胆囊炎合并胆囊结石个案护理

胆囊炎合并胆囊结石个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王桂英，女性，52岁，小学教师，已婚，育有1女（在外地上学），丈夫为企业职工，家庭经济状况良好。患者于2025年3月10日因“右上腹持续性绞痛伴恶心呕吐2天”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，自行步入病房，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²。（二）主诉与现病史患者主诉“右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心、呕吐胃内容物3次，每次量约100-150ml，无咖啡样物，无腹泻、黑便”。现病史显示，患者2天前晚餐进食红烧肉（约150g）后1小时出现右上腹不适，初始为隐痛，30分钟后转为持续性绞痛，疼痛程度逐渐加重，夜间无法入睡，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g）后疼痛无缓解；次日晨起出现恶心，呕吐2次胃内容物，为未消化食物残渣，无胆汁样液体，遂至当地社区医院就诊，查腹部超声提示“胆囊增大，壁增厚，内见多发强回声光团，最大径约1.2cm，后方伴声影”，予“山莨菪碱10mg肌内注射”后疼痛稍缓解，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“急性胆囊炎合并胆囊结石”收入肝胆外科。（三）既往史与个人史既往史：患者有原发性高血压病史5年，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“剖宫产术”在当地医院手术，否认其他手术史；否认药物过敏史，否认食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；饮食偏油腻，每周食用油炸食品2-3次，日均摄入肉类约100g；睡眠规律，每日睡眠6-7小时；缺乏运动，每周运动次数＜1次；月经史正常，已绝经2年。家族史：母亲患有“胆囊结石”，于60岁时行胆囊切除术，父亲体健，无遗传病家族史。（四）身体评估生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：意识清楚，精神萎靡，痛苦面容；皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好；巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（2025-03-10，入院时）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比11.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。肝功能（2025-03-10，入院时）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶62U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶98U/L（参考值45-125U/L），血清白蛋白36.8g/L（参考值35-50g/L）。血生化：血淀粉酶85U/L（参考值25-125U/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）。腹部超声（2025-03-10，外院）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值长径＜9cm，前后径＜3cm），胆囊壁增厚，厚度约4.5mm（正常参考值＜3mm），壁毛糙，内见多发强回声光团，最大径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变可移动；肝内外胆管无扩张，胆总管直径约0.6cm（正常参考值＜0.8cm），肝内未见明显异常回声。腹部CT（2025-03-10，我院）：胆囊体积增大，壁均匀增厚，增强扫描壁强化明显，胆囊腔内见多发高密度结石影，最大径1.3cm，胆囊周围见少量渗出液；肝脏形态、大小正常，肝实质密度均匀；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见明显积液。心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图（未见ST-T段异常改变）。（六）心理社会评估患者因持续腹痛导致睡眠不足，精神紧张，入院时焦虑情绪明显，主动询问“手术会不会很疼”“术后多久能恢复工作”；对疾病认知不足，认为“结石小不用手术，吃药就能好”；丈夫因工作原因每日仅能陪伴2小时，女儿无法及时赶回，患者感到孤独，对术后护理存在担忧；通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（标准分＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），提示中度焦虑；患者对治疗费用无担忧，医疗依从性较高，愿意配合护理操作。