胆汁淤积性肝病合并利胆治疗个案护理

胆汁淤积性肝病合并利胆治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“皮肤、巩膜黄染2周，伴瘙痒、尿色加深1周”入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，起初为淡黄色，无明显瘙痒、腹痛、腹胀等不适，未予重视。1周前黄染逐渐加深至深黄色，同时出现全身皮肤瘙痒，夜间明显，影响睡眠，伴尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，无恶心、呕吐、发热、乏力等症状。遂至当地医院就诊，查肝功能：总胆红素（TBil）128μmol/L，直接胆红素（DBil）95μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）620U/L。腹部B超提示：肝内胆管轻度扩张，胆囊壁毛糙，胰腺未见明显异常。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“胆汁淤积性肝病”收入消化内科。患者自发病以来，食欲稍减退，每日进食约300g主食，蔬菜、水果摄入减少，睡眠差，每晚睡眠时间约4小时，大小便如上述，体重较前减轻2kg（近2周）。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史，无化学物质接触史。婚育史：育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜重度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。肝功能：TBil142μmol/L，DBil108μmol/L，间接胆红素（IBil）34μmol/L，ALT210U/L，AST170U/L，ALP520U/L，GGT680U/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）27g/L。肾功能：血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，癌胚抗原（CEA）3.0ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/mL。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性。2.影像学检查：腹部增强CT提示：肝内胆管轻度扩张，肝实质密度均匀，胆囊壁增厚毛糙，胆囊内未见结石，胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管树显示清晰，肝内胆管轻度扩张，肝外胆管未见明显狭窄或扩张，胆囊充盈尚可，壁稍厚。3.其他检查：胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。（六）入院诊断1.胆汁淤积性肝病（原因待查）2.高血压病2级（很高危组）3.慢性非萎缩性胃炎二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损风险与胆汁淤积导致皮肤瘙痒、患者搔抓有关。患者全身皮肤瘙痒明显，夜间加重，若搔抓过度易导致皮肤破损，增加感染风险。（二）营养失调：低于机体需要量与胆汁淤积导致消化酶分泌减少、食欲减退有关。患者食欲减退，进食量减少，近2周体重减轻2kg，肝功能提示白蛋白稍低，存在营养摄入不足的问题。（三）睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒、病情担忧有关。患者因皮肤瘙痒夜间难以入睡，每晚睡眠时间仅4小时，同时对疾病预后存在担忧，进一步影响睡眠质量。（四）焦虑与对疾病病因、治疗方案及预后不了解有关。患者对胆汁淤积性肝病的诊断及治疗过程不清楚，担心疾病进展及治疗效果，表现为情绪紧张、频繁询问病情。（五）潜在并发症：肝性脑病与肝功能受损、胆汁淤积加重肝损伤有关。患者肝功能指标异常，ALT、AST升高，若病情进展，可能出现肝性脑病，表现为意识障碍、行为异常等。（六）潜在并发症：电解质紊乱与食欲减退、进食减少及可能的利尿治疗有关。患者进食量减少，可能导致钾、钠等电解质摄入不足，若后续治疗中使用利尿剂，易加重电解质紊乱。（七）知识缺乏与对疾病相关知识、饮食及用药注意事项不了解有关。患者对胆汁淤积性肝病的病因、诱因、治疗原则、饮食要求及药物使用方法等知识缺乏，不利于疾病的康复。三、护理计划与目标（一）皮肤护理目标患者住院期间皮肤瘙痒症状减轻，无皮肤破损及感染发生。（二）营养支持目标患者食欲改善，进食量增加，体重稳定或略有上升，白蛋白水平维持在正常范围。（三）睡眠改善目标患者皮肤瘙痒症状缓解，睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时。（四）情绪调节目标患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理，主动与医护人员沟通。（五）并发症预防目标患者住院期间无肝性脑病、电解质紊乱等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（六）知识掌握目标患者及家属能掌握胆汁淤积性肝病的相关知识、饮食及用药注意事项，能正确进行自我护理。四、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.环境护理：保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境过热或干燥加重皮肤瘙痒。定期开窗通风，每日2次，每次30分钟。2.皮肤清洁与保湿：指导患者使用温水洗澡，水温37-40℃，避免使用热水烫洗及刺激性强的肥皂、沐浴露。洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。洗澡后及时涂抹温和的保湿乳液，保持皮肤滋润，缓解瘙痒。每日更换宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。3.瘙痒缓解措施：遵医嘱给予口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mgqd，观察药物疗效及不良反应。若瘙痒剧烈，可给予炉甘石洗剂外涂，避免患者搔抓皮肤。为患者修剪指甲，告知其搔抓的危害，必要时可戴棉质手套，防止皮肤破损。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、阅读等，减轻瘙痒感。4.皮肤观察：每日观察患者皮肤颜色、瘙痒程度、有无破损、红肿、感染等情况，做好记录。若发现皮肤破损，及时给予消毒处理，涂抹抗生素软膏，防止感染扩散。（二）营养支持干预1.饮食评估与指导：评估患者的食欲、进食量、饮食习惯及营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食方案。给予高热量、高蛋白、低脂、易消化的饮食，保证每日热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.2g/kg，脂肪摄入量控制在每日总热量的20-30%。