医学肺炎合并深静脉血栓案例教学课件

医学肺炎合并深静脉血栓案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头305病房的门，我总会想起张叔的故事。那是去年深秋，呼吸科收进一位72岁的肺炎患者，入院时家属急得直搓手：“大夫，他咳嗽发烧5天，今早突然说左腿肿得没法动……”后来的检查证实，老人不仅有重症肺炎，左腿腘静脉至股静脉还形成了大范围血栓——这是我从业12年来，第一次在同一患者身上如此直观地看到“肺炎”与“深静脉血栓（DVT）”的交织。肺炎与DVT，看似分属呼吸与血管系统的疾病，实则在临床中常“相伴而生”。肺炎患者因感染导致血液高凝状态、发热脱水致血容量不足、咳嗽或胸痛限制活动、高龄基础疾病多等因素，DVT风险较普通人群高2-4倍；而DVT一旦脱落引发肺栓塞（PE），死亡率可骤升至30%。这种“双重打击”不仅考验医生的诊疗能力，更对护理工作提出了极高要求：既要关注肺部感染的控制、氧合的维持，又要警惕血栓进展与出血风险；既要做好躯体护理，更要安抚患者因“双重疾病”产生的焦虑。前言今天，我想以张叔的案例为线索，和大家一起梳理这类患者的护理要点——因为每一个细节，都可能是阻止病情恶化的关键。02病例介绍病例介绍张叔，72岁，退休教师，2023年10月15日入院。主诉：“发热、咳嗽伴左侧下肢肿胀3天”。现病史：10天前受凉后出现鼻塞、咽痛，未重视；5天前发热（最高38.9℃），咳黄色黏痰，活动后气促，自服“感冒药”无效；3天前晨起发现左小腿肿胀、疼痛，行走困难，家属察觉其呼吸频率加快（约30次/分），遂急诊入院。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否认手术、外伤史，无吸烟史，偶饮酒。病例介绍入院查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清，精神萎靡，口唇轻度发绀；左下肺可闻及湿啰音，心率齐，无杂音；左下肢较右下肢周径增粗（髌骨上15cm：左48cmvs右42cm；髌骨下10cm：左38cmvs右33cm），皮肤温度升高，腓肠肌压痛（+），Homan征（+）。辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白128mg/L；降钙素原2.1ng/mL（正常＜0.5）；D-二聚体3.8μg/mL（正常＜0.5）；动脉血气：pH7.45，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg；胸部CT：左肺下叶大片实变影，可见支气管充气征；下肢静脉超声：左腘静脉至股浅静脉管腔内实性低回声充填，加压不可压扁，考虑急性血栓形成。病例介绍诊疗经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、低分子肝素抗凝（4100IUq12h）、吸氧（维持SpO₂≥92%）等治疗。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“双维度”——既要围绕肺炎的呼吸功能展开，又要聚焦DVT的血栓风险与并发症。身体状况评估循环系统：左下肢肿胀、皮温高、压痛（+），超声证实DVT；心率110次/分（可能与发热、低氧、疼痛相关）；D-二聚体显著升高，提示血栓活动。呼吸系统：呼吸频率28次/分（正常12-20），存在气促；SpO₂90%（吸氧3L/min）提示低氧血症；左下肺湿啰音，结合CT提示肺部感染重，需关注痰液引流与氧合改善。其他：体温38.5℃（感染未控制）；血糖空腹7.2mmol/L（略高于目标值，需警惕感染应激致血糖波动）；血压145/90mmHg（较平时偏高，可能与疼痛、焦虑相关）。010203心理社会评估张叔入院时反复说：“我怎么会得两个病？是不是治不好了？”家属也因担心血栓脱落“要了命”而频繁询问风险。可见，患者与家属存在明显的焦虑与疾病认知不足。DVT高危因素评估结合Caprini风险评估量表（针对住院患者DVT风险的常用工具），张叔评分：年龄＞70岁（2分）、肺炎（2分）、活动受限（3分）、糖尿病（1分）、高血压（1分），总分9分（≥5分为极高危），符合DVT高发特征。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断：气体交换受损：与肺部感染致肺泡-毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂68mmHg，SpO₂90%）。急性疼痛（下肢）：与深静脉血栓致静脉回流障碍、血管壁炎症有关（依据：左下肢肿胀、腓肠肌压痛（+））。体温过高：与肺部感染有关（依据：T38.5℃，WBC及炎症指标升高）。有出血的风险：与抗凝治疗（低分子肝素）有关（依据：患者高龄、存在糖尿病血管病变基础）。焦虑：与疾病复杂性、担心预后有关（依据：患者反复询问“是否治得好”）。知识缺乏：缺乏肺炎与DVT的防治知识（依据：家属不了解“为什么肺炎会引发腿肿”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、双重点”的护理计划——前3天以控制感染、改善氧合、稳定血栓为主；3天后逐步过渡到康复指导与出血风险防范。气体交换受损目标：3天内SpO₂维持≥95%（吸氧3L/min），7天内动脉血气恢复正常。措施：氧疗管理：持续鼻导管吸氧3L/min，每2小时监测SpO₂，若＜92%则调高至4L/min或改用面罩；每日复查血气，动态调整氧流量。体位与呼吸训练：取半卧位（抬高床头30-45），促进膈肌下移、肺扩张；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），每2小时协助拍背（从下至上、由外向内），必要时予雾化吸入（生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg）稀释痰液。感染控制配合：遵医嘱按时输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦需每8小时给药，保证血药浓度），观察用药反应（如皮疹、腹泻等过敏或肠道菌群失调表现）。