胆囊癌胆道支架植入个案护理

胆囊癌胆道支架植入个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，65岁，住院号：20250815006，因“皮肤黄染伴瘙痒1个月，右上腹隐痛1周”于2025年8月15日收入我院肝胆外科。患者身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²，职业为退休教师，医保类型为职工医保，家属陪伴情况为女儿每日陪护。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现全身皮肤黄染，初始仅面部及双手掌明显，逐渐进展至躯干及四肢，伴皮肤瘙痒，夜间瘙痒症状加重，影响睡眠，无皮疹、脱屑；自行涂抹“润肤露”后瘙痒无缓解。1周前出现右上腹隐痛，呈持续性，疼痛程度较轻（自述疼痛评分3-4分，NRS评分法），无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无寒战、高热。近1个月来纳差明显，每日进食量较前减少约1/3，以主食为主，少食肉类及油腻食物，体重较前下降约3kg。为进一步诊治就诊于我院，门诊查腹部超声提示“肝内胆管扩张，胆囊壁增厚，胆囊内低回声结节”，遂以“胆囊占位性病变、胆道梗阻”收入院。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在120-135/80-85mmHg；无“糖尿病、冠心病”等慢性病史。10年前因“剖宫产术”于当地医院行手术治疗，术后恢复良好；无其他手术、外伤史，无输血史。无药物过敏史，无食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质或放射性物质史；月经史规律，已绝经10年；家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病家族史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤及巩膜中度黄染，皮肤可见散在抓痕（以四肢内侧明显），无出血点、瘀斑；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染；耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征可疑阳性；肝区叩痛阳性，脾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查（入院当日）（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，红细胞压积37.8%，各项指标均在正常参考范围。（2）肝功能：总胆红素185.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素128.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素57.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶198U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶156U/L（正常参考值8-40U/L），碱性磷酸酶385U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶420U/L（正常参考值7-32U/L），白蛋白32.5g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28.6g/L，白球比1.1（正常参考值1.2-2.5）。（3）肿瘤标志物：糖类抗原19-9（CA19-9）856U/ml（正常参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）45.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）3.2ng/ml（正常参考值0-20ng/ml）。（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）。（5）电解质与血糖：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，均在正常范围。影像学检查（1）腹部超声（2025年8月14日，门诊）：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝内胆管普遍扩张，肝内回声均匀；胆囊大小约8.5cm×3.5cm，胆囊壁增厚（厚约0.8cm），毛糙，胆囊体部可见一大小约2.5cm×2.0cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均；胆总管上段扩张，直径约1.8cm，下段因肠气干扰显示不清；胰腺大小形态正常，回声均匀；脾不大。