医学肺炎合并脓毒症休克诊疗案例教学课件

医学肺炎合并脓毒症休克诊疗案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的临床护理组长，我见过太多急危重症患者的生死瞬间。而肺炎合并脓毒症休克的病例，始终是我心中“最紧绷的那根弦”——这类患者起病急、进展快，感染与休克相互作用，稍有疏漏就可能导致多器官衰竭（MODS）。记得去年冬天，科室收了一位72岁的肺炎患者，入院时家属还说“就是感冒咳嗽”，但48小时内就进展为脓毒症休克，血压掉到70/40mmHg，乳酸4.5mmol/L（正常值<2mmol/L）。那一刻我深刻意识到：对于这类患者，“早识别、早干预”是救命的关键，而护理工作不仅要“快”，更要“细”——从每一次生命体征的监测，到每毫升液体的输入，都可能影响最终结局。今天，我想用这个真实案例为线索，和大家分享肺炎合并脓毒症休克的护理全流程。希望通过这堂课件，让更多护理同仁掌握“以患者为中心”的评估、诊断和干预策略，也让我们更敬畏每一个生命的脆弱与顽强。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，72岁，退休教师，2023年11月15日以“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊2小时”急诊入院。现病史：患者5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），伴阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，自服“感冒药”（具体不详）无缓解。3天前出现气促，活动后加重；2小时前家属发现其呼之不应，皮肤湿冷，急送我院。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）；否认冠心病、慢性肺病病史。入院查体：T38.9℃，P132次/分，R30次/分（浅快），BP70/40mmHg（去甲肾上腺素维持中），SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）。意识模糊，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音；心率132次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L（中性粒细胞89%），Hb120g/L，PLT85×10⁹/L（偏低）；炎症指标：PCT（降钙素原）12.5ng/mL（正常值<0.5），CRP210mg/L（正常值<10）；生化：乳酸4.5mmol/L（正常值<2），肌酐135μmol/L（正常值59-104），随机血糖16.8mmol/L；动脉血气：pH7.28，PaO₂55mmHg（吸氧10L/min），PaCO₂32mmHg，BE-6mmol/L（代谢性酸中毒）；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以右肺为著，可见支气管充气征（符合重症肺炎）；病例介绍血培养（入院后立即送检）：24小时后回报肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）。诊断：重症肺炎（社区获得性）、脓毒症休克（脓毒症3.0标准：SOFA评分≥2分，本例SOFA评分：呼吸（PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91，评分3）、循环（去甲肾上腺素剂量>0.1μg/kg/min，评分2）、凝血（PLT85，评分1）、肝（正常）、肾（肌酐135，评分1）、神经（意识模糊，评分1），总分9分）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任护士小吴站在床旁，一边快速监测生命体征，一边梳理评估要点：生理状态评估循环系统：血压70/40mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）4mmHg（偏低），尿量20ml/h（过去2小时），提示容量不足合并血管活性药物依赖；呼吸系统：呼吸30次/分，辅助呼吸肌参与（鼻翼扇动、锁骨上窝凹陷），双肺湿啰音密集，SpO₂85%（高流量吸氧），血气提示Ⅰ型呼吸衰竭；神经系统：GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），意识模糊，对疼痛刺激有反应但定位不准确；感染指标：高热（38.9℃），PCT显著升高（12.5ng/mL），血培养阳性（肺炎克雷伯菌），提示严重细菌感染；器官功能：乳酸4.5mmol/L（组织灌注不足），肌酐135μmol/L（早期肾功能损伤），PLT85×10⁹/L（凝血功能异常）。心理与社会评估患者家属（儿子、儿媳）情绪激动，反复询问“还能救吗？”“为什么突然这么严重？”。儿子提到父亲平时“身体硬朗”，很少住院，对疾病的严重性缺乏认知；儿媳则担心医疗费用（自费比例较高）。患者本人因意识模糊无法沟通，但双手不自主地抓握被单，提示可能存在恐惧或不适。治疗反应评估入院后已给予：液体复苏（晶体液1000ml快速输注）；血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，逐步滴定至0.2μg/kg/min）；抗感染（美罗培南1gq8h+万古霉素1gq12h）；氧疗（高流量面罩10L/min）。但血压仍未达标（目标MAP≥65mmHg），乳酸未下降（复查仍4.2mmol/L），提示复苏效果不佳，需调整策略。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：依据：PaO₂55mmHg（FiO₂0.6），SpO₂85%，呼吸浅快（30次/分）。1.气体交换受损与肺泡炎症、肺毛细血管通透性增加导致氧合障碍有关依据：血压70/40mmHg，CVP4mmHg，尿量20ml/h，乳酸4.5mmol/L，肌酐升高。2.组织灌注无效（外周、肾）与脓毒症休克导致的低血容量、血管扩张及微血栓形成有关贰壹叁体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关在右侧编辑区输入内容依据：体温38.9℃，PCT、CRP显著升高。依据：四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒，意识模糊无法自主活动。4.有皮肤完整性受损的危险与休克导致的外周循环差、长期卧床有关焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病认知有关依据：家属反复询问病情，情绪紧张，言语中透露出无助。