等渗性脱水平衡液输注个案护理

等渗性脱水平衡液输注个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张三，男性，45岁，已婚，农民，住院号20250918001，因“腹痛、腹胀3天，停止排气排便2天，伴呕吐4次”于2025年9月18日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，日常饮食规律，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛，伴轻微腹胀，未前往医院就诊，自行服用“颠茄片”后腹痛稍缓解。2天前腹痛加重，转为全腹持续性胀痛，疼痛程度VAS评分6分，同时停止排气排便，无恶心症状；1天前开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈淡黄色，无咖啡样物质及鲜血，共呕吐4次，每次量约150-200ml，呕吐后腹痛可暂时减轻。发病以来，患者精神萎靡，食欲完全丧失，未进食进水，夜间因腹痛难以入睡，24小时尿量约450ml，尿液颜色深黄，体重较发病前下降约2kg。（三）身体评估生命体征：体温37.8℃（腋温），脉搏102次/分，律齐，呼吸21次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态），血压98/65mmHg。患者基础血压为110/70mmHg，此次入院血压较基础值轻度下降，脉搏较正常范围（60-100次/分）偏快。一般状况：身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤弹性稍差，捏起前臂皮肤后恢复时间约2秒（正常＜1秒）；口唇黏膜干燥，无发绀；眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染；舌面干燥，舌乳头清晰可见。系统查体：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分；肛门指检：未触及肿物，指套退出无染血。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.0%（正常50-70%），淋巴细胞百分比12.0%（正常20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示存在细菌感染倾向。血生化（入院时）：血清钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血清氯99mmol/L（正常96-108mmol/L），血清钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血清钙2.2mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），乳酸脱氢酶180U/L（正常109-245U/L），淀粉酶50U/L（正常25-125U/L）。血清钠、氯处于正常范围，符合等渗性脱水特点；血钾轻度降低，考虑与呕吐丢失胃内容物有关；尿素氮、肌酐轻度升高，提示有效循环血量不足导致肾前性肾功能轻度受损；白蛋白轻度降低，与禁食导致营养摄入不足相关。尿常规（入院时）：尿比重1.030（正常1.015-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重升高提示机体处于脱水状态，肾脏重吸收水分增加。影像学检查：腹部X线平片（入院时）：立位腹平片见中上腹及下腹部多个长短不一的液气平面，呈“阶梯状”分布，肠管轻度扩张，结肠内未见明显气体，符合小肠梗阻影像学表现；腹部超声（入院时）：腹腔内未见明显游离液性暗区，肝、胆、胰、脾、肾大小形态正常，未见结石、肿块等异常，排除肝胆胰疾病及腹腔积液引发的腹痛腹胀。（五）液体平衡评估根据患者病史及检查结果，计算液体丢失量：患者呕吐4次，总量约700ml；肠梗阻导致肠腔内液体积聚，估算肠液潴留量约500ml（根据腹部膨隆程度及X线肠管扩张情况估算）；24小时尿量450ml，较正常成人（1000-2000ml/24h）减少约1000ml，考虑为肾脏代偿性重吸收水分所致；同时存在隐性失水（如呼吸、皮肤蒸发），估算每日约800ml，综合判断患者累计液体丢失量约3000ml，属于中度等渗性脱水（脱水程度判断依据：轻度脱水失水量占体重3-5%，中度5-10%，该患者失水量约3000ml，占体重5%，符合中度脱水）。