（2）腹部增强CT（2025年8月16日，入院后）：胆囊体部可见一大小约3.0cm×2.5cm占位性病变，密度不均匀，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度减弱，呈“快进快出”表现，考虑胆囊癌；肝内胆管及胆总管上段明显扩张，胆总管直径约1.9cm，下段管腔狭窄，未见明确结石影；肝脏实质未见异常密度灶，胰腺形态密度正常，腹腔内未见明显肿大淋巴结，无腹水形成。（3）磁共振胰胆管成像（MRCP，2025年8月17日）：肝内胆管树广泛扩张，呈“枯枝状”，胆总管上段扩张，直径约2.0cm，胆总管下段管腔截断，截断处未见明确充盈缺损；胆囊体积增大，胆囊壁增厚，胆囊内信号不均，可见异常低信号影；胰管未见扩张。（六）入院评估总结患者目前诊断考虑“胆囊癌（T2期可能性大）、胆道梗阻、梗阻性黄疸、高血压病2级（中危）”，拟行“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+胆道支架植入术”以解除胆道梗阻，改善黄疸症状。患者存在皮肤瘙痒、右上腹隐痛、纳差等症状，白蛋白偏低提示轻度营养不良；心理层面因对疾病预后不确定，存在焦虑情绪；家属支持良好，但患者及家属对胆囊癌及胆道支架植入术相关知识了解不足。二、护理问题与诊断（一）疼痛：右上腹隐痛与胆囊癌肿瘤组织压迫周围组织、胆道梗阻致胆汁排泄不畅有关；依据：患者主诉右上腹持续性隐痛，NRS评分3-4分，体格检查示右上腹轻压痛、肝区叩痛阳性。（二）有皮肤完整性受损的风险与胆道梗阻致胆红素升高引起皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关；依据：患者全身皮肤黄染，伴明显瘙痒，皮肤可见散在抓痕，夜间瘙痒加重影响睡眠，增加搔抓频率。（三）营养失调：低于机体需要量与胆道梗阻致胆汁排泄减少、脂肪消化吸收障碍，及纳差、进食量减少有关；依据：患者近1个月体重下降3kg，白蛋白32.5g/L（低于正常范围），自述每日进食量较前减少1/3，厌恶油腻食物。（四）焦虑与对胆囊癌预后不确定、担心胆道支架植入术效果及术后恢复有关；依据：患者多次向护士询问“我的病是不是很严重”“手术会不会有危险”，夜间入睡困难，家属反映患者近期情绪低落，易烦躁。（五）知识缺乏：缺乏胆囊癌及胆道支架植入术的相关知识与患者未接触过此类疾病及治疗方式、信息获取渠道有限有关；依据：患者及家属反复询问“支架植入是大手术吗”“术后需要注意什么”“多久要复查”，对术前禁食禁水时间、术后活动要求等均不了解。（六）潜在并发症：胆道感染、穿刺部位出血、支架移位或堵塞与胆道支架植入术操作创伤、胆道梗阻解除后细菌易繁殖，及支架异物刺激有关；依据：ERCP术后胆道感染发生率约5%-10%，穿刺部位出血为有创操作常见风险，支架移位或堵塞在术后3-6个月内发生率约15%-20%。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，必要时增加评估频次；遵医嘱给予镇痛药物，配合非药物镇痛措施；观察镇痛效果及药物不良反应。目标：患者住院期间右上腹隐痛症状缓解，NRS评分稳定在2分以下，无明显镇痛药物不良反应（如恶心、头晕）。（二）皮肤护理计划与目标计划：保持皮肤清洁湿润，避免搔抓刺激，给予止痒对症处理；每日观察皮肤状况，记录抓痕愈合情况；指导患者及家属皮肤护理方法。目标：患者住院期间皮肤瘙痒症状减轻，睡眠质量改善，无新发皮肤破损或感染，原有抓痕1周内基本愈合。（三）营养支持计划与目标计划：制定低脂、高蛋白、高维生素饮食方案，指导患者少食多餐；遵医嘱给予肠内营养制剂补充，必要时静脉输注白蛋白；每周监测体重1次，每3天复查白蛋白水平。目标：患者出院前体重稳定（无进一步下降），白蛋白水平升至35g/L以上，纳差症状改善，每日进食量恢复至发病前80%以上。（四）焦虑缓解计划与目标计划：每日与患者沟通至少2次，倾听其顾虑并给予针对性解答；介绍胆道支架植入术成功案例，邀请同病种术后患者交流；指导患者放松技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松）。目标：患者入院3日内焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无明显烦躁或情绪低落表现。（五）知识宣教计划与目标计划：采用“一对一讲解+宣传手册+视频演示”方式，分术前、术后两个阶段进行宣教；术前重点讲解疾病知识、手术流程及术前准备，术后重点讲解饮食、活动及复查要求；宣教后通过提问方式评估掌握情况。目标：患者及家属在术前能准确复述胆道支架植入术的目的、大致流程及术前禁食禁水时间，术后能正确描述饮食禁忌及复查时间（术后1个月复查肝功能、腹部超声）。