医学胆石症激光碎石案例教学课件

医学胆石症激光碎石案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言说起来，在普外科工作的这些年，我见过太多被胆石症折磨得寝食难安的患者。他们捂着右上腹蜷在病床上，额头渗着冷汗，嘴里反复念叨“这石头什么时候能去掉”——这种痛苦，我太熟悉了。胆石症作为消化系统常见病，我国人群发病率约10%-15%，且随着饮食结构改变呈上升趋势。传统治疗以开腹或腹腔镜胆囊切除为主，但对于部分胆囊功能良好、不愿切除器官的患者，或肝内外胆管复杂结石病例，微创碎石技术成了新选择。激光碎石术正是其中的“后起之秀”。它通过纤维胆道镜将激光光纤送达结石部位，利用脉冲激光的高能量精准击碎结石，具有创伤小、定位准、对周围组织损伤轻等优势。不过，技术再先进，也离不开围手术期的精细化护理——这既是保障手术效果的关键，也是我们护理团队的“必修课”。前言今天，我就以去年经手的一位胆总管结石合并胆囊结石患者为例，和大家分享激光碎石术的全流程护理要点。从患者入院时的焦虑到术后康复的笑脸，每一步护理都像在织一张“安全网”，需要我们眼到、手到、心到。02病例介绍病例介绍记得那是个秋末的下午，48岁的李女士捂着肚子被家属扶进病房。她皱着眉说：“大夫，我这右上腹疼了三天，昨天开始发烧，吃了消炎利胆片也不管用。”我赶紧给她测生命体征：体温38.7℃，血压135/85mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分。追问病史，李女士既往有“慢性胆囊炎”病史5年，间断发作右上腹隐痛，未规律治疗。近1周因家庭聚餐吃了红烧肉后，疼痛加重并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次（胃内容物），尿色深黄如浓茶。辅助检查是关键。腹部B超提示：胆囊增大（7.8cm×3.5cm），壁增厚约0.4cm，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm×0.8cm），后伴声影；胆总管扩张（直径约1.2cm），末端见一1.0cm×0.6cm强回声光团。磁共振胰胆管成像（MRCP）确认：胆囊多发结石、胆总管下段结石，肝内胆管无扩张。肝功能显示：总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素22μmol/L，谷丙转氨酶89U/L（正常0-40），提示胆道梗阻合并肝功能损伤。病例介绍结合症状、体征及检查，医生诊断为“胆囊多发结石、胆总管下段结石、梗阻性黄疸、慢性胆囊炎急性发作”。考虑患者胆囊壁无明显钙化，收缩功能尚存（空腹胆囊体积50ml，脂餐后30分钟体积25ml），且患者强烈希望保留胆囊，经多学科讨论后，决定行“腹腔镜胆囊探查+胆道镜激光碎石取石术”。李女士得知不用切胆囊，拉着我的手说：“护士，我就怕切了胆囊以后消化不好，这手术要是能保住胆囊，我一定配合。”她眼里的期待，让我更觉得做好护理是责任。03护理评估护理评估要制定精准的护理计划，首先得全面评估患者。我拿着评估单，坐在李女士床边，一边问一边记录：身体评估症状体征：右上腹压痛（+），墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张；皮肤、巩膜轻度黄染；未触及肿大的肝脏或胆囊（因炎症水肿，胆囊被大网膜包裹）。生命体征：体温波动在37.8-38.9℃（感染未控制），心率偏快（90-105次/分），呼吸平稳，血压正常范围。营养状况：近3天进食少，体重较平时下降1kg，BMI22（正常），皮肤弹性稍差，提示轻度脱水。321心理社会评估李女士是超市收银员，平时性格开朗，但这次发病突然，加上对激光碎石技术不了解，反复问“激光会不会烧到胆管？”“结石碎了能排干净吗？”。丈夫陪床，儿子在外地上大学，家庭支持系统良好，但经济压力一般（担心手术费用）。辅助检查重点除了前面提到的影像学和肝功能，凝血功能（PT12秒，INR1.0）、血常规（白细胞13×10⁹/L，中性粒细胞85%）提示存在感染；心电图正常，无手术禁忌。综合评估：患者存在急性胆道感染、疼痛、焦虑及潜在并发症风险，护理需围绕控制感染、缓解疼痛、心理支持及预防并发症展开。