胆脂瘤型中耳炎个案护理

胆脂瘤型中耳炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“右耳反复流脓伴听力下降5年，加重伴耳痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现右耳流脓，呈淡黄色稀薄分泌物，量较少，偶有轻微异味，无耳痛、头痛、眩晕及面部麻木等不适，未前往正规医疗机构诊治，仅自行购买“氧氟沙星滴耳液”滴耳，症状时好时坏。1周前患者劳累后右耳流脓量明显增多，分泌物转为黄绿色黏稠状，异味显著加重，同时出现右耳持续性胀痛，疼痛程度随时间逐渐加剧，夜间尤为明显，严重影响睡眠，偶伴右侧头部牵涉痛，无眩晕、恶心呕吐，无面部活动异常，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查体后以“右耳胆脂瘤型中耳炎”收入院，患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚仅能入睡3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg。意识清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作，对答切题。专科检查：耳部检查：右外耳道内可见较多黄绿色黏稠脓性分泌物，伴有恶臭味，用生理盐水轻柔清理分泌物后，可见右耳鼓膜松弛部呈不规则穿孔，穿孔边缘附着灰白色上皮样组织，质地较硬，触之易出血，鼓膜紧张部完整但黏膜充血；左耳鼓膜完整，标志清晰，鼓室黏膜无充血，外耳道清洁无分泌物。听力检查：采用纯音测听仪检测，结果显示右耳气导听力损失45dBHL（正常范围0-25dBHL），骨导听力损失15dBHL；左耳气导听力损失10dBHL，骨导听力损失5dBHL，左耳听力正常。其他专科检查：鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲无肥大，鼻腔通畅，无分泌物；咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽喉部未见异常；颈部对称，无压痛，未触及肿大淋巴结，活动自如。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常范围20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒）；肝肾功能检查示谷丙转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围。影像学检查：颞骨高分辨率CT（轴位+冠状位）示右侧中耳腔及乳突气房内可见不规则软组织密度影，边界欠清晰，CT值约28Hu，右侧乳突气房骨质呈不规则吸收破坏，部分气房消失，鼓室天盖骨质完整，未见明显骨质缺损，未发现颅内侵犯征象；左侧中耳腔及乳突气房结构清晰，未见软组织密度影及骨质破坏征象。其他检查：心电图示窦性心律，心率82次/分，各导联波形正常，无心律失常及心肌缺血表现；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染及其他异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与中耳腔炎症刺激、胆脂瘤组织压迫周围骨质及神经有关相关依据：患者主诉右耳持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度为7分（满分10分）；专科检查可见中耳腔存在炎症，胆脂瘤组织已侵犯乳突骨质，符合疼痛产生的病理生理基础。（二）听力障碍：与中耳胆脂瘤破坏听骨链、鼓膜穿孔导致声音传导受阻有关相关依据：患者有5年右耳听力下降病史，日常与人交流时需对方提高音量才能听清；纯音测听检查显示右耳气导听力损失45dBHL，骨导听力损失15dBHL，存在明显传导性听力障碍；颞骨CT提示中耳腔及乳突气房内软组织影，考虑胆脂瘤破坏听骨链，与听力下降直接相关。（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险及治疗费用有关相关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会留下后遗症”“术后听力能不能恢复”“治疗要花多少钱”等问题，表现出对疾病及治疗的担忧；患者自述夜间入睡困难，除疼痛因素外，担心手术效果也是重要原因；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人交流，对治疗缺乏信心。