2.食物选择：指导患者选择清淡、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜、西红柿等）、水果（如苹果、香蕉、橙子等）。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等，以免加重肝脏负担。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。3.营养监测：每日监测患者的进食量，每周测量体重1-2次，观察体重变化情况。定期复查肝功能、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。若患者食欲差，进食量明显减少，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，必要时静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，纠正营养不良。（三）睡眠改善干预1.睡眠环境优化：保持病室安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，使用柔和的夜灯。调整床单位，保持床铺整洁、舒适，协助患者采取舒适的睡眠姿势。2.瘙痒控制：加强皮肤护理，缓解皮肤瘙痒症状，如睡前给予温水擦浴、涂抹保湿乳液，遵医嘱按时服用抗组胺药物，减轻夜间瘙痒对睡眠的影响。3.睡眠习惯调整：指导患者建立良好的睡眠习惯，白天适当活动，如散步、床上活动等，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可给予温牛奶口服，促进睡眠。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪，帮助入睡。4.睡眠监测：每日记录患者的睡眠时长、睡眠质量，观察患者有无失眠、多梦、易醒等情况。若患者睡眠仍未改善，遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片3.75mgqn，观察药物疗效及不良反应。（四）情绪护理干预1.沟通与倾听：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及注意事项，消除患者的认知误区，减轻其焦虑情绪。2.心理疏导：根据患者的情绪状态，给予针对性的心理疏导。鼓励患者表达自己的情绪，引导患者以积极乐观的心态面对疾病。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与治疗与护理过程，增强患者的归属感。（五）病情观察与并发症预防干预1.病情监测：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜黄染程度、尿色、大便颜色等情况。每日监测肝功能、电解质、凝血功能等指标，观察指标变化趋势。若患者出现意识障碍、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病早期表现，或出现乏力、腹胀、恶心、呕吐、电解质紊乱相关症状，如低钾血症引起的肌无力、心律失常等，及时报告医生，采取相应的治疗措施。2.利胆治疗护理：遵医嘱给予利胆药物治疗，如熊去氧胆酸胶囊250mgtid，指导患者饭后服用，观察药物疗效及不良反应。熊去氧胆酸可能引起腹泻、腹痛等胃肠道反应，若患者出现上述症状，及时告知医生，调整药物剂量或更换药物。3.高血压护理：患者有高血压病史，继续规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，每日监测血压2次，记录血压变化情况。若血压波动较大，及时报告医生，调整降压药物剂量。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压升高。4.用药护理：严格遵医嘱用药，核对药物名称、剂量、用法、时间，确保用药安全。观察患者用药后的反应，如有无药物过敏、胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。告知患者及家属所用药物的作用、注意事项，避免自行停药或调整药物剂量。（六）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解胆汁淤积性肝病的病因、诱因、临床表现、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者避免诱发因素，如避免服用肝损伤药物、避免饮酒、保持良好的生活习惯等。2.饮食教育：详细告知患者饮食注意事项，强调低脂、高蛋白、高热量饮食的重要性，指导患者正确选择食物，避免食用禁忌食物。告知患者少食多餐的好处，帮助患者制定合理的饮食计划。3.用药教育：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者服用熊去氧胆酸胶囊的注意事项，如饭后服用、可能出现的腹泻等反应及应对措施。4.自我护理教育：指导患者做好皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润，避免搔抓皮肤。告知患者观察皮肤颜色、尿色、大便颜色变化的重要性，若出现异常及时就医。指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免过度劳累。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括肝功能、血常规、凝血功能、腹部B超等，复查时间为出院后1周、1个月、3个月，以后每3-6个月复查一次。若出现皮肤黄染加重、瘙痒明显、食欲减退、乏力、意识异常等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者皮肤瘙痒的问题，采取了环境护理、皮肤清洁保湿、瘙痒缓解措施及皮肤观察等多方面的护理干预，有效减轻了患者的瘙痒症状，避免了皮肤破损及感染的发生。通过使用炉甘石洗剂外涂、戴棉质手套等措施，进一步加强了皮肤保护。2.营养支持个性化：与营养师共同制定个性化的饮食方案，根据患者的病情及营养状况调整饮食结构，保证了患者的营养摄入。同时，密切监测患者的进食量、体重及肝功能指标，及时给予营养补充，改善了患者的营养状况。3.多维度睡眠干预：从睡眠环境优化、瘙痒控制、睡眠习惯调整及睡眠监测等方面进行干预，综合改善了患者的睡眠质量，提高了患者的舒适度。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在入院评估时，对患者的心理状态评估不够深入，未能及时发现患者潜在的焦虑情绪，直至患者出现频繁询问病情等表现时才给予干预。在今后的护理工作中，应加强对患者心理状态的评估，采用标准化的心理评估量表，如焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等，及时发现患者的心理问题。2.健康教育的深度与广度不够：在健康教育过程中，对患者及家属的疾病知识、用药知识等方面的讲解不够深入，部分内容过于笼统，患者及家属对一些细节问题理解不透彻。例如，在讲解熊去氧胆酸胶囊的不良反应时，未详细告知患者出现腹泻