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与结石嵌顿导致胆道梗阻、胆囊及胆管平滑肌痉挛有关（依据：患者主诉右上腹绞痛，VAS评分6分）。02体温过高：与胆道感染、结石刺激引起的炎症反应有关（依据：体温38.7℃，白细胞及中性粒细胞升高）。0304焦虑：与担心手术效果、疾病预后及经济负担有关（依据：反复询问手术风险，睡眠差，夜间易醒）。潜在并发症：出血、胆漏、胰腺炎、结石残留（与手术操作损伤胆道黏膜、碎石后小结石堵塞胰管等有关）。05护理诊断知识缺乏：缺乏激光碎石术围手术期配合知识（依据：对术前禁食、术后活动、饮食注意事项不了解）。这些诊断环环相扣——疼痛和发热会加重焦虑，而焦虑又可能影响术后恢复；潜在并发症则需要通过细致观察提前预防。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标及措施，关键是“早干预、细观察、暖支持”。术前护理：控制症状，稳定状态目标：3天内疼痛缓解（VAS≤3分），体温降至正常，患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）。疼痛管理：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌注缓解胆道痉挛，哌替啶50mg肌注镇痛（注意观察呼吸抑制等副作用）；指导患者取右侧屈膝卧位，用软枕支撑腹部减轻张力；教她深呼吸放松法（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5次），李女士试了说“有点管用，没那么揪着疼了”。控制感染：予头孢哌酮舒巴坦3g静滴q8h（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌），监测体温每4小时1次；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），必要时静脉补液纠正脱水；观察皮肤黄染是否加重（提示梗阻未缓解）。术前护理：控制症状，稳定状态心理疏导：我把激光碎石的原理画成图——“您看，胆道镜就像小摄像头，通过肚脐的小切口进入腹腔，找到胆囊和胆管，激光光纤像‘石头破碎机’，把大结石打成小米粒大小，再用网篮取出来。整个过程医生在屏幕上看得清清楚楚，风险很小的。”还拿了之前同类患者的术后复查片子给她看，结石都取干净了。李女士摸着片子说：“这下我心里踏实多了。”术前准备：指导禁食8小时、禁饮4小时；备皮（脐周、右上腹）时动作轻柔，解释“是为了减少感染风险”；术前晚予地西泮5mg口服助眠，确保睡眠≥6小时。术中配合：密切监测，保障安全手术当天，我作为巡回护士全程参与。患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护。术中需注意：观察生命体征：激光碎石时可能因胆道压力变化导致心率、血压波动，李女士术中血压曾降至90/55mmHg，立即加快补液，5分钟后回升至110/70mmHg。配合医生操作：及时传递胆道镜、激光光纤（注意光纤末端不能打折），碎石时提醒术者“激光能量调至0.8J/脉冲，频率10Hz”（避免能量过高损伤胆管）；碎石后用生理盐水冲洗胆道，观察冲出的结石碎块大小（均＜3mm，符合排出要求）。留置管道：术毕在胆总管放置T管（引流胆汁、支撑胆道），胆囊床旁放腹腔引流管（观察渗血渗液），妥善固定并标识，记录管道长度（T管距皮肤10cm，腹腔引流管8cm）。术后护理：促进康复，预防并发症目标：术后72小时内无并发症发生，患者能自主进食低脂流质，掌握T管护理方法。生命体征监测：术后6小时内每30分钟测血压、心率、血氧1次（李女士术后2小时心率105次/分，查看腹腔引流管引出淡红色液体50ml，考虑与手术创伤有关，未特殊处理，4小时后恢复至85次/分）；观察意识、尿量（≥30ml/h），警惕低血容量。管道护理：T管护理是重点！保持引流通畅，避免折叠、受压；观察胆汁颜色、量、性状（李女士术后第1天胆汁呈深绿色，量约300ml，第3天转为金黄色，量200ml，属正常）；每日更换引流袋，严格无菌操作；指导患者翻身时用手扶住T管，防止牵拉（她刚开始总忘记，我就陪她练了3次翻身动作）。