急性疼痛（下肢）目标：24小时内疼痛评分（NRS）由6分降至3分以下。措施：体位与制动：左下肢抬高20-30（高于心脏水平），促进静脉回流；绝对卧床，禁止按摩、热敷患肢（避免血栓脱落）。疼痛评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛（张叔初始评分6分，描述“胀痛像灌了铅”），若＞4分及时报告医生（排除PE可能）。物理缓解：用软枕垫托下肢，减少压迫；冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻局部炎症水肿（注意避免冻伤）。体温过高目标：24小时内体温降至38℃以下，3天内恢复正常。措施：体温监测：每4小时测T、P、R，高热时（＞38.5℃）每2小时监测；观察热型（张叔为弛张热，符合细菌感染特征）。物理降温：温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处；及时更换汗湿衣物，避免受凉。补液管理：鼓励饮水（每日1500-2000mL），必要时静脉补液（0.9%氯化钠1000mL+维生素C2g），维持尿量＞1500mL/日（避免脱水加重血液高凝）。有出血的风险目标：住院期间无皮肤黏膜、消化道、颅内等出血表现。措施：抗凝监测：低分子肝素需皮下注射（腹部脐周2cm外，左右交替），注射后按压5分钟（避免皮下瘀斑）；观察注射部位有无血肿（张叔注射第2天出现2cm×2cm瘀青，及时报告医生，调整按压时间至10分钟后未再加重）。出血观察：每日检查口腔黏膜、牙龈有无出血点；观察尿液（有无血尿）、粪便（有无黑便）；询问有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）。基础防护：使用软毛牙刷，避免抠鼻；修剪指甲防抓伤；避免碰撞（病房加床栏，地面防滑）。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）由12分降至7分以下。措施：认知干预：用通俗语言解释“肺炎为何会引发血栓”（感染让血液变稠，躺着不动血流变慢，就容易长血栓），强调“及时抗凝能控制血栓，配合治疗预后良好”。情感支持：每日晨间护理时陪张叔聊5分钟（比如问“昨晚睡得怎么样？今天痰颜色变浅了吗？”）；家属沟通时肯定其照护（“您昨晚帮他拍背很及时，痰液排出来对肺恢复有好处”），减轻自责。环境调节：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少探视（每日不超过2人），避免情绪波动。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“肺炎护理要点”“DVT预防措施”“抗凝药注意事项”。措施：个性化宣教：制作图文手册（用漫画画“拍背手法”“下肢抬高姿势”），重点标注“绝对卧床期不能按摩腿”“出院后要穿弹力袜”等关键信息。情景模拟：让家属演示“如何协助拍背”“如何观察下肢肿胀变化”，现场纠正错误（比如家属一开始拍背是“从上往下”，指导后改为“从下往上”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者的并发症可能来自肺炎（如呼吸衰竭、脓毒症）或DVT（如肺栓塞、血栓后综合征），需“眼观六路，耳听八方”。肺栓塞（PE）——最危险的并发症观察要点：若患者突然出现胸痛、呼吸困难加重（R＞30次/分）、SpO₂骤降（＜90%）、咯血、意识改变，需立即警惕PE。张叔住院第2天凌晨，我巡视时发现他呼吸急促（32次/分）、面色苍白，立即报告医生，急查D-二聚体升至5.2μg/mL，CTPA（CT肺动脉造影）提示右肺下叶小动脉栓塞，经调整抗凝方案（低分子肝素加量）后好转。护理措施：立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min）；建立静脉通路，准备溶栓药物（如尿激酶）；持续心电监护，密切观察心率、血压、SpO₂；安抚患者（“我们在全力处理，您尽量放松呼吸”）。呼吸衰竭观察要点：若PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，伴意识模糊、球结膜水肿，提示呼吸衰竭。护理措施：遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O）；观察面罩密闭性（避免漏气），每2小时检查面部压痕；若无创通气无效，配合气管插管（准备吸痰管、呼吸囊等）。出血观察要点：皮下瘀斑扩大（＞5cm）、牙龈出血不止、黑便（隐血试验阳性）、血尿（尿色变红）。护理措施：立即停用抗凝药物，报告医生；抽取血常规、凝血功能（PT、APTT）；准备鱼精蛋白（低分子肝素拮抗剂）；消化道出血者暂禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入。07健康教育健康教育出院前1天，张叔拉着我的手说：“小周，我现在知道了，咳嗽发烧不能硬扛，腿肿了也得赶紧看。”这让我意识到，健康教育的关键是“把专业知识变成患者能记住的‘土话’”。疾病知识向患者及家属解释“肺炎与DVT的关联”：感染会让血液变“黏”，躺着不动血流变慢，就像“一潭死水容易长青苔”，所以即使肺炎好了，也要注意活动下肢。用药指导抗凝药（利伐沙班20mgqd）：需餐后服用（减少胃刺激），漏服不补（避免过量）；若出现牙龈出血、黑便，立即停药并就诊。抗生素（出院后继续口服莫西沙星7天）：需按时服用，不可自行停药（避免耐药）。活动指导急性期（出院后2周）：避免久站、久坐（每1小时活动下肢5分钟：勾脚、伸膝）；穿医用二级压力弹力袜（晨起穿，睡前脱）。恢复期（2周后）：逐步增加活动（从床边站立→室内行走→小区散步），以不感疲劳为度（心率不超过110次/分）。复诊提醒2周后复查下肢静脉超声（看血栓是否缩小）、D-二聚体（评估血栓活动）；01每月查血常规、凝血功能（INR维持1.5-2.5）；02出现“胸痛、呼吸困难、咯血”立即急诊。0308总结总结送走张叔那天，他左下肢周径已恢复至与右侧基本一致，复查胸部CT炎症吸收了80%。站在病房门口看他柱着拐杖慢慢走远，我想起护理记录里的一句话：“肺炎与DVT的交织，本质是‘炎症-高