胃癌常见症状及护理指南

2025版胃癌常见症状及护理指南演讲人：日期:06康复与随访管理目录01胃癌概述02核心临床表现03诊断评估流程04治疗期症状管理05专科护理措施01胃癌概述定义与发病机制我国西北及沿海地区发病率显著高于南方，50岁以上人群高发，但近年来年轻化趋势明显，与生活方式改变及环境因素相关。男性发病率约为女性的2倍，可能与吸烟、饮酒等风险行为差异有关。地域与年龄分布全球流行病学差异东亚（如中国、日本、韩国）为高发区，欧美国家发病率较低，但贲门癌比例较高。指南新增对移民人群的研究数据，显示环境因素对发病的影响大于遗传因素。胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，以腺癌为主要病理类型，其发生与幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、遗传因素及高盐饮食等密切相关。2025版指南强调分子分型在诊断中的重要性，如HER2阳性、EB病毒相关亚型等。胃癌定义与流行病学特征主要病理类型与分期标准TNM分期系统基于肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）进行分期。新版指南细化T1a（黏膜内癌）与T1b（黏膜下层癌）的鉴别标准，强调内镜下切除的适应症。临床分期与预后Ⅰ期5年生存率超90%，Ⅳ期不足10%。指南新增“生物学行为评分”，整合肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）及循环肿瘤DNA（ctDNA）检测结果。病理分类腺癌占90%以上，包括肠型（分化较好）和弥漫型（分化差、预后不良）；特殊类型包括印戒细胞癌、腺鳞癌等。2025版新增分子病理学分类，如微卫星不稳定（MSI-H）型、TP53突变型等。030201早期筛查策略推荐40岁以上高风险人群（如家族史、幽门螺杆菌感染者）每2年行胃镜联合血清胃蛋白酶原检测，新增人工智能辅助内镜诊断的临床应用规范。精准治疗进展针对HER2阳性患者推荐曲妥珠单抗联合化疗，新增Claudin18.2靶向药物及免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）的适应症和用药方案。多学科协作（MDT）模式强调术前新辅助化疗、术后辅助放化疗的个体化决策，新增营养支持与心理干预的标准化流程，以改善患者生存质量。2025版指南更新要点02核心临床表现早期预警症状识别上腹隐痛或饱胀不适约60%早期患者出现非特异性上腹部隐痛，餐后加重，易被误诊为慢性胃炎或消化不良。疼痛多呈间歇性，与饮食无明显规律性关联。食欲减退与体重下降患者常表现为无明显诱因的食欲骤减，伴随进行性体重减轻（3个月内下降超过5%），可能与肿瘤代谢消耗及胃功能紊乱有关。反酸嗳气伴恶心肿瘤刺激胃黏膜导致胃酸分泌异常，约40%患者出现顽固性反酸，嗳气频率增加，部分患者伴随非喷射性呕吐，需与胃食管反流病鉴别。肿瘤浸润胃壁全层或周围组织时，疼痛转为持续性且放射至背部，夜间加重，需依赖强效镇痛药物控制，提示可能侵犯胰腺或腹膜后神经丛。进展期典型症状解析持续性上腹剧痛肿瘤溃烂出血导致呕血（咖啡渣样物）或柏油样便，血红蛋白可降至70g/L以下，出血量＞500ml时伴休克症状，需紧急内镜下止血或手术干预。呕血与黑便胃窦部肿瘤增长可致幽门狭窄，出现频繁呕吐宿食、振水音阳性，严重者出现脱水及电解质紊乱（低钾低氯性碱中毒），需胃肠减压及营养支持。幽门梗阻表现晚期转移相关症状肝转移体征右季肋区疼痛、黄疸（总胆红素＞170μmol/L）、肝肿大伴结节感，CT显示多发性低密度灶，可合并门静脉高压及腹水（腹水ADA＞30U/L提示恶性可能）。