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胆囊炎症刺激、结石梗阻致胆囊痉挛有关诊断依据：患者主诉右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，VAS疼痛评分7分；墨菲征（+）；腹部超声提示胆囊增大、壁增厚，内见多发结石；服用止痛药后疼痛缓解不明显。（二）有体液不足的风险：与恶心呕吐、禁食禁饮、术后引流液丢失有关诊断依据：患者入院前24小时内呕吐3次，每次量约100-150ml；医嘱予禁食禁饮，需通过静脉补液维持体液平衡；术后可能放置腹腔引流管，存在引流液丢失风险；目前血钾3.8mmol/L（处于正常范围下限），需警惕体液丢失导致电解质紊乱。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、消化吸收障碍、炎症消耗有关诊断依据：患者入院后禁食禁饮，无法通过胃肠道获取营养；胆囊炎症导致胆汁分泌异常，影响脂肪消化吸收；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，存在炎症反应，机体消耗增加；血清白蛋白36.8g/L（接近正常范围下限），若长期禁食易出现白蛋白下降。（四）焦虑：与持续疼痛、对手术预后担忧、缺乏家属陪伴有关诊断依据：患者SAS评分65分，为中度焦虑；主动询问手术疼痛及恢复时间，对治疗效果存在担忧；丈夫陪伴时间短，女儿无法赶回，患者感到孤独；精神紧张，睡眠不足，表情痛苦。（五）知识缺乏：与对胆囊炎合并胆囊结石的疾病认知、手术及术后护理知识不足有关诊断依据：患者认为“结石小不用手术，吃药就能好”，对手术必要性存在误解；无法准确描述术后饮食禁忌；不清楚腹腔引流管的护理要点；主动询问“术后能不能吃鸡蛋”“多久能下床活动”。（六）潜在并发症：胆瘘、腹腔感染、术后出血、血压异常（高血压急症）诊断依据：胆囊切除术存在胆瘘风险（术中胆管损伤或胆囊管结扎不牢固）；患者白细胞及中性粒细胞升高，存在炎症基础，术后易发生腹腔感染；手术创伤可能导致术后出血（如胆囊床渗血）；患者有高血压病史，术后疼痛、焦虑可能诱发血压升高，存在高血压急症风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理目标入院48小时内，患者疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛频率减少，无阵发性加剧；患者能准确描述疼痛缓解的方法（如体位调整、深呼吸）；术后72小时内，患者无明显腹痛，可耐受日常活动（如翻身、下床行走）。（二）针对“有体液不足的风险”的护理目标住院期间，患者尿量维持在30ml/h以上，24小时尿量≥1000ml；皮肤黏膜弹性良好，无口干、眼窝凹陷等脱水表现；血生化指标正常（血钾3.5-5.3mmol/L，血钠137-147mmol/L），无电解质紊乱；术后引流期间，引流液量稳定（每日＜100ml），无大量体液丢失。（三）针对“营养失调”的护理目标术后1周内，患者体重无明显下降（波动范围＜1kg）；血清白蛋白维持在35g/L以上，无低蛋白血症表现（如下肢水肿、伤口愈合延迟）；患者能按计划循序渐进进食，无腹胀、腹痛等消化不良症状；炎症指标改善（白细胞计数、中性粒细胞百分比降至正常范围）。（四）针对“焦虑”的护理目标术前24小时内，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解；患者能主动与护士沟通，准确复述手术流程及术后恢复时间；患者能接受家属陪伴时间有限的现状，主动寻求护士帮助；术后患者情绪稳定，积极配合伤口护理及康复训练。（五）针对“知识缺乏”的护理目标出院前，患者能准确复述胆囊炎合并胆囊结石的病因、诱发因素（如油腻饮食）；患者能描述术后饮食原则（低脂、易消化、循序渐进），列举3种禁忌食物（如油炸食品、动物内脏）；若带管出院，患者或家属能正确进行引流管护理（如固定、观察引流液、局部消毒）；患者能说出术后复查时间（术后1周、1个月）及复查项目（腹部超声、肝功能）。（六）针对“潜在并发症”的护理目标住院期间，患者无胆瘘发生（无突发腹痛、发热、引流液呈胆汁样）；术后体温维持在37.5℃以下，无腹腔感染表现（如腹痛加剧、反跳痛）；术后伤口无渗血、渗液，血压稳定（收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg），无术后出血及高血压急症；若发生并发症，能在30分钟内发现并通知医生，及时处理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每4小时评估1次疼痛（部位、性质、VAS评分、伴随症状），用药后30分钟复评，记录疼痛变化；若疼痛突然加剧或评分＞5分，立即通知医生。体位护理：协助患者采取半坐卧位或右侧卧位，避免平卧位（平卧位可能加重胆囊牵拉，加剧疼痛）；半坐卧位时在腰背部垫软枕，减轻腹部张力，缓解疼痛。用药护理：遵医嘱予注射用山莨菪碱10mg肌内注射（q8h）解痉止痛，注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（q12h）控制感染；用药前告知患者药物作用（缓解痉挛、减轻炎症）及可能的不良反应（如口干、面红）；用药后观察患者有无心慌、排尿困难等不适，若出现口干，予温开水湿润口唇（禁食期间）。非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒，重复10次为1组，每日3组）；用热水袋热敷右上腹（温度50-60℃，外包毛巾，避免烫伤），每次20分钟，每日2次；播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力，减轻疼痛感知。