（四）知识缺乏：缺乏胆脂瘤型中耳炎的疾病知识、手术相关知识及术后护理要点相关依据：患者既往未接受正规治疗，仅自行用药，对“胆脂瘤型中耳炎可能引发颅内感染、面瘫等并发症”的危害认知不足，表示“之前以为就是普通耳朵流脓，没想到这么严重”；患者对术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备范围）、手术流程及术后注意事项（如耳部护理、活动限制）均不了解，多次询问“手术前要做什么准备”“术后多久能出院”。（五）潜在并发症：感染扩散（颅内感染、耳后骨膜下脓肿）、面瘫、听力进一步下降相关依据：颞骨CT显示患者右耳乳突骨质已出现吸收破坏，胆脂瘤组织若继续发展可能突破鼓室天盖侵犯颅内，或突破乳突骨皮质形成耳后脓肿；胆脂瘤组织可能压迫面神经管，导致面神经损伤引发面瘫；若术后护理不当，如耳部进水、用力擤鼻，可能导致感染加重，进一步破坏听骨链，造成听力进一步下降，存在明确的并发症发生风险。（六）睡眠形态紊乱：与右耳疼痛、焦虑情绪有关相关依据：患者主诉近1周因耳痛及担心病情，每晚仅能入睡3-4小时，且睡眠浅、易醒；白天精神萎靡，注意力不集中，存在明显的睡眠不足表现；通过疼痛干预及心理疏导后，睡眠情况可得到改善，说明疼痛和焦虑是导致睡眠紊乱的直接原因。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后3天）疼痛管理：患者右耳疼痛VAS评分在24小时内降至3分以下，术后3天内疼痛完全缓解，睡眠质量改善，能连续睡眠6小时以上。焦虑缓解：患者能主动与医护人员沟通，焦虑情绪明显减轻，VAS焦虑评分（满分10分）从入院时的6分降至3分以下，能积极配合术前检查及手术治疗。知识掌握：患者及家属能复述胆脂瘤型中耳炎的主要危害、术前准备要点（禁食禁水时间、皮肤准备范围）及术后基础护理知识（如避免耳部受压、饮食要求），掌握率达到80%以上。并发症预防：患者术前无感染扩散迹象（体温维持在36.0-37.2℃，无头痛加重、耳后红肿等症状）；术后伤口无明显渗血、渗液，无面瘫（面部对称，眼睑闭合正常，口角无歪斜）、发热等并发症。（二）长期护理目标（术后4天至出院后1个月）听力恢复：患者术后1周复查纯音测听，右耳气导听力损失降至30dBHL以下，骨导听力损失维持在15dBHL以内，日常交流无明显障碍。伤口愈合：术后1周内耳部伤口愈合良好，敷料清洁干燥，无红肿、渗液，术后2周鼓膜穿孔边缘开始修复，无感染迹象。自我护理：患者及家属能独立完成术后耳部护理（如正确清洁外耳、避免耳部进水），掌握并发症识别方法（如出现耳痛加重、面部麻木需及时就诊），出院后能按时复查，复查依从性达到100%。生活质量：患者出院后睡眠恢复正常（每晚睡眠7-8小时），焦虑情绪完全缓解，能恢复日常活动（如家务劳动、散步），无明显不适，生活质量明显提高。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情观察与疼痛护理病情监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察右耳流脓的量、颜色、性质及气味，做好记录；每日观察耳痛程度，采用VAS评分法每8小时评估1次，同时观察有无头痛加重、眩晕、面部麻木或口角歪斜等症状，警惕感染扩散及面瘫先兆。入院当天16:00，患者右耳流脓量约5ml，呈黄绿色，异味明显，VAS疼痛评分7分，无其他异常，遵医嘱给予生理盐水清洁外耳道后，滴入氧氟沙星滴耳液（每次5滴，每日3次），滴药后指导患者保持患耳朝上卧位10分钟，确保药液充分接触中耳黏膜。疼痛干预：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，用药后30分钟复查VAS评分，观察药物疗效；指导患者采用放松疗法缓解疼痛，如深呼吸训练（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，重复10次）、听舒缓音乐（音量控制在30分贝以下，避免刺激患耳），转移注意力；协助患者采取舒适体位，如健侧卧位（左侧卧位），避免患耳受压，减少疼痛刺激。入院当晚20:00，患者服用布洛芬后30分钟，VAS评分降至4分，夜间2:00复查VAS评分3分，连续睡眠5小时，晨起反馈睡眠较前改善。心理护理与情绪疏导沟通交流：每日与患者进行2次以上沟通，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释疾病知识，如“胆脂瘤就像耳朵里的‘小肿瘤’，会慢慢破坏骨头，手术就是把这个‘小肿瘤’去掉，防止它继续破坏，还能帮助恢复听力”；向患者介绍手术医生的临床经验（如“主刀医生已完成此类手术300多例，成功率在95%以上”），展示以往成功案例的术后恢复情况（如听力改善数据、伤口愈合照片），缓解其对手术风险的担忧。家属参与：邀请患者家属参与护理过程，向家属讲解患者焦虑的原因及缓解方法，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如共同了解疾病知识、一起制定术后康复计划。