医学白血病合并感染性休克案例分析课件

医学白血病合并感染性休克案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在血液科工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话：“白血病患者的生命，一半在化疗药里，一半在感染关前。”这句话在我接触过的无数病例中被反复验证。白血病患者因骨髓造血功能异常、免疫抑制治疗（如化疗、激素）等因素，粒细胞缺乏或功能障碍是常态，感染风险较普通人群高出数十倍；而感染性休克作为感染的“终末危机”，一旦发生，患者死亡率可高达40%-60%。当白血病与感染性休克这两个“致命角色”叠加，对医护团队的考验便从“单一战场”升级为“多线作战”——既要控制原发病，又要抢救休克；既要精准抗感染，又要避免治疗矛盾；既要关注生理指标，更要安抚患者与家属濒临崩溃的心理。前言今天分享的这例28岁急性髓系白血病（AML）患者合并感染性休克的护理全程，正是这样一场“生死拉锯战”。从患者被推进抢救室时的面色灰白、血压测不出，到2周后脱离危险、转入普通病房，每一步都凝聚着多学科协作的智慧，更让我深刻体会到：在白血病合并感染性休克的救治中，护理不仅是“执行医嘱”的角色，更是“早期预警”的哨兵、“动态调整”的协调者、“人文关怀”的纽带。02病例介绍病例介绍记得那是2023年4月15日凌晨3点，急诊电话骤然响起：“血液科吗？有位AML患者，化疗后第7天，高热伴意识模糊，血压65/38mmHg，考虑感染性休克，10分钟后到！”我迅速推着急救车冲向电梯，脑海里快速闪过患者基本信息——李某，28岁，IT工程师，1个月前确诊AML（M2型），4月8日完成IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）化疗，4月12日开始出现发热（最高39.5℃），院外自行服用布洛芬退热无效，4月15日凌晨1点家属发现其反应迟钝、呼之不应，急送我院。患者被推进抢救室时，我注意到他全身湿冷，口唇发绀，右手背有一处约2cm×2cm的红肿硬结（后来追问是院外自行输液的穿刺点），留置PICC管在位（置管于化疗前，局部无渗液）。心电监护显示：HR135次/分，R30次/分，SPO₂88%（未吸氧），BP60/35mmHg（多巴胺维持中），体温39.2℃（耳温）。病例介绍急查血常规：WBC0.3×10⁹/L（中性粒细胞绝对值0.05×10⁹/L），PLT12×10⁹/L；CRP215mg/L（正常＜10），PCT12.8ng/mL（正常＜0.5）；血乳酸4.2mmol/L（正常＜2）；血培养（双侧）、PICC管尖培养、尿培养、痰培养（深部）同步送检；床旁胸片提示双肺纹理增粗，未见明显实变影；中心静脉压（CVP）4cmH₂O。初步诊断：①急性髓系白血病（M2型，化疗后骨髓抑制期）；②粒细胞缺乏伴严重感染（感染性休克）；③Ⅰ型呼吸衰竭；④血小板减少症。病例介绍治疗团队迅速启动感染性休克集束化治疗（SEPSIS-3）：30分钟内完成30ml/kg晶体液复苏（患者体重65kg，予林格液1950ml快速静滴），同时泵入去甲肾上腺素（起始0.1μg/kg/min）维持MAP≥65mmHg；经验性抗感染予亚胺培南西司他丁（1gq8h）+替考拉宁（首剂400mg，维持200mgq24h）+更昔洛韦（5mg/kgq12h）覆盖细菌、真菌、病毒；输注单采血小板1治疗量提升PLT至25×10⁹/L；予丙种球蛋白20g增强免疫；同时联系微生物组加急报告培养结果。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如循环、呼吸），又要系统排查潜在感染灶。我们采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露），结合血液科专科评估，具体如下：生理评估循环系统：四肢末梢冰凉（皮温32℃），毛细血管再充盈时间＞5秒（正常＜2秒），CVP4cmH₂O（提示容量不足），乳酸进行性升高（2小时后复查5.1mmol/L），提示组织灌注严重不足。呼吸系统：呼吸浅快（30次/分），双肺底可闻及细湿啰音（可能与容量复苏后肺间质水肿有关），SPO₂需经鼻高流量吸氧（15L/min）维持在92%，血气分析：pH7.28，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg（提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒）。