（六）并发症预防计划与目标计划：术后密切监测生命体征（每30分钟1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，共4小时），观察体温、腹痛、黄疸变化；监测穿刺部位有无渗血、肿胀；观察胆汁引流液颜色、性质及量；遵医嘱预防性使用抗生素。目标：患者术后无胆道感染（体温<38.5℃，无寒战、腹痛加重）、穿刺部位出血（无明显渗血或血肿）、支架移位或堵塞（黄疸无复发，肝功能指标逐渐下降）等并发症，或并发症发生后能及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛干预：入院当日评估患者NRS评分为4分，遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”，用药后2小时复评疼痛评分降至2分；指导患者取半坐卧位，通过听舒缓音乐、与家属聊天转移注意力，每日早晚各进行1次深呼吸训练（每次10分钟）。用药期间观察患者无恶心、胃痛等胃肠道反应，头晕、嗜睡等中枢抑制症状。皮肤干预：每日用38-40℃温水为患者擦浴1次，避免使用肥皂或刺激性沐浴露；擦浴后涂抹“维生素E乳膏”保持皮肤湿润，重点涂抹瘙痒明显部位（四肢内侧、躯干）；为患者修剪指甲（指甲长度<1mm），必要时协助患者佩戴棉质手套（夜间睡眠时）；瘙痒严重时遵医嘱给予“氯雷他定片10mgpoqn”，用药后患者自述夜间瘙痒缓解，入睡时间从入院时的1.5小时缩短至30分钟。每日观察皮肤抓痕，入院第3天原有抓痕开始结痂，无新发抓痕。营养干预：与营养科共同制定饮食计划，每日给予蛋白质60-70g（如鸡蛋1个/天、瘦肉50g/天、豆腐100g/天），维生素以新鲜蔬菜（如冬瓜、菠菜）、水果（如苹果、香蕉）为主，避免肥肉、油炸食品、动物内脏等高脂食物；每日分5-6餐进食，每餐量约200-250ml；因患者进食量仍不足，遵医嘱给予“瑞能肠内营养制剂500mlpobid”（每100ml含蛋白质7.5g、脂肪5.8g、碳水化合物16.7g），分早晚两次服用。入院第5天复查白蛋白升至33.8g/L，第7天升至35.2g/L；体重监测显示入院第7天体重52.1kg，较入院时无下降，患者自述食欲较前改善，能主动进食蔬菜和瘦肉。心理干预：入院当日与患者沟通时，患者表示“担心自己得了癌症活不久，手术也怕有风险”，护士向其解释：“目前胆囊癌未发现转移，先做支架解除黄疸，后续还能配合其他治疗，很多患者术后恢复都很好”；次日邀请同病房术后1周的患者与张某交流，该患者分享“手术时间不长，术后第2天就能下床，现在黄疸也退了”，张某听后情绪明显放松；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，依次向上至头部），每日睡前1次，每次15分钟。入院第3天患者自述“不那么担心了，相信医生的治疗”，夜间能正常入睡。知识宣教：术前2日开始宣教，第一阶段（术前2日）讲解胆囊癌与胆道梗阻的关系、ERCP+胆道支架植入术的目的（解除梗阻、改善黄疸）及手术流程（经口腔插入内镜至十二指肠，找到胆管开口，植入支架）；第二阶段（术前1日）讲解术前准备：术前12小时禁食（晚8点后不进食）、4小时禁水（术晨4点后不喝水），术前需备皮（右侧腹部及会阴部）、做头孢类药物皮试，术前30分钟肌肉注射“苯巴比妥钠0.1g+阿托品0.5mg”（镇静、减少腺体分泌）；发放《胆道支架植入术患者手册》，手册包含手术图解、术前术后注意事项，同时播放10分钟手术流程视频。宣教后提问，患者能准确说出“术前12小时禁食，4小时禁水”“手术是从嘴巴做，不用开刀”，家属能说出“皮试是为了预防过敏”。术前准备：协助患者完成各项术前检查（如心电图、胸片），确认凝血功能、肝功能指标无明显异常；术前1日晚给予“复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完”进行肠道准备，观察患者排便情况（共排便5次，最后1次为清水样便）；术晨为患者更换病号服，去除首饰、义齿，留置24G静脉留置针（右侧前臂），测量生命体征（体温36.7℃，脉搏80次/分，血压130/80mmHg），确认无手术禁忌证后，护送患者至介入手术室。（二）术后护理干预生命体征监测：患者于2025年8月19日10:00-11:30行ERCP+胆道支架植入术，术后返回病房时神志清楚，生命体征：体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg。术后每30分钟监测1次生命体征，连续2小时（11:30-13:30），期间生命体征平稳；13:30后改为每1小时监测1次，共4小时（13:30-17:30），17:30后改为每4小时监测1次。术后6小时内患者无发热、血压下降等异常。穿刺部位护理：患者手术穿刺部位为十二指肠乳头（经内镜操作，无体表穿刺口），术后重点观察有无消化道出血迹象：观察患者呕吐物颜色（无呕吐）、大便颜色（术后第1次大便为黄色软便，无黑便或血便），询问有无腹痛、腹胀。