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与呕吐导致胃内容物丢失、肠梗阻引起肠液潴留（无法吸收）、禁食禁饮导致液体摄入不足有关依据：患者24小时内呕吐总量约700ml，肠液潴留约500ml；24小时尿量450ml，尿比重1.030；口唇黏膜干燥，皮肤弹性差（皮肤恢复时间2秒），眼窝轻度凹陷；血压98/65mmHg（较基础值下降），脉搏102次/分（偏快）；血生化示尿素氮8.2mmol/L、血肌酐115μmol/L（轻度升高），提示有效循环血量不足。（二）急性疼痛：与肠梗阻导致肠管扩张、肠壁缺血痉挛有关依据：患者主诉全腹持续性胀痛，VAS疼痛评分6分；腹部查体示腹膨隆、全腹压痛，肠鸣音减弱；患者因疼痛出现精神烦躁、睡眠障碍，多次要求使用止痛药物。（三）感染风险：与肠梗阻导致肠黏膜屏障功能受损、肠腔内细菌易位有关依据：患者血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比85%（均升高）；体温37.8℃（低热）；肠梗阻状态下肠管扩张，肠黏膜缺血，屏障功能下降，易引发腹腔感染或全身性感染。（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、肠道吸收功能障碍有关依据：患者发病以来未进食进水，持续3天；血生化示白蛋白32g/L（轻度降低）；患者体重较发病前下降2kg，精神萎靡，乏力，符合营养摄入不足表现。（五）焦虑：与病情突发且进展快、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关依据：患者多次向护士询问“我的病会不会很严重”“什么时候能好”，情绪紧张，语速加快；家属表现出担忧，反复确认治疗方案，夜间陪伴时频繁查看患者状态。（六）知识缺乏：与患者及家属对肠梗阻引发等渗性脱水的病因、平衡液输注的目的及注意事项、出院后护理要点认知不足有关依据：患者入院时询问“为什么要输这么多液体”“不输液体行不行”；家属不清楚脱水的早期表现，未意识到停止排气排便后及时就医的重要性；患者及家属均不知晓出院后饮食调整及活动指导的具体内容。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院1-3天）体液不足纠正：24小时内患者尿量恢复至≥30ml/h，24小时尿量达1000ml以上；尿比重恢复至1.015-1.025；口唇黏膜湿润，皮肤弹性正常（皮肤恢复时间＜1秒），眼窝凹陷消失；血压稳定在110-120/70-80mmHg，脉搏降至60-90次/分；血生化示尿素氮、肌酐恢复正常，血钾升至3.5mmol/L以上，血钠、氯维持正常范围。疼痛缓解：48小时内患者腹痛VAS评分降至≤3分；腹痛发作频率减少，持续时间缩短；患者能主动配合疼痛管理措施，睡眠质量改善。感染预防：3天内患者体温降至36.0-37.2℃；血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比恢复正常；腹部压痛减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音恢复至4-5次/分；未出现腹腔感染、肺部感染等并发症。焦虑缓解：24小时内患者及家属能理解疾病治疗方案，焦虑情绪减轻；患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定。（二）长期目标（住院期间至出院）营养改善：出院前患者能逐步过渡到流质、半流质饮食，无腹痛、腹胀、呕吐等不适；血生化示白蛋白恢复至35g/L以上，总蛋白正常；体重稳定，无进一步下降。知识掌握：出院时患者及家属能准确复述等渗性脱水的常见原因、平衡液输注的目的及注意事项；能正确识别脱水早期表现（如口干、尿少、皮肤弹性差）；掌握出院后饮食护理（从流质开始，逐渐过渡至正常饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物）、活动指导（避免剧烈运动，可适当散步）及复诊指征（再次出现腹痛、呕吐、停止排气排便需及时就诊）。