腹膜种植症状癌性腹水增长迅速（每日＞1000ml），腹部膨隆伴移动性浊音，腹腔穿刺液检出印戒细胞可确诊，常合并肠梗阻与恶病质（BMI＜18.5）。Virchow淋巴结转移左锁骨上窝出现质硬、固定无痛性淋巴结（Troisier征），活检病理可见腺癌浸润，提示肿瘤已通过胸导管转移至远处淋巴系统。03诊断评估流程影像学检查方案选择PET-CT检查通过18F-FDG代谢显像辅助检测远处转移（如骨、腹膜转移），对复发监测和疗效评估意义显著，但早期胃癌可能出现假阴性结果。增强CT扫描作为胃癌分期的首选影像学手段，可清晰显示肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处器官侵犯情况，尤其对评估TNM分期中的T（原发肿瘤）和N（区域淋巴结）具有重要价值。磁共振成像（MRI）适用于评估胃壁深层浸润及肝转移灶的检出，在鉴别胃癌与良性病变（如胃间质瘤）时具有较高特异性，但对设备和技术要求较高。03内镜与病理诊断标准02活检病理组织学标准根据WHO分类要求，需明确腺癌分化程度（高/中/低分化）、Lauren分型（肠型/弥漫型）及HER2免疫组化状态，其中印戒细胞癌需特殊标注。ESD/EMR术后病理评估针对早期胃癌内镜切除标本，需报告垂直/水平切缘状态、脉管浸润及黏膜下浸润深度（SM1/SM2），以决定是否追加手术。01白光内镜联合染色/放大内镜常规内镜结合靛胭脂染色或窄带成像（NBI）技术，可提高早期胃癌的检出率，尤其对平坦型病变（Ⅱb型）的诊断敏感性达80%以上。肿瘤标志物监测意义血清CEA＞5ng/mL或CA19-9＞37U/mL提示晚期胃癌可能，动态监测可反映治疗效果及复发风险，但特异性较低（约50%）。CEA与CA19-9联合检测CA72-4与PGⅠ/PGⅡ比值HER2基因扩增检测CA72-4对黏液腺癌敏感性较高，胃蛋白酶原比值（PGⅠ/PGⅡ＜3.0）可作为萎缩性胃炎和胃癌高风险人群的筛查指标。通过FISH或IHC确认HER2阳性（3+或FISH阳性）患者，可指导曲妥珠单抗靶向治疗，约占晚期胃癌患者的10-15%。04治疗期症状管理术后疼痛管理采用多模式镇痛方案，包括阿片类药物、非甾体抗炎药及神经阻滞技术，结合患者自控镇痛泵（PCA），同时评估疼痛程度并动态调整用药剂量，避免药物依赖或过度镇静。恶心呕吐预防与处理术前评估呕吐风险因素（如女性、非吸烟者、术后阿片类用药），术中联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）和地塞米松，术后补充小剂量氟哌利多或NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）以控制难治性呕吐。早期活动与营养支持术后24小时内鼓励床上翻身及下肢活动，48小时后逐步下床行走；通过鼻肠管或肠外营养提供高蛋白、低脂饮食，避免胃排空障碍，促进吻合口愈合。围手术期症状干预骨髓抑制监测与干预Ⅰ-Ⅱ级皮炎使用无醇芦荟胶和磺胺嘧啶银乳膏，Ⅲ级需暂停放疗并采用湿性愈合敷料（如水胶体敷料），Ⅳ级需外科清创联合抗生素治疗。放射性皮炎分级护理消化道黏膜炎管理口服谷氨酰胺制剂保护肠黏膜，疼痛剧烈时应用2%利多卡因含漱液；腹泻患者给予洛哌丁胺，合并感染时加用喹诺酮类抗生素。每周检测血常规，针对Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少症使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子），血小板低于20×10⁹/L时输注血小板，贫血患者补充EPO（促红细胞生成素）及铁剂。