入院第2天，患者家属反馈患者愿意主动谈论手术相关话题，焦虑情绪明显减轻，VAS焦虑评分从6分降至4分。环境适应：向患者介绍住院环境，包括病房设施使用方法、医护人员联系方式、食堂位置等，帮助其尽快适应；与同病房患者沟通，鼓励病友间相互交流，缓解陌生环境带来的紧张感。健康教育与术前准备疾病知识宣教：采用口头讲解结合图片展示的方式，向患者及家属介绍胆脂瘤型中耳炎的病因（上皮组织异常增生堆积形成胆脂瘤）、危害（可能引发颅内感染、面瘫、听力永久性下降）及治疗方法（以手术治疗为主，包括乳突根治术+鼓室成形术），发放简易疾病手册，手册包含病因、并发症、手术流程等内容，便于患者随时查阅。术前准备指导：告知患者术前1天需完成的准备工作，如清洁耳部及头部皮肤（理发范围为患耳侧耳上5cm，避免手术时毛发污染伤口）、更换干净病号服；术前8小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐误吸；指导患者练习床上排尿、排便，避免术后因体位限制导致尿潴留；告知患者术前检查项目（如血常规、凝血功能、心电图）的目的，协助患者完成各项检查，确保检查结果及时回报。用药指导：向患者讲解术前用药的目的及注意事项，如术前1天遵医嘱给予头孢呋辛钠皮试（结果阴性），术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠0.1g（镇静）、阿托品0.5mg（减少呼吸道分泌物），告知患者注射后可能出现口干、头晕等轻微不适，属于正常反应，无需紧张。术前当日准备物品准备：协助患者整理个人物品，去除首饰、义齿、眼镜等，将贵重物品交家属保管；准备好术中所需的病历、颞骨CT片、过敏史标识等，核对患者姓名、性别、年龄、手术部位（右耳）、手术名称，确保信息无误。身体准备：术前2小时协助患者测量生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，无异常；术前1小时给予患者静脉留置针穿刺（选择左侧上肢，避免影响右侧手术操作），固定牢固，确保术中输液通畅；术前30分钟遵医嘱完成肌内注射，协助患者更换手术服，护送患者至手术室，与手术室护士做好交接。（二）术中护理配合患者交接：与手术室护士共同核对患者信息（姓名、住院号、手术部位、手术名称），确认患者无过敏史、禁食禁水情况，交接术前用药及生命体征；向手术室护士介绍患者术前情况（如听力损失程度、心理状态），便于术中护理。生命体征监测：术中协助麻醉医生监测患者生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度、心电图等，每15分钟记录1次；手术历时2.5小时，患者术中生命体征平稳，心率维持在75-85次/分，血压115-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，无心律失常及血压大幅波动。环境管理：协助维持手术间环境整洁，控制温湿度（温度23℃，湿度55%），确保手术器械消毒合格，传递器械时动作轻柔、准确，配合医生完成手术操作，如协助暴露手术部位、调整患者头位（保持头部偏向健侧，便于医生操作），确保手术顺利进行。（三）术后护理干预生命体征与病情观察术后监护：患者返回病房后，给予去枕平卧位，头偏向健侧（左侧），防止呕吐物误吸，持续低流量吸氧（2L/min），连接心电监护仪，每30分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度1次，连续6次，后改为每2小时监测1次，直至术后24小时。术后返回时，患者血压130/85mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，无头晕、呕吐；术后2小时复查，生命体征平稳，改为每2小时监测。伤口观察：每日观察右耳敷料有无渗血、渗液，记录渗液的量、颜色、性质，保持敷料清洁干燥。术后第1天，患者右耳敷料可见少量淡红色渗血（量约2ml），无异味，遵医嘱更换敷料，观察外耳道皮肤无明显肿胀，鼓膜穿孔边缘无出血；术后第3天，敷料无渗血渗液，伤口周围皮肤无红肿，继续保持敷料清洁。并发症观察：①面瘫观察：术后每日观察患者面部表情，包括额纹、眼裂、鼻唇沟、口角等，检查患者能否完成皱眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作，术后第1天至第3天，患者面部对称，额纹存在，眼睑闭合良好，鼓腮无漏气，未出现面瘫症状。②感染观察：每4小时测量体温，观察有无发热（体温≥38.5℃）、头痛加重、恶心呕吐、颈项强直等颅内感染征象，及耳后皮肤有无红肿、压痛（耳后骨膜下脓肿表现）。