康复出院：患者肠梗阻症状完全缓解，恢复正常排气排便；等渗性脱水完全纠正，无护理相关并发症（如静脉炎、输液反应）；患者及家属对护理工作满意度≥95%。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预平衡液选择与输注通路建立遵医嘱选择乳酸林格氏液作为主要补液种类，该液体为等渗平衡液，每1000ml含氯化钠6g、氯化钾0.3g、氯化钙0.2g、乳酸钠3.1g，电解质组成与血浆接近，能有效补充细胞外液，纠正等渗性脱水，同时避免单纯输注生理盐水可能引发的高氯性酸中毒。入院后立即为患者开通2条外周静脉通路：左侧前臂采用24G留置针，用于输注乳酸林格氏液及抗生素（头孢曲松钠）；右侧前臂采用22G留置针，用于输注肠外营养制剂（复方氨基酸、脂肪乳）及对症治疗药物（如补钾药物），避免单条静脉通路负荷过重，影响补液效率。穿刺前严格执行无菌操作，选择粗直、弹性好的血管，穿刺后用透明敷贴固定，标注穿刺时间及操作者姓名，告知患者避免穿刺侧肢体过度活动，防止留置针脱出或堵塞。输注速度动态调节根据患者脱水程度、生命体征、尿量及血生化结果，分阶段调整输液速度：第一阶段（入院0-1小时）：患者血压98/65mmHg，尿量20ml/h，处于中度脱水状态，需快速补充血容量，遵医嘱将乳酸林格氏液输注速度调至80滴/分（约500ml/h），同时每30分钟测量1次血压、脉搏，每小时记录1次尿量。1小时后复查：血压升至105/70mmHg，脉搏98次/分，尿量28ml/h，脱水症状稍有缓解，将输液速度调整为50滴/分（约300ml/h）。第二阶段（入院1-4小时）：持续以300ml/h速度输注，每30分钟监测生命体征，每小时记录尿量。入院后4小时：血压108/72mmHg，脉搏92次/分，尿量32ml/h，口唇黏膜较前湿润，皮肤弹性改善（恢复时间1.5秒），将输液速度调整为30滴/分（约200ml/h）。第三阶段（入院4-24小时）：以200ml/h速度维持输注，期间每1小时监测生命体征，每2小时记录尿量，每6小时复查血生化。入院后12小时：患者24小时累计补液量达2800ml（含乳酸林格氏液2000ml、5%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化钠注射液300ml），尿量累计800ml，血压112/75mmHg，脉搏88次/分，将输液速度降至20滴/分（约120ml/h）；入院后24小时：累计补液量3500ml，尿量1200ml，体液不足症状完全纠正，遵医嘱将输液速度调整为15滴/分（约90ml/h），维持基础补液需求。病情监测与评估生命体征监测：入院前4小时每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，4-12小时每1小时测量1次，12小时后每2小时测量1次，直至生命体征稳定。记录显示：患者体温从37.8℃降至37.2℃（入院后8小时），再降至36.8℃（入院后20小时）；脉搏从102次/分降至86次/分（入院后12小时）；血压稳定在112-115/72-76mmHg（入院后10小时起），无发热、心率加快、血压波动等异常。尿量与尿比重监测：使用带刻度的无菌尿壶收集尿液，每1小时记录1次尿量，每8小时用尿比重计测量1次尿比重。入院后2小时尿量25ml/h，4小时32ml/h，8小时35ml/h，12小时38ml/h，24小时尿量1200ml；尿比重从1.030降至1.020（入院后16小时），再降至1.018（入院后24小时），提示肾脏灌注改善，体液平衡逐步恢复。血生化监测：遵医嘱于入院时、入院后6小时、12小时、24小时采集静脉血复查血生化。结果显示：入院后6小时血清钾3.5mmol/L（较入院时升高），尿素氮7.5mmol/L（下降）；入院后12小时血清钾3.6mmol/L，血清钠139mmol/L，血清氯100mmol/L，尿素氮7.1mmol/L（恢复正常）；入院后24小时血清钾3.7mmol/L，血肌酐105μmol/L（恢复正常），电解质及肾功能指标均稳定在正常范围。