术后护理：促进康复，预防并发症疼痛与活动指导：术后6小时改半卧位（减少腹肌张力，利于呼吸和引流）；疼痛VAS评分4分，予帕瑞昔布40mg静注（非阿片类镇痛药，减少恶心副作用）；术后24小时鼓励床边活动（扶着她走了5分钟），“适当活动能促进胃肠蠕动，防止肠粘连，还能让胆汁流动更顺畅哦”，李女士听了很配合。饮食管理：术后6小时无恶心呕吐，予少量温水；术后第1天进低脂流质（米汤、藕粉），每次50ml，2小时1次；第2天改低脂半流质（粥、软面条），避免牛奶、豆浆（易胀气）；第3天过渡到软食（蒸蛋、鱼肉），指导“少吃多餐，每天5-6顿，油腻的、油炸的暂时别吃”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理激光碎石术虽微创，但仍可能出现并发症，我们像“哨兵”一样盯着每一个细节：出血表现：腹腔引流管短时间内引出鲜红色液体＞100ml/h，或T管引出血性胆汁，患者面色苍白、心率增快、血压下降。护理：术后24小时内每小时观察引流液性状，李女士术后4小时腹腔引流液约30ml（淡红色），属正常；若出现异常，立即通知医生，加快补液，准备输血。胆漏表现：腹腔引流管引出胆汁样液体（量＞50ml/天），患者出现腹痛、发热、腹腔感染。护理：保持引流管通畅，记录引流量；若引流量突然增多（李女士术后第2天腹腔引流液80ml，色澄清，无胆汁样改变，排除胆漏），可取引流液查胆红素（若＞血清胆红素水平，提示胆漏）；轻度胆漏可保守治疗（禁食、补液、生长抑素减少胆汁分泌），严重时需再次手术。胰腺炎表现：术后出现持续性上腹痛，向腰背部放射，血淀粉酶＞正常值3倍。护理：监测血淀粉酶（李女士术后第1天血淀粉酶120U/L，正常）；指导患者避免过早进食高脂食物（她术后第3天想吃鸡汤，我赶紧拦住：“鸡汤油大，等淀粉酶正常了再喝”）；若发生胰腺炎，需禁食、胃肠减压、抑酶治疗。结石残留表现：术后复查B超或MRCP提示胆道内仍有结石。护理：术中碎石后常规用胆道镜检查，确保无结石残留（李女士术中胆道镜显示胆管清晰，无结石影）；术后1个月复查腹部B超（她按时来复查，结果显示胆囊、胆管无结石，开心得直道谢）。这些并发症，早发现一分钟，处理难度就降低十分。我们的“火眼金睛”，就是患者安全的“防护盾”。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床边整理行李，突然抬头问我：“护士，我回家后要是又疼了怎么办？T管什么时候能拔？”这正是健康教育的好时机，我拿着手册，一项项和她讲：饮食指导“记住‘低脂、规律、慢嚼’六个字。”我指着手册上的图片：“可以吃瘦肉、鱼肉、豆腐，炒菜用橄榄油，少放动物油；别空腹时间太长（容易胆汁浓缩），也别一顿吃太撑（加重胆囊负担）；坚果、巧克力、油炸食品暂时别碰，等3个月后复查没问题再慢慢加。”T管自我护理“您看，这是T管固定的方法——用胶布‘工’字形粘贴，避免牵拉。”我示范给她看：“每天记录胆汁量（正常200-500ml，突然变多或变少都要联系我们）；洗澡时用保鲜膜包住T管周围，别弄湿敷料；如果管子堵了（胆汁突然流不出来，肚子胀），别自己冲，赶紧来医院。”活动与用药“1个月内别提重物（超过5公斤），避免剧烈运动（比如跳绳、跑步），但每天散散步是可以的。”我递过药盒：“这盒熊去氧胆酸是利胆的，饭后吃，每天两次，吃1个月；如果大便颜色变浅（陶土色）或者尿又变黄，说明可能有梗阻，马上来医院。”复诊计划“术后1个月复查腹部B超、肝功能，3个月复查MRCP。”我把复诊卡塞进她包里：“T管一般术后4-6周拔，到时候要做T管造影，确认胆管通畅才能拔。有任何不舒服（发烧、肚子疼、皮肤黄），别等，立刻来！”李女士认真记着笔记，最后说：“护士，我都记在手机备忘录里了，谢谢你这么用心。”看着她眼里的安心，我知道健康教育做到位了。08总结总结从李女士入院时的焦虑到出院时的笑容，这20天的护理历程，让我更深刻体会到：激光碎石术不仅是技术的突破，更是“以患者为中心”理念的实践——保留器官功能，减轻心理负担，而护理工作则是连接技术与患者的“桥梁”。回顾整个过程，我们抓住了几个关键点：术前通过疼痛管理和心理支持稳定患者状态，术中精准配合保障手术安全，术后通过管道护理和并发症观察预防风险，出