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时短期目标”和“1周长期目标”，并细化了护理措施——短期目标（入院72小时内）氧合改善：PaO₂≥60mmHg（FiO₂≤0.6），SpO₂≥92%；循环稳定：MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素剂量≤0.1μg/kg/min），乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h；体温控制：体温≤38.5℃；皮肤完整：无压疮或皮肤破损；家属情绪：能配合治疗，焦虑评分（SAS）下降20%。具体护理措施改善气体交换的护理呼吸支持管理：患者入院2小时后，因氧合无改善（PaO₂仍50mmHg），立即协助医生行气管插管+机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml（6ml/kg），PEEP8cmH₂O，FiO₂0.6）。护理中每2小时评估呼吸力学（气道压、平台压），每4小时复查血气，根据结果调整参数（如PEEP逐步上调至10cmH₂O，FiO₂降至0.5）；气道护理：每1小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰（严格无菌操作），痰液黏稠时予0.9%氯化钠2ml气道湿化；每日口腔护理4次（氯己定溶液），预防VAP（呼吸机相关性肺炎）；体位管理：床头抬高30，每2小时轴线翻身，右侧肺感染重，取左侧卧位促进引流。具体护理措施优化组织灌注的护理液体复苏监测：遵循“30ml/kg”早期目标导向治疗（EGDT），入院6小时内完成1500ml晶体液输注（患者体重70kg）。每小时记录CVP（目标8-12mmHg）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、乳酸（每2小时复查）。本例患者输注1000ml后CVP升至6mmHg，仍偏低，继续追加500ml，CVP升至8mmHg，尿量增至30ml/h，乳酸降至3.2mmol/L；血管活性药物管理：去甲肾上腺素经中心静脉泵入，使用专用通路，每15分钟监测血压（目标MAP≥65mmHg）。本例患者泵速从0.2μg/kg/min逐步下调至0.1μg/kg/min，血压稳定在85/50mmHg（MAP70mmHg）；血糖控制：患者随机血糖16.8mmol/L，予胰岛素泵入（0.1U/kg/h起始），每2小时监测指尖血糖（目标7.8-10mmol/L），避免低血糖（<3.9mmol/L）。具体护理措施控制体温的护理物理降温：使用降温贴（前额、腋窝），温水擦浴（避开心前区、腹部），每30分钟监测体温；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（患者意识恢复后），或吲哚美辛栓0.1g纳肛（意识模糊时）；病因治疗配合：确保抗生素按时输注（美罗培南8:00、16:00、24:00），观察药物反应（如皮疹、腹泻）。010302具体护理措施预防皮肤损伤的护理03改善循环：四肢被动按摩（从远端向近端），促进血液回流；避免使用约束带（必要时用棉垫包裹）。02减压措施：使用气垫床（压力30mmHg），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料；每2小时翻身时检查皮肤（重点观察颜色、温度、有无压红）；01动态评估：使用Braden量表（评分9分，高危），每8小时复评；具体护理措施家属支持与沟通病情告知：每日早交班后与家属沟通（固定责任护士小吴），用“时间线+数据”说明进展（如“昨天乳酸4.5，今天3.2，说明灌注在改善”）；01心理支持：理解家属的焦虑，倾听他们的担忧（“他平时最疼孙子，现在看不到……”），回应时用共情语言（“我能感受到你们的着急，我们和你们一样希望他好起来”）；02参与护理：允许家属戴口罩、手套参与擦手、按摩（需培训手卫生），增强其“参与感”。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓毒症休克患者的并发症就像“潜伏的雷”，稍不注意就可能引爆。我们重点监测以下4类并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：机械通气下氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg，气道平台压>30cmH₂O，胸片显示“白肺”；护理措施：严格实施肺保护策略（潮气量6ml/kg，PEEP≥5cmH₂O），避免高浓度氧（FiO₂≤0.6），必要时协助医生行俯卧位通气（本例患者第3天出现ARDS，予俯卧位12小时/天，氧合指数从120升至180）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：PLT进行性下降（本例从85降至60×10⁹/L），皮肤瘀斑、穿刺点渗血，凝血功能异常（PT延长>3秒，D-二聚体升高）；护理措施：避免不必要的穿刺（如尽量使用中心静脉），注射后按压5分钟以上；监测PLT（每12小时），遵医嘱输注血小板（本例输注2U后PLT升至80×10⁹/L）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%（本例肌酐从135升至160μmol/L）；护理措施：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时协助CRRT（连续性肾脏替代治疗）（本例未进展至CRRT，经补液后尿量恢复至40ml/h）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm，皮肤发红、皮温升高；护理措施：使用间歇性充气加压装置（IPC），每日2次；低分子肝素4000Uqd皮下注射（无DIC时）；被动活动四肢（每2小时1次）。07健康教育健康教育患者入院第7天，生命体征稳定（血压110/70mmHg，未用血管活性药物；体温36.8℃；SpO₂95%（鼻导管2L/min）），意识清楚，准备转普通病房。此时，健康教育需“分阶段、个性化”：患者教育（清醒后）STEP3STEP2STEP1疾病知识：解释“肺炎→脓毒症休克”的发展过程，强调“早治疗”的重要性（如“您一开始如果及时来医院，可能不会这么重”）；用药指导：重点讲解抗生素（需足疗程，不可自行停药）、降压药（需规律服用，监测血压）、降糖药（监测血糖，避免低血糖）；康复训练：指导呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3次，每次10分钟），逐步增加活动量（从床边坐→室内走，以不气促为度）。家属教育01照护技巧：教会翻身（轴线翻身）、拍背（从下往上，空心掌）、鼻饲（抬高床头30，速度≤200ml/h）；03心理支持：鼓励家属多陪伴（如播放患者喜欢的戏曲），避免过度紧张（“他现在需要的是轻松的环境”）。02病情监测：告知需观察的“危险信号”（如发热、气促、尿少、皮肤瘀斑），出现时立即就医；08总结总结这个病例从入院时的“命悬一线”到转科时的“能和我们微笑”，用了整整10天。它让我更深刻地理解：肺炎合并脓毒症休克的护理，是“精