感染灶排查：除右手背红肿硬结（触痛明显，局部皮温高）外，口腔可见散在溃疡（直径约0.5cm），咽部充血；肛周皮肤完整（患者主诉排便时疼痛，指检未及脓肿）；留置尿管通畅，尿色深黄（尿培养后提示大肠埃希菌，ESBL阳性）；PICC管周围无渗液，但导管血与外周血培养结果（24小时后）提示凝固酶阴性葡萄球菌（导管血报阳时间早于外周血2小时），考虑导管相关血流感染（CRBSI）。生理评估骨髓抑制状态：WBC持续低于0.5×10⁹/L（粒缺期），PLT波动在10-30×10⁹/L（出血高风险），Hb78g/L（中度贫血）。心理与社会评估患者意识恢复后（约4小时后），第一反应是抓住我的手问：“我是不是没救了？”言语颤抖，目光游离。家属（妻子26岁，孕28周）全程守在抢救室门口，反复询问：“他还能看到孩子出生吗？”经济方面，患者家庭为外地来沪，仅靠夫妻二人收入，已花费20余万（自费部分约12万），后续抗感染、支持治疗费用可能进一步增加，家属明显焦虑。治疗反应评估液体复苏后2小时，CVP升至8cmH₂O，MAP维持在68-72mmHg，乳酸降至3.8mmol/L，尿量从10ml/h（初始）增至30ml/h（提示肾灌注改善）；去甲肾上腺素剂量从0.3μg/kg/min降至0.15μg/kg/min；体温仍波动在38.5-39.0℃（物理降温联合对乙酰氨基酚肛栓）。04护理诊断护理诊断感染（与粒细胞缺乏、导管留置、化疗后免疫抑制有关）：依据为PCT12.8ng/mL、血培养阳性、持续高热。组织灌注无效（与感染性休克致微循环障碍有关）：依据为低血压、乳酸升高、尿量减少、皮肤湿冷。体温过高（与严重感染、致热原释放有关）：依据为体温39.2℃、HR增快、呼吸急促。焦虑/恐惧（与疾病危重、预后不确定、经济压力有关）：依据为患者言语中流露绝望、家属反复询问预后。基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，结合患者特异性，梳理出以下核心问题：护理诊断有出血的危险（与血小板减少、化疗药物毒性有关）：依据为PLT12×10⁹/L、口腔黏膜溃疡（潜在出血点）。潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓（DVT）：依据为休克导致的低灌注、长期卧床、高凝状态（D-二聚体2.5mg/L）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-出院前康复期”三阶段护理目标，措施强调“动态调整、多维度干预”。首要目标（24小时内）：纠正休克，稳定生命体征循环支持：严格遵循“30ml/kg”液体复苏原则，前1小时快速输注1000ml林格液（监测CVP，避免容量过负荷），同时每30分钟记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。本例患者2小时内输入2000ml后，CVP升至8cmH₂O，尿量达标，后续调整为维持性补液（100ml/h）。密切观察去甲肾上腺素泵入速度（从0.3μg/kg/min逐步下调），避免药液外渗（予中心静脉给药，每小时检查穿刺点）。呼吸管理：予鼻高流量吸氧（FiO₂40%，流量30L/min），每2小时翻身拍背，鼓励有效咳嗽（患者乏力时予机械排痰）。监测血气变化，当PaO₂持续＜60mmHg时，及时联系医生评估气管插管指征（本例患者48小时后PaO₂升至85mmHg，未行插管）。首要目标（24小时内）：纠正休克，稳定生命体征2.核心目标（72小时内）：控制感染，阻断炎症风暴精准抗感染护理：抗生素管理：亚胺培南需在1小时内输注完毕（避免效价降低），替考拉宁需缓慢静滴（＞30分钟），注意观察过敏反应（如皮疹、血压下降）。本例患者输注替考拉宁后出现面部潮红（考虑类过敏反应），立即减慢滴速，予地塞米松5mg静推，10分钟后缓解。导管护理：PICC管予2%氯己定消毒（范围15cm×15cm），更换透明敷贴（每72小时，有渗液时随时更换），记录导管外露长度（本例外露4cm，与置管时一致，排除移位）。因血培养证实CRBSI，48小时后予拔管（拔管后导管尖端培养与血培养结果一致）。