术后疼痛护理：患者于2025年3月12日行腹腔镜胆囊切除术，术后返回病房，予低流量吸氧（2L/min），去枕平卧6小时；6小时后改为半坐卧位，协助翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口；遵医嘱予静脉自控镇痛泵（PCA），告知患者使用方法（按压按钮的时机、剂量限制），每6小时评估镇痛效果；术后24小时内VAS评分维持在2-3分，术后48小时停用镇痛泵，患者无明显腹痛。（二）体液不足风险的护理干预病情监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量（包括静脉补液量、呕吐量、尿量、术后引流液量）；观察皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后1秒内恢复为正常）、口唇黏膜湿度（无口干为正常）；若尿量＜30ml/h，立即通知医生。静脉补液护理：入院后遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注（40滴/分），5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（30滴/分），每日补液量约1500-2000ml；输液时选择粗直血管（如前臂贵要静脉），使用静脉留置针，避免反复穿刺；观察输液部位有无红肿、渗液，及时更换输液贴（每3天1次）。呕吐护理：若患者出现恶心，协助取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；呕吐后用温开水擦拭口唇，清洁口腔；记录呕吐物的颜色、性质、量，若呕吐物呈胆汁样（黄绿色）或带血，立即通知医生。术后引流管护理：患者术后放置腹腔引流管1根（置于胆囊床附近），予妥善固定（引流管末端高于切口平面20cm，防止逆行感染），贴标签注明“腹腔引流管”“置管日期”；每日观察引流液颜色（正常为淡红色或淡黄色）、性质（清亮无浑浊）、量（术后第1天约50ml，第2天约30ml），若引流液突然增多（＞100ml/日）、颜色变为胆汁样（黄绿色）或出现浑浊，提示可能存在胆瘘，立即通知医生；每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒引流管周围皮肤2次，更换引流袋1次（严格无菌操作），避免引流袋高于引流管口。电解质监测：入院第1天、术后第1天、术后第3天各复查1次血生化，观察血钾、血钠、血氯变化；患者术后第1天血钾3.7mmol/L，仍处于正常范围下限，遵医嘱在补液中加入氯化钾注射液1.0g，术后第3天血钾升至3.9mmol/L，恢复正常。（三）营养失调的护理干预急性期营养支持：入院后至术前（2025-03-10至2025-03-11），患者禁食禁饮，遵医嘱予静脉营养支持：每日静脉输注复方氨基酸注射液250ml（补充蛋白质）、脂肪乳注射液250ml（补充脂肪）、维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g（补充维生素），确保每日热量摄入约1500kcal。术后饮食指导：术后第1天（2025-03-13）：拔除胃管后，试饮温开水50ml，观察有无腹胀、腹痛；无不适后，予米汤100ml，每日3次，避免过烫（温度38-40℃）。术后第2天：改为藕粉、稀粥（不加糖），每日4次，每次150ml；添加蒸苹果泥（50g），补充维生素。术后第3天：过渡至半流质饮食，如鸡蛋羹（不加蛋黄，50g）、鱼肉泥（去皮，30g）、软面条（不加油，100g），每日3次正餐+2次加餐（如脱脂牛奶200ml）。术后第4-7天：逐渐转为软食，如瘦肉末（50g）、豆腐（100g）、煮软的蔬菜（如冬瓜、南瓜，100g），避免油炸、辛辣、产气食物（如豆类、红薯）；每日脂肪摄入量控制在30g以下，蛋白质摄入量约60g（如鸡蛋1个、鱼肉50g、瘦肉50g）。营养监测：每周测量1次体重，记录变化；术后第3天复查肝功能，血清白蛋白37.2g/L，较入院时略有上升；术后第7天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，炎症指标恢复正常；观察患者有无腹胀、腹泻等消化不良症状，术后第3天患者进食鸡蛋羹后出现轻微腹胀，予减少摄入量（从50g减至30g），并顺时针按摩腹部（每次15分钟，每日2次），1天后腹胀缓解。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧，用通俗语言解释疾病：“您的胆囊结石虽然不大，但已经引起胆囊炎，持续炎症会损伤胆囊功能，手术是根治的方法，腹腔镜手术创伤小，术后3-5天就能出院”；介绍手术医生的经验（“主刀医生已完成上千例腹腔镜胆囊切除术，成功率很高”），展示术后康复患者的案例照片，增强患者信心。家属协作：电话联系患者女儿，告知患者目前病情及情绪状态，鼓励女儿每日与患者视频通话（每次30分钟）；与患者丈夫沟通，调整陪伴时间（如每日下班后陪伴4小时），指导丈夫给予患者情感支持（如握住患者手、倾听其需求）。放松训练：每日指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、上肢、面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，全程15分钟），配合轻音乐，缓解紧张情绪；术前晚予温水泡脚（温度40℃，时间15分钟），促进睡眠，减少因睡眠不足加重的焦虑。