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文档简介
医疗事故处理协议书甲方(患者方):姓名:性别:年龄:身份证号:住址:联系电话:乙方(医疗机构方):名称:法定代表人:地址:联系电话:鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受治疗过程中发生了医疗事故,为妥善解决该医疗事故引发的相关问题,经甲乙双方充分协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,达成如下协议:一、医疗事故情况概述1.事故经过患者于[具体日期]因[疾病名称]前往乙方处就诊,乙方为患者实施了[具体医疗行为]。在治疗过程中,出现了[详细描述医疗事故发生的具体情况,如手术失误、用药错误、护理不当等导致的不良后果]的情况,最终造成患者身体受到了[具体损害结果,如身体功能障碍、残疾、病情加重等]的损害。2.相关病历资料乙方应向甲方提供与本次医疗事故相关的全部病历资料,包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。上述病历资料应真实、完整、准确,不得隐匿、篡改或销毁。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方对本次医疗事故进行如实陈述和解释。有权了解乙方为解决医疗事故所采取的措施及进展情况。有权按照本协议约定获得相应的赔偿和补偿。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及治疗经过等相关信息,不得隐瞒或虚报。积极配合乙方进行医疗事故的调查、处理及相关鉴定工作,提供必要的协助。在本协议履行过程中,不得采取任何干扰乙方正常医疗秩序或损害乙方合法权益的行为。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供相关信息,以便准确了解医疗事故情况。在按照法律法规及本协议约定承担责任的前提下,有权对甲方提出的不合理要求进行抗辩。2.义务立即采取积极有效的措施,对患者进行救治,尽量减轻患者的损害后果。组织相关专家对本次医疗事故进行分析、评估,明确事故原因及责任程度。按照本协议约定向甲方承担赔偿责任,并履行其他相关义务。妥善保管与本次医疗事故相关的证据材料,不得丢失、损毁。三、赔偿项目及金额(一)医疗费乙方应承担患者因本次医疗事故所产生的全部合理医疗费,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费(含后续必要的康复治疗费)、药费、住院费等。经双方核对确认,截至本协议签订之日,患者已产生的医疗费共计人民币[X]元。后续因本次医疗事故导致的必要医疗费,乙方应根据实际发生金额另行承担。(二)误工费根据患者的误工时间和收入状况,乙方应赔偿患者的误工费。误工时间根据患者接受治疗的医疗机构出具的证明确定。患者有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。患者无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;患者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。经核算,患者的误工费共计人民币[X]元。(三)护理费因患者需要专人护理,乙方应支付护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至患者恢复生活自理能力时止。患者因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。经协商,乙方应支付的护理费共计人民币[X]元。(四)交通费患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费用,乙方应予以赔偿。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。经双方核实,患者的交通费共计人民币[X]元。(五)住院伙食补助费按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者住院[X]天,乙方应支付的住院伙食补助费共计人民币[X]元。(六)营养费根据患者的伤残情况参照医疗机构的意见确定。乙方应支付的营养费共计人民币[X]元。(七)残疾赔偿金(如构成残疾)若患者因本次医疗事故造成残疾,乙方应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算向患者支付残疾赔偿金。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。同时,还应根据伤残等级,按照上述标准的一定比例增加赔偿金额。经鉴定,患者构成[具体伤残等级]伤残,乙方应支付的残疾赔偿金共计人民币[X]元。(八)残疾辅助器具费(如构成残疾)因患者残疾需要配置补偿功能器具的,乙方应按照普通适用器具的合理费用标准计算赔偿金额。伤情有特殊需要的,可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。经核算,乙方应支付的残疾辅助器具费共计人民币[X]元。(九)丧葬费(如患者因医疗事故死亡)若患者因本次医疗事故不幸死亡,乙方应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算支付丧葬费。经计算,乙方应支付的丧葬费共计人民币[X]元。(十)死亡赔偿金(如患者因医疗事故死亡)按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算向患者家属支付死亡赔偿金。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。乙方应支付的死亡赔偿金共计人民币[X]元。(十一)精神损害抚慰金考虑到本次医疗事故给患者及其家属带来的精神痛苦,乙方应向甲方支付精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的数额应根据医疗事故的过错程度、损害后果、当地的司法实践等因素综合确定。经双方协商,乙方应支付的精神损害抚慰金共计人民币[X]元。综上所述,乙方应向甲方支付的各项赔偿及补偿费用总计人民币[X]元(大写:[大写金额])。四、支付方式及期限1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,向甲方支付赔偿款总额的[X]%作为首期款项,即人民币[X]元。2.剩余款项人民币[X]元,乙方应在[具体日期]前支付完毕。乙方应将赔偿款支付至甲方指定的银行账户:开户银行:银行账号:户名:五、违约责任1.若甲方违反本协议约定,未如实提供相关信息或干扰乙方正常医疗秩序等,导致乙方无法正常履行协议或增加额外损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时乙方还应承担甲方因此遭受的其他损失。3.如乙方违反本协议约定,未妥善保管相关证据材料或隐匿、篡改、销毁病历资料等,导致无法进行医疗事故鉴定或影响责任认定的,乙方应承担不利后果,并按照本协议赔偿款总额的[X]%向甲方支付违约金。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉
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