医学肺栓塞 CTPA 案例教学课件

医学肺栓塞CTPA案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作十余年的护士，我始终记得第一次独立参与肺栓塞患者抢救时的紧张与震撼——那是一位45岁的女性，因“突发胸痛、呼吸困难2小时”被送入院，当时她的血氧饱和度仅88%，口唇发绀，双下肢明显肿胀。后来通过CT肺动脉造影（CTPA）确诊为急性大面积肺栓塞，经过溶栓、抗凝及多学科协作抢救，患者最终转危为安。这个病例让我深刻意识到：肺栓塞作为“沉默的杀手”，起病急、病情重，早期识别与精准诊断是挽救生命的关键，而CTPA正是目前临床公认的“金标准”检查。在临床教学中，案例教学是最贴近实战的方式。通过一个具体病例的全流程剖析，我们可以更直观地理解肺栓塞的病理生理、CTPA的影像特征、护理评估的要点以及并发症的防控策略。今天，我将以去年参与护理的一位肺栓塞患者为例，结合CTPA检查结果，与大家共同梳理从评估到康复的全周期护理逻辑。02病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天的下午，120急救车载着52岁的张女士冲进急诊大厅。她蜷缩在平车上，双手紧抓胸口，呼吸急促得能听到“嘶嘶”声。陪诊的女儿哭着说：“我妈三天前做了右膝关节置换术，今天下床活动时突然说胸口像压了块石头，喘不上气……”主诉与现病史张女士主诉：“突发胸痛、呼吸困难30分钟，加重伴晕厥1次。”现病史显示：术后3天内以卧床为主，未常规进行下肢气压治疗；30分钟前自行如厕时起身过猛，随即出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，休息后未缓解，继而出现一过性意识丧失（约10秒），被家属发现后立即呼叫120。既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病史；否认吸烟、酗酒史；术后预防用低分子肝素抗凝（4000IUqd，已用2天）。入院查体T36.8℃，P118次/分（律齐），R30次/分（浅快），BP98/60mmHg；SpO₂89%（鼻导管吸氧3L/min）；意识清楚，急性病容，口唇发绀；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界不大，肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂>A₂）；右下肢膝关节术区敷料干燥，右小腿周径较左下肢粗3cm（髌骨下10cm处测量），皮肤温度稍高，无明显压痛。辅助检查实验室：D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；肌钙蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；血气分析：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂30mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波出现，T波倒置）。CTPA（急诊完成）：主肺动脉及左右肺动脉主干可见充盈缺损（图1），右肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损，符合急性肺血栓栓塞症表现。结合临床概率评分（Wells评分：术后+1分，心率＞100次/分+1.5分，下肢深静脉血栓症状+3分，咯血0分，既往PE/DVT史0分，肿瘤0分，PTE＞其他诊断+3分，总分8.5分，属高概率），最终确诊为“急性大面积肺血栓栓塞症（血流动力学不稳定）、右下肢深静脉血栓形成（DVT）”。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需要“快而全”——既要抓住危及生命的关键点（如呼吸、循环），又要系统梳理潜在风险（如出血、再栓塞）。我们的评估围绕以下四方面展开：健康史评估通过与患者及家属沟通，明确其肺栓塞的高危因素：术后制动（膝关节置换术后活动减少）、手术创伤（血管内皮损伤）、年龄（52岁，女性术后雌激素水平变化）、未规范进行DVT预防（仅用低分子肝素，未联合气压治疗或早期活动）。这些因素构成了血栓形成的“三要素”（血流缓慢、高凝状态、血管损伤），是肺栓塞的根本诱因。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率30次/分，SpO₂89%（吸氧后），主诉“气不够用”，提示通气/血流比例失调，气体交换障碍。循环功能：心率118次/分，血压98/60mmHg（基础血压120/80mmHg），肺动脉瓣区P₂亢进，提示右心负荷增加（肺血管阻力升高导致右心室后负荷过重）；肌钙蛋白轻度升高，可能存在右心损伤。