皮再生，但需定期更换以避免浸渍。泡沫敷料高吸收性适用于中重度渗出伤口，提供缓冲保护并减少摩擦，需根据渗出量调整更换频率。含银敷料具有广谱抗菌作用，适用于感染风险高的伤口，需监测银离子过敏反应及长期使用的耐药性。藻酸盐敷料适用于大量渗出的腔隙性伤口，可形成凝胶促进止血和肉芽生长，需配合二级敷料固定。敷料选用原则生物膜处理方案1234物理清除通过高频超声或涡流冲洗破坏生物膜结构，需结合抗菌治疗以降低复发风险。使用聚六亚甲基双胍等制剂抑制生物膜形成，需注意药物浓度以避免组织毒性。局部抗菌剂联合疗法结合清创、负压引流和系统性抗生素治疗，适用于顽固性生物膜感染，需多学科协作制定方案。预防性管理加强伤口周围皮肤清洁和营养支持，降低生物膜再形成概率，需定期评估伤口微环境。患者教育与质量管理06PART指导家属每2小时协助患者翻身一次，使用减压垫或气垫床分散压力，重点保护骨突部位如骶尾、足跟等。体位管理与减压技巧每日用温水清洁皮肤后，涂抹pH值中性的润肤霜，避免使用酒精类产品，保持皮肤适度湿润但不过度潮湿。皮肤清洁与保湿规范制定高蛋白、高维生素饮食计划，每日保证1.2-1.5g/kg蛋白质摄入，必要时添加口服营养补充剂。营养支持方案实施家庭护理指导要点创面愈合进展评估使用数字评分法(NRS)每日记录患者疼痛程度，观察体位变换时的面部表情及肢体语言反应。疼痛与舒适度监测并发症发生率统计系统追踪感染（红肿热痛、渗液脓性）、新发褥疮形成及深部组织损伤等二级并发症的出现频率。每周测量褥疮面积深度变化，记录肉芽组织生长情况、渗出液性质及量，采用NPUAP分级标准动态评估。