液体出入量记录：严格执行24小时出入量记录制度，入量包括静脉输液量、肠外营养量、口服饮水量（入院后12小时患者腹痛缓解，遵医嘱允许少量饮水，约200ml）；出量包括呕吐量（入院后8小时停止呕吐，累计呕吐量700ml）、尿量、粪便量（入院后20小时患者恢复排气，24小时排出少量稀便，量100ml）、汗液量（根据室温及患者出汗情况估算，约100ml）。24小时出入量平衡：入量3700ml（输液3500ml+饮水200ml），出量1400ml（尿量1200ml+粪便100ml+汗液100ml），正平衡2300ml，符合脱水纠正期液体补充需求。不良反应预防与处理密切观察患者有无输液相关不良反应：①静脉炎：每日观察留置针穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，用碘伏消毒穿刺点，更换透明敷贴，左侧前臂穿刺点无异常，右侧前臂穿刺点在入院后16小时出现轻微红肿，立即更换穿刺部位（右侧上臂），对原穿刺点进行热敷（每次15分钟，每日3次），24小时后红肿消退；②急性肺水肿：观察患者有无呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰等症状，因患者无心脏病史，补液过程中严格控制速度，未出现肺水肿表现；③电解质紊乱加重：因患者入院时低钾，补液过程中遵医嘱在乳酸林格氏液中加入10%氯化钾注射液（每500ml液体加10%氯化钾15ml，浓度0.3%，符合安全标准），避免血钾进一步降低，复查血生化显示血钾逐步恢复正常。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估与药物干预入院后30分钟内完成首次VAS疼痛评分（6分），之后每2小时评估1次，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射（入院后1小时），该药物可解除肠管平滑肌痉挛，缓解腹痛；用药后30分钟复查VAS评分降至4分，1小时后降至3分；入院后12小时患者主诉腹痛加重（VAS评分4分），遵医嘱再次给予山莨菪碱10mg肌注，1小时后评分降至2分，之后未再出现疼痛加重情况。用药期间观察患者有无口干、面红、视物模糊等不良反应，患者仅出现轻微口干（与脱水状态也有关），告知患者少量饮水可缓解，未出现其他不适。非药物镇痛措施体位护理：协助患者采取半坐卧位，该体位可减轻腹部张力，缓解腹痛；避免平卧位，防止肠管受压加重疼痛。热敷护理：在排除肠坏死（无反跳痛、肌紧张）的前提下，用热水袋（温度50-60℃）热敷腹部，每次15-20分钟，每日3次，热敷时用毛巾包裹热水袋，避免烫伤皮肤，患者反馈热敷后腹痛明显减轻。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气4秒，每次训练10分钟，每日2次，帮助患者转移注意力，缓解焦虑情绪，间接减轻疼痛感受。病情观察与风险防范疼痛缓解过程中，密切观察腹部体征变化，每4小时检查1次腹压痛、反跳痛、肌紧张情况，监测肠鸣音次数，防止因疼痛缓解掩盖肠坏死等严重并发症。入院后24小时，患者腹压痛明显减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音恢复至3-4次/分，提示肠梗阻症状逐步缓解，未出现肠坏死风险。（三）感染风险的护理干预抗感染治疗护理遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，输注时间控制在30-60分钟，确保药物浓度稳定。用药前严格执行“三查七对”，询问患者过敏史（无头孢类药物过敏史），首次用药时观察30分钟，无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应。每日固定时间给药（上午9点），保证血药浓度持续稳定，增强抗感染效果。体温监测与护理每4小时测量1次体温，入院时体温37.8℃，入院后8小时降至37.2℃，入院后20小时降至36.8℃，之后维持在正常范围。体温超过37.5℃时，给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，避免使用酒精擦浴（防止皮肤刺激及脱水加重）。鼓励患者少量多次饮水，促进散热及毒素排出。腹部感染预防护理保持患者腹部皮肤清洁干燥，避免受压；观察患者有无腹胀加重、腹痛加剧、呕吐物颜色改变（如出现黄绿色胆汁样呕吐物）等腹腔感染征象，入院后患者腹胀逐渐减轻，未出现上述异常。