术后当日指导患者卧床休息，避免剧烈活动（如翻身过快、坐起过猛），术后第1天可在床上坐起，术后第2天可下床缓慢活动（每次10-15分钟，每日3次）。胆道引流观察：术后患者未留置胆道引流管，通过观察黄疸变化及肝功能指标评估支架通畅情况。术后每日观察皮肤黄染程度（入院时全身中度黄染，术后第3天面部及双手掌黄染明显减轻，术后第7天仅眼结膜轻度黄染）；术后第1天复查肝功能：总胆红素125.3μmol/L，直接胆红素86.2μmol/L，谷丙转氨酶152U/L，较术前明显下降；术后第5天复查肝功能：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素45.1μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，提示支架通畅，胆汁排泄改善。并发症预防：遵医嘱术后给予“头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h”预防性抗感染，共用药3天，用药期间监测患者体温（术后3天内体温波动在36.5-37.2℃，无发热），观察有无寒战、腹痛加重（患者术后无腹痛，仅偶有腹部不适感，可自行缓解）；术后第1天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.1%，无感染迹象。监测患者有无支架堵塞迹象（如黄疸复发、腹痛、发热），术后7天内无相关症状出现。饮食与营养：术后6小时患者无恶心、呕吐，给予少量温开水（50ml）；术后12小时给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；术后第2天过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、烂面条），避免产气食物（如牛奶、豆浆）；术后第3天过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），仍以低脂为主。术后继续给予“瑞能肠内营养制剂500mlpobid”，至术后第5天患者进食量基本恢复，停用营养制剂。术后第7天复查白蛋白36.8g/L，体重52.2kg，较术前略有增加。术后宣教：术后第1天讲解支架植入术后注意事项：①饮食：终身低脂饮食，避免暴饮暴食，忌辛辣刺激食物；②活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行散步等轻度活动；③症状观察：若出现皮肤黄染加重、腹痛、发热、黑便等，需及时就诊；④复查：术后1个月返院复查肝功能、CA19-9、腹部超声，术后3个月复查MRCP评估支架位置及通畅情况。宣教后通过提问确认患者及家属掌握“低脂饮食”“1个月后复查”“不适及时就诊”等关键信息。（三）出院护理干预患者于2025年8月22日（术后第3天）达到出院标准：皮肤黄染明显减轻，无腹痛、瘙痒，饮食睡眠良好，生命体征平稳，肝功能指标较术前明显改善（总胆红素68.5μmol/L，白蛋白36.8g/L）。出院当日给予以下护理干预：出院指导：再次强调饮食要求（低脂、规律进食）、活动限制（1个月内避免剧烈运动）、症状观察（黄疸、腹痛、发热等异常及时就诊）及复查时间（2025年9月22日返院复查）；为患者发放《出院指导手册》，手册包含饮食食谱示例、复查项目清单及科室联系电话。用药指导：患者高血压药物“硝苯地平缓释片20mgpobid”继续服用，告知患者按时服药，不可自行停药或调整剂量；若出现头晕、头痛等不适，及时测量血压并联系医生。心理支持：鼓励患者保持积极心态，告知后续治疗计划（术后1个月根据复查情况决定是否进行化疗或靶向治疗），缓解其对疾病进展的担忧；告知家属多给予陪伴与鼓励，帮助患者建立康复信心。随访安排：为患者建立随访档案，出院后第1周（8月29日）通过电话随访，了解患者饮食、活动及症状情况；第2周（9月5日）再次电话随访，确认患者无异常症状，提醒复查时间。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间（8月15日-8月22日），通过系统护理干预，各项护理目标基本达成：疼痛症状缓解（NRS评分从4分降至1分），皮肤瘙痒减轻且无新发破损，白蛋白升至36.8g/L，体重稳定，焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，术后无并发症发生；患者及家属掌握胆囊癌及胆道支架植入术相关知识，出院时能准确复述饮食、活动及复查要求。（二）护理过程中的优点疼痛与皮肤护理精细化：采用“药物+非药物”联合干预，通过NRS评分动态评估疼痛，及时调整护理措施；皮肤护理中温水擦浴、维生素E乳膏涂抹、夜间戴手套等措施，有效减轻瘙痒，避免皮肤破损，体现个性化护理。营养支持针对性强：联合营养科制定饮食计划，根据患者纳差情况给予肠内营养制剂补充，定期监测白蛋白与体重，确保营养支持有效，促进患者术后恢复。心理干预多元化：通过沟通倾听、案例分享、放松训练等多种方