感染灶处理：右手背红肿硬结予50%硫酸镁湿敷（每4小时1次），3天后红肿消退；口腔溃疡予康复新液含漱（q2h）+重组人表皮生长因子凝胶涂抹，5天后愈合。基础目标（贯穿全程）：预防并发症，改善整体状态体温控制：体温＞38.5℃时，先予物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟，避免胸腹部），30分钟后复测；效果不佳时予对乙酰氨基酚肛栓（避免口服刺激胃肠道）。本例患者高热时伴寒战，予加盖薄被保暖（而非冰敷），同时监测电解质（血钾3.2mmol/L，予补钾）。12心理支持：患者意识清晰后，每天安排15分钟“专属沟通时间”，用通俗语言解释治疗进展（如“今天血压很稳，感染指标降了一点”）；家属方面，每天早交班后由责任护士单独沟通（避免患者在场时讨论病情），孕妻情绪激动时，联系医院社工部介入（提供心理疏导、费用减免咨询）。3出血预防：PLT＜20×10⁹/L时，限制活动（绝对卧床），避免用力排便（予乳果糖口服）；口腔护理用软毛牙刷（或棉球擦拭），禁止牙签；注射后按压穿刺点10分钟（本例患者曾因肌注升白针后出现皮下瘀斑，后续改为皮下注射）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性休克与白血病的叠加，使患者面临MODS（心、肺、肾、凝血）、DVT、颅内出血等多重风险，护理需“眼观六路，耳听八方”。多器官功能障碍（MODS）肾脏：每小时记录尿量，尿色变深、尿量＜0.5ml/kg/h时，警惕急性肾损伤（AKI）。本例患者第3天尿量降至20ml/h，血肌酐升至180μmol/L（正常＜110），予限制补液量、呋塞米20mg静推，6小时后尿量恢复。凝血功能：监测D-二聚体、纤维蛋白原（FIB）、PT/APTT。本例患者第5天D-二聚体升至5.2mg/L，FIB1.2g/L（正常2-4），考虑DIC早期，予输注冷沉淀2U，12小时后FIB升至1.8g/L。心脏：持续心电监护，注意ST-T段变化（休克导致心肌缺血）。本例患者HR持续＞120次/分，予美托洛尔25mg口服（监测血压，避免过低），3天后HR降至100次/分。123深静脉血栓（DVT）患者因休克需卧床，PLT升高（恢复期PLT升至50×10⁹/L），D-二聚体升高，属DVT高危。护理措施：每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝各10次/侧，q2h），使用间歇充气加压装置（IPC），PLT＞50×10⁹/L时予低分子肝素4000IU皮下注射（q12h）。本例患者住院期间未发生DVT。颅内出血PLT＜10×10⁹/L时，患者头痛、呕吐、意识改变需警惕颅内出血。本例患者曾因PLT8×10⁹/L出现头晕，立即输注血小板1治疗量，2小时后PLT升至22×10⁹/L，症状缓解。07健康教育健康教育患者病情稳定（体温正常3天，PCT＜0.5ng/mL，血压脱离血管活性药物，WBC升至1.2×10⁹/L）后，我们进入健康教育阶段，内容分“患者-家属-出院”三层，强调“可操作性”。急性期（住院期间）感染预防：手卫生：接触患者前用速干手消毒剂（含75%酒精），家属探视前需戴口罩、换鞋套。环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持湿度50%-60%（避免呼吸道黏膜干燥）。饮食：予高热量、高蛋白、无渣饮食（如鱼肉泥、蒸蛋），水果需用1:500含氯消毒液浸泡10分钟后去皮食用。缓解期（出院前）用药指导：升白针（重组人粒细胞刺激因子）：皮下注射，注意注射部位轮换（腹部、大腿外侧），记录注射后24小时内是否出现骨痛（可予布洛芬缓解）。抗生素：出院后需继续口服左氧氟沙星（0.5gqd）7天，强调“按时按量，不可自行停药”。症状监测：教会患者/家属测量体温（每日3次）、观察出血倾向（皮肤瘀点、黑便、鼻出血），出现“发热＞38℃、鼻出血不止、意识模糊”立即返院。心理与社会支持鼓励患者加入“白血病患者互助群”（由医院社工部管理），分享康复经验；家属方面，重点指导孕妻如何调整照顾节奏（如联系亲友轮班陪护，避免过度劳累），并告知医院“大病救助”申请流程。08总结总结这例患者从“生死边缘”到“康复出院”，历时28天。回顾全程，我最深的体会是：白血病合并感染性休克的护理，是“技术+温度