指导患者在病情允许的情况下适当翻身（每2小时1次），促进腹腔内液体流动，减少局部积液引发感染的风险。（四）营养失调的护理干预肠外营养支持护理患者入院后前3天禁食禁饮，遵医嘱给予肠外营养支持：每日输注复方氨基酸注射液250ml（补充蛋白质）+20%脂肪乳注射液250ml（补充能量）+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g，与平衡液分开通路输注（右侧前臂留置针），输注脂肪乳时速度控制在20滴/分（约120ml/h），避免速度过快引发恶心、呕吐等不适。输注过程中观察患者有无发热、寒战（脂肪乳过敏反应），患者未出现不良反应。营养状况监测每周复查2次血常规、血生化（重点关注白蛋白、总蛋白），入院时白蛋白32g/L，入院后3天升至33g/L，入院后7天升至35g/L（恢复正常）；血红蛋白、红细胞计数无明显变化，提示营养支持有效。每日评估患者精神状态、皮肤黏膜情况，患者精神从萎靡逐渐转为良好，皮肤光泽度改善，无乏力加重表现。饮食过渡护理入院后4天，患者肠梗阻症状完全缓解（恢复正常排气排便，肠鸣音4-5次/分，腹痛腹胀消失），遵医嘱开始饮食过渡：首先给予少量温开水（50ml），观察2小时无不适；之后给予米汤（100ml），每日3次；第5天过渡至稀粥、烂面条等半流质饮食，每日5-6次，少量多餐；第7天过渡至软食（如软米饭、蒸蛋），避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、牛奶）。饮食过渡期间，每日询问患者有无腹痛、腹胀、恶心等不适，患者未出现饮食相关不良反应。（五）焦虑与知识缺乏的护理干预焦虑缓解护理沟通交流：入院后每日与患者及家属沟通2次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释疾病病因（肠梗阻导致呕吐、肠液丢失，引发等渗性脱水）、治疗方案（平衡液输注纠正脱水、抗生素预防感染、止痛药物缓解疼痛）及预后（大部分肠梗阻通过保守治疗可治愈，脱水纠正后无后遗症），解答患者及家属的疑问，如“输液速度为什么不能太快”“什么时候能吃饭”等，减轻其对疾病的恐惧。心理支持：鼓励患者表达内心感受，对患者的担忧给予共情回应（如“我理解你现在很着急，想快点好起来，我们会根据你的情况调整治疗方案，让你尽快康复”）；邀请同病房康复较好的患者分享经验，增强患者治疗信心。家庭参与：指导家属给予患者情感支持，如陪伴聊天、协助翻身等，让患者感受到家庭关怀，缓解孤独感。健康宣教护理分阶段宣教：入院时（急性期）：重点讲解等渗性脱水的危害、平衡液输注的必要性及配合要点（如不可自行调节输液速度、保持穿刺部位清洁）；补液期间（病情稳定期）：讲解脱水纠正的判断指标（如尿量增多、口干缓解）、疼痛管理方法、饮食过渡原则；出院前（康复期）：讲解出院后饮食护理、活动指导、复诊指征（如再次出现腹痛、呕吐、停止排气排便需立即就诊）。宣教形式：采用口头讲解+图文手册结合的方式，制作“肠梗阻合并等渗性脱水护理手册”，包含疾病知识、补液注意事项、饮食图表等内容，发放给患者及家属，便于其随时查阅；对重点内容（如复诊指征）进行重复强调，确保记忆。效果评价：出院前通过提问方式评价宣教效果，如“脱水的早期表现有哪些”“出院后能吃辛辣食物吗”，患者及家属均能准确回答，掌握率达100%。五、护理反思与改进（一）护理成效临床指标改善：患者住院7天，等渗性脱水完全纠正，出院时生命体征正常（体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg），尿量24小时1500ml，尿比重1.018；血生化示电解质、尿素氮、肌酐、白蛋白均恢复正常；肠梗阻症状完全缓解，恢复正常排气排便，能正常进食软食，无腹痛、腹胀等不适。并发症预防：住院期间未出现严重并发症，仅出现1次轻微静脉炎（经处理后24小时缓解）；无感染加重、肺水肿、电解质紊乱恶化等情况；患者及家属对护理工作满意度为98%，表示理解并掌握疾病相关知识。护理流程落实：严格按照护理计划执行各项干预措施，液体输注速度调整及时，病情监测到位，健康宣教有效，符合临床护理规范，体现了以患者为中心的护理理念。（二）存在不足疼痛评估与沟通滞后：入院初期患者因腹痛烦躁，多次表达对输液速度的不满（认为速