放化疗不良反应控制靶向治疗特有症状应对针对EGFR抑制剂导致的痤疮样皮疹，早期使用1%氢化可的松软膏和四环素类抗生素；甲沟炎患者需每日碘伏浸泡，严重者行甲床部分切除术。皮肤毒性反应处理VEGF抑制剂治疗期间每周监测血压，出现Ⅱ级以上高血压（≥160/100mmHg）时启动ACEI/ARB类药物，联合钙通道阻滞剂控制血压波动。高血压动态监控尿蛋白定量＞1g/24h时暂停靶向药，给予ACEI类药物并评估肾小球滤过率（eGFR），持续＞3g/24h需永久停药。蛋白尿监测与干预05专科护理措施营养支持方案实施个体化营养评估与干预采用NRS-2002或PG-SGA量表评估患者营养风险，结合胃癌分期及治疗阶段（术前/术后/放化疗期），制定高蛋白、高热量、低纤维的肠内或肠外营养方案，必要时补充维生素B12、铁剂等微量营养素。肠内营养管饲技术对吞咽困难或胃切除术后患者，优先选择鼻肠管或空肠造瘘管饲，使用短肽型或整蛋白型配方营养液，控制输注速度（初始20-30ml/h，逐步增至80-100ml/h），监测腹胀、腹泻等不耐受反应。口服营养补充策略推荐少量多餐（6-8次/日），选择易消化的食物如蒸蛋、豆腐、米糊，避免辛辣、高脂及产气食物；对化疗后味觉异常患者，可添加柠檬汁或薄荷调味以增强食欲。疼痛阶梯化管理规范根据WHO癌痛三阶梯原则，轻度疼痛选用非甾体抗炎药（如塞来昔布），中度疼痛采用弱阿片类（如曲马多），重度疼痛使用强阿片类（如羟考酮缓释片），联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛。指导患者使用放松训练（深呼吸、冥想）、冷热敷或经皮电神经刺激（TENS），术后48小时内可采用患者自控镇痛泵（PCA）持续输注芬太尼。采用数字评分法（NRS）每日评估疼痛强度，记录爆发痛次数及缓解效果，调整给药间隔和剂量，预防阿片类药物导致的便秘（常规配伍缓泻剂）。三阶梯药物联合方案非药物镇痛技术动态评估与记录结构化心理干预由肿瘤心理专科护士主导，开展认知行为疗法（CBT）小组活动，帮助患者纠正“胃癌即绝症”的错误认知，减轻治疗期间的焦虑抑郁（HADS量表评分降低≥30%）。家属赋能教育每月举办家属照护工作坊，培训症状观察（如呕血、黑便预警）、情绪疏导技巧及临终关怀知识，建立“患者-家属-医护”三方沟通群组。社会资源链接协助申请医保特殊病种待遇、慈善赠药项目，对接胃癌患者互助社群，推荐职业康复咨询以改善回归社会后的生活质量（QoL评分提升≥20%）。心理社会支持体系06康复与随访管理消化道症状观察每日记录进食后是否出现腹胀、恶心、呕吐或黑便等异常症状，若持续存在需警惕吻合口溃疡或肿瘤复发可能。体重与营养状态监测每周测量体重并记录，若短期内下降超过5%需就医评估是否存在营养不良或代谢异常。疼痛管理日志详细记录腹痛部位、性质及持续时间，区分术后粘连性疼痛与病理性疼痛，及时反馈至随访医生。精神心理状态评估关注焦虑、抑郁等情绪变化，因胃癌患者术后易出现心理障碍，需通过量表（如PHQ-9）定期筛查。出院后自我监测要点定期检测血清铁、维生素B12及骨密度，补充铁剂、钙剂及维生素D，预防因胃酸减少导致的吸收障碍。贫血与骨代谢管理睡眠时抬高床头15-30度，避免高脂饮食及咖啡因摄入，必要时使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）控制胃酸反流。反流性食管炎干预01020304采取少量多餐、低糖高蛋白饮食，餐后平卧20分钟以延缓胃排空，减少因胃切除术后引发的心悸、出汗等症状。倾倒综合征防控术后6个月内避免患侧上肢提重物或血压测量，通过弹力袖套及肢体按摩促进淋巴回流。淋巴水肿预防长期并发症预防策略规范化随访周期设计术后1年内高频随访第1-3个月每4周复查肿瘤标志物（