下肢情况：右小腿肿胀（周径差3cm），皮肤温度升高，符合DVT表现，是肺栓塞的“血栓来源”。心理社会评估张女士术后本已期待康复，突发危机让她极度恐惧，反复问：“我是不是快不行了？”女儿因自责（未及时阻止母亲自行如厕）而哭泣，家庭支持系统处于应激状态。辅助检查解读CTPA是核心——主肺动脉及左右主干的充盈缺损直接提示大面积栓塞，这解释了她为何出现晕厥（心输出量骤降导致脑灌注不足）；D-二聚体升高支持血栓形成，但需结合临床（术后患者D-二聚体也可能轻度升高，需CTPA确认）；血气分析的低氧血症与过度通气（PaCO₂降低）符合肺栓塞的典型表现。“评估是护理的起点，就像医生需要看片子，我们需要通过多维度信息‘画’出患者的病情地图。”带教老师的这句话，在这个病例中得到了深刻印证——只有明确“哪里出了问题”，才能精准“解决问题”。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提炼出以下5个核心护理诊断（按优先级排序）：02依据：SpO₂89%（吸氧后），PaO₂62mmHg，呼吸浅快（30次/分）。1.气体交换受损与肺动脉血流受阻导致通气/血流比例失调有关03依据：主诉“胸骨后压榨性疼痛”，NRS疼痛评分6分（0-10分）。2.疼痛（胸痛）与肺组织缺血、缺氧及肺动脉扩张刺激胸膜有关潜在并发症：出血与抗凝/溶栓治疗相关01在右侧编辑区输入内容依据：患者已使用低分子肝素，后续可能加用普通肝素或溶栓药物（如rt-PA），出血风险高（尤其术后3天，手术创面未完全愈合）。02依据：右下肢肿胀（DVT存在），患者术后制动，缺乏规范的下肢预防措施。4.潜在并发症：再栓塞与下肢DVT未完全溶解、活动不当有关焦虑与突发重症、担心预后有关依据：反复询问病情，情绪紧张，家属哭泣。这些诊断不是孤立的——气体交换受损会加重缺氧，导致心率增快、心肌耗氧增加，进一步恶化循环；疼痛会引起患者不敢深呼吸，加重低氧；出血与抗凝治疗直接相关，而抗凝又是预防再栓塞的关键。护理的难点，正是要在这些“矛盾点”中找到平衡。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标与措施，强调“个体化”与“动态调整”。目标1：2小时内SpO₂升至95%以上，呼吸频率降至20次/分以内措施：氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（6L/min），监测SpO₂变化；若效果不佳，准备无创通气（患者意识清楚，暂不考虑气管插管）。体位护理：取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低右心负荷；避免压迫下肢（尤其右下肢），防止血栓脱落。呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩），改善肺泡通气。目标2：30分钟内胸痛评分降至3分以下护理目标与措施措施：疼痛评估：每15分钟用NRS评分动态监测，观察疼痛性质（是否转为锐痛？有无放射），排除其他急症（如心肌梗死）。药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后30分钟复查SpO₂）；避免使用非甾体抗炎药（增加出血风险）。非药物干预：播放轻音乐，指导家属轻握患者手部，通过触觉安抚分散注意力。目标3：住院期间无显性出血（如呕血、黑便、穿刺点渗血），INR/APTT维持在目标范围措施：护理目标与措施抗凝监测：患者后续接受普通肝素抗凝（目标APTT1.5-2.5倍正常值），每4-6小时监测APTT；3天后过渡到华法林（目标INR2.0-3.0），每日监测INR直至稳定。出血观察：重点关注口腔黏膜、牙龈（有无渗血）、穿刺点（有无血肿）、尿液（颜色）、大便（隐血试验）；告知患者避免用力擤鼻、挖耳，使用软毛牙刷。急救准备：床旁备维生素K1（华法林拮抗剂）、鱼精蛋白（肝素拮抗剂），一旦出现大出血（如呕血＞500mL），立即通知医生。目标4：住院期间无再栓塞发生（无新发胸痛、呼吸困难加重，CTPA无新增充盈缺损）措施：护理目标与措施下肢护理：右下肢抬高20-30，促进静脉回流；禁止按摩、挤压肿胀下肢（防止血栓脱落）；每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值变化。早期活动：血流动力学稳定后（24小时后），指导床上被动活动（家属协助踝泵运动：背屈、跖屈，每小时5-10次）；48小时后可坐于床沿，逐步过渡到室内行走（需穿医用弹力袜）。血栓预防：联合使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟，促进下肢血流。