低钠血症个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年7月1日因“乏力、恶心呕吐3天，意识模糊1天”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服吲达帕胺片（2.5mg/日）控制血压；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认食物、药物过敏史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，量约200-300ml，无咖啡色液体及胆汁样物。无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽咳痰。自行服用“胃药”（具体不详）后症状未缓解。1天前家属发现患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，反应迟钝，遂送至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L；血生化：钠118mmol/L，钾3.8mmol/L，氯85mmol/L，血糖8.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L；头颅CT未见明显急性脑血管病变。为进一步诊治，以“低钠血症”收入我科。（三）身体评估T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高170cm，体重65kg。患者神志模糊，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血液检查：入院当日急查血电解质：钠118mmol/L，钾3.8mmol/L，氯85mmol/L，钙2.2mmol/L，镁0.8mmol/L；渗透压245mOsm/kg・H₂O；血糖8.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L；皮质醇（8am）250nmol/L。尿液检查：尿钠35mmol/L，尿渗透压350mOsm/kg・H₂O，尿比重1.015。影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）体液不足与恶心、呕吐导致体液丢失过多有关。患者近3天呕吐频繁，每日呕吐量约200-300ml，且进食量明显减少，皮肤弹性稍差，口唇干燥，符合体液不足的表现。（二）电解质紊乱（低钠血症）与长期服用吲达帕胺片、呕吐导致钠丢失过多及摄入不足有关。患者血钠118mmol/L，低于正常范围（135-145mmol/L），明确存在低钠血症。（三）意识障碍与低钠血症导致脑水肿有关。患者因低钠血症出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，反应迟钝，此为低钠血症引发脑水肿影响中枢神经系统所致。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心呕吐导致进食量减少有关。患者近3天食欲明显下降，进食量极少，无法满足机体正常的营养需求。（五）有受伤的风险与意识模糊、乏力有关。患者意识状态不佳且身体乏力，在活动或体位改变时容易发生跌倒、坠床等意外受伤情况。（六）焦虑（家属）与患者病情较重、预后未知有关。家属因患者出现意识模糊等严重症状，对病情及治疗效果担忧，表现出焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者体液不足得到纠正，24小时尿量维持在1500ml以上，皮肤弹性恢复正常，口唇湿润。血钠水平逐渐升高，每日上升不超过8mmol/L，3天内血钠升至125mmol/L以上。患者意识状态逐渐改善，神志转清，能够准确回答问题。患者进食量逐渐增加，每日摄入热量达到1500kcal以上。患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。（二）长期目标（入院1周内）患者血钠水平恢复至正常范围（135-145mmol/L），且维持稳定。患者恶心、呕吐症状消失，食欲恢复正常，营养状况得到改善，体重保持稳定。患者及家属掌握低钠血症的相关知识，能够正确进行饮食管理和药物服用。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理密切监测患者生命体征、尿量及皮肤黏膜情况，每4小时测量一次血压、脉搏，记录24小时出入量。若患者尿量少于30ml/h，及时报告医生。遵医嘱给予静脉补液，先快速补充生理盐水，初始速度为500ml/h，待患者血压、尿量稳定后，调整为150-200ml/h。补液过程中，密切观察患者有无呼吸困难、颈静脉充盈等肺水肿表现。鼓励患者少量多次饮水，每次50-100ml，每日饮水量根据出入量情况调整，确保液体摄入充足。保持口腔清洁湿润，每日进行2次口腔护理，避免口腔黏膜干燥破损。（二）电解质紊乱（低钠血症）的护理遵医嘱补充钠盐，根据患者血钠水平计算补钠量。患者体重65kg，血钠118mmol/L，目标血钠升至125mmol/L，需补钠量=（125-118）×65×0.6=273mmol，换算为氯化钠约16g（1mmol钠相当于0.0585g氯化钠）。首日给予8g氯化钠，加入生理盐水和高渗盐水（3%氯化钠）中静脉滴注，其中3%氯化钠500ml缓慢滴注，滴速控制在50ml/h以内，其余用生理盐水补充。