焦虑评估：每日复查SAS评分，入院第2天（2025-03-11）评分为58分（轻度焦虑），术前1天（2025-03-11晚）评分为48分（正常范围），患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士讨论术后饮食计划。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解胆囊炎合并胆囊结石的病因（如胆汁成分异常、饮食油腻）、诱发因素（如暴饮暴食、饮酒）、临床表现（腹痛、发热、恶心）；用示意图展示胆囊的功能（储存胆汁、帮助消化脂肪）及结石梗阻的危害（胆囊坏死、胆管炎），强调手术的必要性。手术知识指导：术前1天，用模型演示腹腔镜胆囊切除术的过程（3个小切口、器械操作、胆囊取出），告知患者手术时间（约1小时）、麻醉方式（全身麻醉）、术后可能的不适（如肩部酸痛，为二氧化碳气腹所致，2-3天缓解）；指导患者术前准备（如术前12小时禁食、4小时禁饮，术区备皮范围）。术后护理指导：活动指导：术后6小时可在床上翻身，术后24小时协助下床活动（先坐起30秒，无头晕再站立30秒，再缓慢行走），每日行走3次，每次10-15分钟，逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、提重物）。伤口护理：告知患者伤口为无菌敷料，若出现渗血、渗液、红肿，及时告知护士；术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水。饮食禁忌：列举禁忌食物（如炸鸡、肥肉、动物内脏、辛辣火锅），允许食物（如瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜），强调“少量多餐、低脂饮食”原则，避免餐后立即平卧。出院指导：发放《胆囊炎术后康复手册》，包含饮食计划、活动指南、复查时间；若患者术后带管出院（本例患者术后第3天拔除引流管，无需带管），现场示范引流管固定、引流液观察、局部消毒方法，让患者或家属回示教，确保掌握；告知患者术后1周复查腹部超声（观察腹腔情况）、术后1个月复查肝功能（评估肝脏功能），若出现腹痛、发热、黄疸，及时就诊。（六）潜在并发症的护理干预胆瘘的预防与观察：术后每2小时观察患者腹痛情况（有无突发剧烈腹痛、腹痛范围扩大），监测体温（有无高热，＞38.5℃）；观察腹腔引流液颜色（正常为淡红色，若变为黄绿色、清亮，提示可能为胆汁）、量（若突然增多＞100ml/日）；若患者出现上述症状，立即通知医生，协助行腹部超声检查；本例患者术后引流液逐渐减少，颜色由淡红转为淡黄，术后第3天拔除引流管，无胆瘘发生。腹腔感染的预防与护理：严格执行无菌操作（如更换引流袋、伤口换药时）；遵医嘱完成抗生素疗程（术后静脉用头孢哌酮舒巴坦钠3天，无发热后改为口服头孢克肟胶囊0.2gbid，共5天）；每4小时监测体温，若体温＞38.5℃，予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟）物理降温，必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服；观察腹部体征（有无压痛、反跳痛、肌紧张），若出现腹膜刺激征，立即通知医生；本例患者术后体温逐渐下降，术后第2天降至37.2℃，无腹腔感染表现。术后出血的预防与观察：术后6小时内每30分钟监测血压、脉搏，6小时后每1小时监测1次，若血压下降＞20mmHg、脉搏增快＞10次/分，提示可能出血；观察伤口渗血情况（敷料渗血范围＞5cm×5cm需更换）、引流液颜色（若为鲜红色、量多，提示活动性出血）；术后避免剧烈咳嗽（若咳嗽时用手按压伤口），防止腹压增高导致伤口渗血；本例患者术后血压稳定（130-135/80-85mmHg），伤口无明显渗血，引流液无鲜红色，无术后出血。高血压急症的预防与护理：术后每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），若收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，立即通知医生；指导患者按时服用降压药（术后第1天恢复口服缬沙坦胶囊80mgqd），不可自行停药；避免情绪激动、疼痛刺激（及时镇痛），减少血压波动诱因；本例患者术后血压维持在130-140/80-85mmHg，无高血压急症发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛控制有效：通过“评估-用药-非药物干预”的综合护理，患者入院48小时内VAS评分从7分降至2分，术后无明显疼痛，未出现止痛药不良反应，提高了患者舒适度。无并发症发生：通过严格的病情监测、无菌操作、并发症预防措施，患者术后无胆瘘、腹腔感染、出血、高血压急症等并发症，住院期间恢复顺利，术后7天治愈出院。焦虑情绪缓解：通过心理沟通、家属协作、放松训练，患者SAS评分从65分降至48分，术前情绪稳定，主动配合治疗，提高了医疗依从性。知识掌握良好：出院前通过提问方式评估，患者能准确复述疾病病因、术后饮食原则、复查时间，家属能正确演示伤口护理方法，为术后康复奠定基础。（二）护理存在不足饮食指导细节不足：术后第3天患者进食鸡蛋羹后出现轻微腹胀，虽及时调整摄入量缓解，但反思发现饮食指导中未根据患者个体消化能力细化食物量（如初始鸡蛋羹应从30g开始，而