目标5：24小时内焦虑评分（GAD-7）从12分（中重度焦虑）降至7分以下措施：护理目标与措施心理疏导：用通俗语言解释病情（“您的问题是腿上的血栓跑到肺里了，现在我们通过药物把血栓溶解，CTPA已经看到血栓的位置，治疗很有针对性”），避免使用“危险”“可能死亡”等词汇。家属教育：单独与女儿沟通，说明“术后活动需循序渐进，您没有错，现在配合治疗是关键”，缓解其自责情绪，鼓励她参与护理（如协助翻身、记录出入量）。环境支持：保持病房安静，减少无关人员走动；允许家属24小时陪伴（非探视时间特殊申请），增强患者安全感。这些措施不是“写在纸上”的，而是需要护理团队“跑起来”执行——比如氧疗要根据SpO₂实时调整流量，抗凝监测要盯着检验报告及时反馈医生，心理疏导要抓住患者情绪波动的“小瞬间”（如用药前的紧张）。护理目标与措施记得有次凌晨查房，张女士小声说：“护士，我觉得心口还是闷。”我没有急着看监护仪，而是坐下来握着她的手说：“我们一起数呼吸，慢慢来，我陪着你。”那一刻，她的心率从110次/分降到了98次/分——有时候，“陪伴”本身就是最好的护理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺栓塞的并发症如同“暗礁”，看似平静的治疗过程中，随时可能出现危机。我们重点关注以下3类：出血观察要点：皮肤黏膜：有无瘀点、瘀斑（尤其注射部位）；消化道：有无呕血（颜色、量）、黑便（每日留取大便标本查隐血）；泌尿系统：尿液颜色（有无肉眼血尿）；颅内出血：有无头痛、意识改变（如嗜睡、烦躁）。护理关键：张女士术后3天开始抗凝，手术切口是出血“高危区”。我们每日观察膝关节敷料，发现有1次渗血（约5cm×5cm），立即报告医生，调整肝素剂量（从1000U/h降至800U/h），并局部加压包扎，24小时后渗血停止。再栓塞观察要点：症状：有无新发胸痛、呼吸困难加重、咳嗽带血（提示肺梗死）；生命体征：心率突然增快＞130次/分，血压下降（＜90/60mmHg）；辅助检查：D-二聚体再次升高（治疗后应逐渐下降），血气分析PaO₂降低。护理关键：张女士在住院第5天准备下床活动时，突然出现短暂头晕（无胸痛）。我们立即扶她平卧，监测SpO₂92%（较前下降），复查D-二聚体4.1μg/mL（入院时5.2，前日3.0）。高度警惕再栓塞可能，紧急联系医生复查CTPA，结果显示右肺下叶新增小分支充盈缺损（原主干血栓部分溶解）。调整抗凝方案（华法林加量），并延长下肢制动时间（避免剧烈活动），后续未再进展。右心衰竭观察要点：颈静脉：有无怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）；尿量：24小时尿量＜400mL（提示肾灌注不足）；水肿：有无双下肢（除手术侧外）或骶尾部水肿；心脏体征：有无三尖瓣反流杂音（收缩期吹风样杂音）。护理关键：肺栓塞导致右心后负荷增加，若持续不缓解可发展为右心衰。我们每日监测体重（晨起空腹）、记录24小时出入量（目标入量＜出量500mL），并指导患者低盐饮食（每日＜3g）。张女士住院期间未出现颈静脉怒张或尿量减少，提示右心功能维持良好。“并发症的观察，需要护士有‘侦探’般的敏锐。”我的老师常说，“一个细微的变化（如尿液颜色变深、患者突然沉默），可能是危机的信号。”在这个病例中，正是因为我们对出血、再栓塞的“零容忍”观察，才避免了更严重的后果。07健康教育健康教育肺栓塞的康复是“一场持久战”，健康教育需要贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们针对张女士的情况，分阶段制定了教育内容：1.急性期（住院1-3天）重点：配合治疗，预防再栓塞。用药教育：“您现在用的肝素是‘溶栓小助手’，华法林需要长期吃，但必须按时查血（INR），高了容易出血，低了容易长新血栓。”活动教育：“绝对卧床时，我们帮您做踝泵运动；想翻身时，让家属托着您的腿，避免突然用力。”症状预警：“如果出现牙龈出血、黑便，或者胸痛加重，一定要马上按呼叫铃！”健康教育2.恢复期（住院4-7天）重点：自我管理，回归生活。饮食指导：“多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）补充维生素K，但每天量要固定（华法林受维生素K影响）；少吃油腻，防止血液变稠。”运动计划：“出院后每天走20分钟，慢慢增加到30分钟；避免长时间坐飞机、打麻将（每1小时起来活动5分钟）。”弹力袜使用：“白天穿医用二级压力袜（到大腿），晚上睡觉脱掉，洗的时候不要用热水搓。”健康教育3.出院前（住院7-10天）重点：长期随访，预防复发。随访计划：“出院后第1、3、6个月复查超声（看下肢血栓）和CTPA（看肺血管）；每月查1次INR（稳定后每3个月查1次）。”紧急情况处理：“准备‘急救卡’，写上姓名、诊断、正在用的药物（如华法林剂量）、家属电话，随身带着。