每6小时复查一次血钠水平，根据血钠变化调整补钠速度和剂量，避免血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘综合征。若血钠上升超过8mmol/L/日，及时通知医生调整治疗方案。监测尿钠、尿渗透压变化，评估肾脏对钠的排泄情况，为治疗提供参考。暂停服用吲达帕胺片，遵医嘱更换为其他不影响钠代谢的降压药物（如缬沙坦），并密切监测血压变化。（三）意识障碍的护理安置患者于单人病房，保持病房安静、光线适宜，减少外界刺激。床头抬高15-30°，以减轻脑水肿。密切观察患者意识状态变化，每2小时采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分一次，并记录。若患者出现烦躁、嗜睡或昏迷程度加深，及时报告医生。加强安全防护，床档拉起，必要时使用约束带保护，防止患者躁动时坠床或自行拔除管道。保持呼吸道通畅，患者平卧时头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，预防误吸和窒息。做好基础护理，每2小时协助患者翻身、叩背一次，预防压疮和肺部感染。保持肢体功能位，进行被动肢体活动，预防深静脉血栓形成。（四）营养失调的护理评估患者食欲及进食能力，制定个性化饮食计划。初始阶段给予清淡、易消化的流质饮食（如米汤、菜汤、淡盐水），少量多餐，每次50-100ml，每日6-8次。随着患者恶心、呕吐症状缓解，逐渐过渡到半流质饮食（如面条、粥），并增加含钠丰富的食物（如咸菜、酱油、肉松等），每日饮食中钠摄入量控制在3-5g。监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食中碳水化合物的含量，继续皮下注射胰岛素控制血糖，避免血糖过高或过低影响食欲和病情恢复。若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）鼻饲喂养，保证营养摄入。（五）预防受伤的护理病房内移除障碍物，保持地面干燥、整洁，走廊及卫生间安装扶手，方便患者活动。协助患者在床上进行适当活动，如翻身、肢体伸缩等，活动时给予协助和保护，避免自行下床活动。告知家属陪伴的重要性，要求24小时有人陪护，防止患者独处时发生意外。床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意患者安全。（六）家属焦虑的护理主动与家属沟通，用通俗易懂的语言向其解释患者的病情、治疗方案及预后情况，减轻家属的担忧。及时向家属反馈患者的病情变化和治疗效果，让家属了解治疗进展。鼓励家属表达内心的感受和疑问，耐心解答家属的问题，给予心理支持和安慰。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、翻身等，增强家属的信心和参与感。五、效果评价与数据分析（一）体液不足纠正情况入院第1天，患者24小时尿量为1200ml，皮肤弹性仍稍差，口唇较干燥；第2天，24小时尿量增至1800ml，皮肤弹性有所改善，口唇湿润；第3天，24小时尿量维持在2000ml左右，皮肤弹性恢复正常，体液不足得到纠正。（二）血钠水平变化入院时血钠118mmol/L；入院6小时后复查血钠122mmol/L；入院12小时后血钠124mmol/L；入院24小时后血钠126mmol/L；入院48小时后血钠130mmol/L；入院72小时后血钠135mmol/L；入院第7天血钠138mmol/L，维持在正常范围内。血钠每日上升幅度分别为4mmol/L、2mmol/L、2mmol/L、4mmol/L、5mmol/L、3mmol/L，均未超过8mmol/L，无渗透性脱髓鞘综合征发生。（三）意识状态改善情况入院时GCS评分10分（睁眼3分，语言4分，运动3分）；入院12小时后GCS评分12分；入院24小时后GCS评分14分；入院48小时后患者神志转清，GCS评分15分，能够准确回答问题，配合治疗与护理。（四）营养状况改善情况入院第1天，患者进食量约800kcal；第2天进食量增至1200kcal；第3天进食量达到1600kcal；第7天进食量维持在2000kcal左右，食欲恢复正常。体重入院时65kg，第7天64.5kg，基本保持稳定。（五）安全情况住院期间，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害，安全得到保障。（六）家属情绪变化通过与家属的沟通和心理支持，家属焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理，对护理工作满意度较高。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点密切监测血钠变化，严格控制补钠速度和剂量，有效避免了血钠升高过快导致的并发症，确保了治疗的安全性。针对患者意识模糊的情况，采取了有效的安全防护措施，同时加强基础护理，预防了压疮、肺部感染等并发症的发生。注重与家属的沟通和心理护理，及时缓解了家属的焦虑情绪，获得了家属的积极配合，为患者的康复创造了良好的环境。（二）存在的问题与不足患者初始阶段进食量较少，营养支持措施启动稍晚，未能在入院后立即给予肠内营养制剂辅助喂养，可能影响了患者营养状况的早期改善。对患者及家属的健康宣教不够系统和全面，在饮食管理、药物服用等方面的指导不够详细，患者及家属对低钠血症的相关知识掌握不够深入。补钠过程中，患者曾出现短暂的静脉穿刺部位疼痛，未及时采取有效的镇痛措施，增加了患者的不适感。（三）改进措施对于进食量明显减少的患者，应尽早评估营养状况，及时启动肠内营养支持，制定更详细的营养计划，确保患者营养摄入充足。制定系统的健康宣教计划，采用多种形式（如口头讲解、