术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无头痛加重及耳后异常，术后第2天复查血常规，白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，无感染迹象。听力护理与功能恢复听力保护：术后告知患者避免耳部噪音刺激，如避免去KTV、建筑工地等场所，看电视、听音乐时音量控制在40分贝以下；避免用力擤鼻（防止鼻腔分泌物进入中耳引起感染，影响听力恢复），指导患者正确擤鼻方法（单侧轻柔擤鼻，避免双侧同时用力）。听力监测：术后1周协助患者进行纯音测听复查，结果显示右耳气导听力损失30dBHL，骨导听力损失10dBHL，较术前明显改善，患者自述与人交流无需对方提高音量；告知患者听力恢复是渐进过程，术后3个月需再次复查听力，评估听骨链重建效果。饮食与活动护理饮食指导：术后6小时给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），温度控制在38-40℃（用手背测试无烫感为宜），避免过热食物导致血管扩张引起伤口出血；术后第1天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2天逐渐过渡至软食（如软饭、蒸蛋、煮软的蔬菜），避免辛辣、油腻、坚硬食物（如辣椒、油炸食品、坚果）；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进代谢，预防便秘（便秘时用力排便可能导致颅内压升高，影响伤口愈合）。患者术后6小时进食米汤无不适，术后第1天进食粥，食欲良好，无恶心呕吐。活动指导：术后24小时内卧床休息，可在床上进行轻微活动（如翻身、活动四肢），翻身时动作缓慢，避免剧烈转头；术后第2天可下床缓慢活动（如在病房内散步），每次活动时间5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动时间；术后1周内避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、低头弯腰动作（如系鞋带、捡东西）、长时间站立或行走；术后1个月内避免乘坐飞机、潜水（防止中耳压力变化影响伤口愈合）。患者术后第2天下床散步5分钟，无头晕、伤口不适，术后第3天活动时间延长至10分钟。出院指导与延续护理出院前指导：向患者及家属详细讲解出院后护理要点，包括：①耳部护理：保持耳部清洁干燥，洗澡时用耳塞堵住外耳道（选择大小合适的防水耳塞），避免耳部进水；术后2周内不要自行清理外耳道，避免损伤鼓膜。②用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用7天，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量，服药期间若出现皮疹、腹泻等不适，及时就诊。③复查安排：术后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括耳镜检查（观察鼓膜愈合情况）、听力检查（评估听力恢复），若出现耳部疼痛加重、流脓、听力下降、面部麻木或口角歪斜等症状，立即就诊。延续护理：建立患者护理档案，记录患者基本信息、手术情况、出院时间及复查计划；出院后3天、7天通过电话随访，了解患者恢复情况（如伤口愈合、听力变化、有无不适），提醒复查时间，解答患者疑问；术后1个月随访时，患者反馈耳部无不适，已按时完成第一次复查，鼓膜愈合良好，听力稳定。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理效果显著：采用“药物+非药物”联合干预的方式，术前通过布洛芬缓释胶囊缓解疼痛，配合深呼吸、听音乐等放松疗法，患者疼痛VAS评分从7分降至3分以下，睡眠质量明显改善，为手术顺利进行及术后恢复奠定了良好基础；术后密切监测疼痛变化，及时调整护理措施，患者术后3天内疼痛完全缓解，未出现疼痛相关并发症。并发症预防到位：术后细化并发症观察要点，如每4小时监测体温、每日观察面部表情、定期复查血常规，及时发现并处理伤口少量渗血，未发生面瘫、感染、听力进一步下降等并发症，患者恢复良好，缩短了住院时间（住院7天，较平均住院时间缩短2天）。健康教育贯穿全程：从入院到出院，通过口头讲解、图片展示、手册发放、电话随访等多种方式，将疾病知识、手术知识、术后护理要点逐步传递给患者及家属，患者及家属对知识的掌握率从入院时的20%提升至出院时的90%，出院后能独立完成自我护理，复查依从性达到100%。（二）存在的不足健康教育方式仍有局限：虽然采用了多种健康教育方式，但以口头讲解和文字手册为主，对于文化程度较低的患者（如本例患者为农民，初中文化），部分抽象内容（如听骨链结构、手术操作流程）理解困难，需反复讲解才能掌握，影响健康教育效率。术