低血容量性休克补液个案护理

低血容量性休克补液个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，48岁，已婚，农民，因“车祸致腹部疼痛伴意识淡漠2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年（每日10支），饮酒15年（每日半斤白酒）。（二）现病史与入院查体患者2小时前驾驶摩托车与轻型货车在乡村道路相撞，腹部直接撞击货车保险杠，当即出现腹部持续性剧痛，呈刀割样，伴头晕、出冷汗、视物模糊，随后逐渐意识淡漠，呼之能应但回答不切题，无恶心呕吐、咯血、呕血，无大小便失禁，由路人拨打120急救电话送入我院。入院查体：体温36.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。意识状态评分（GCS）13分（睁眼3分、语言4分、运动6分），意识淡漠，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床充盈时间延长至4秒，皮肤弹性差。颈部无抵抗，颈静脉塌陷。胸部对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率125次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张（板状腹），肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。脊柱四肢无畸形，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果实验室检查：急诊血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，血小板计数120×10⁹/L；生化检查示血钠130mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐130μmol/L，血乳酸5.8mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间14.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常参考值2-4g/L）；动脉血气分析（未吸氧）示pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L。影像学检查：腹部超声示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8cm，估测液量约1500ml，肝、脾形态大小正常，未见明显破裂征象，胰腺回声不均匀；腹部CT示腹腔积液，小肠系膜根部可见不规则高密度影，考虑系膜撕裂伴出血，腹膜后可见小血肿，双肾形态正常，未见明显损伤。其他检查：急诊导尿引出尿液15ml，颜色深黄，尿比重1.030，尿蛋白（+）。（四）诊断与病情分期结合患者外伤史、临床表现及辅助检查，初步诊断为：腹部闭合性损伤（小肠系膜撕裂）、腹腔内出血、低血容量性休克（失代偿期）。根据休克分期标准，患者存在血压下降（<90/60mmHg）、心率增快（>120次/分）、意识淡漠、四肢湿冷、乳酸升高（>4mmol/L）、尿量减少（<17ml/h），符合失代偿期休克表现，提示有效循环血量丢失约30%-40%（约1500-2000ml）。二、护理问题与诊断（一）体液不足与腹腔内大量出血导致循环血量丢失有关依据：患者血压80/50mmHg，血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，尿量<10ml/h（入院时），四肢湿冷，颈静脉塌陷，皮肤弹性差，血乳酸5.8mmol/L，符合体液不足的临床表现及实验室指标。（二）组织灌注不足（心、脑、肾、外周组织）与有效循环血量减少导致脏器供血不足有关依据：患者意识淡漠（脑灌注不足），心率125次/分、心音低钝（心肌灌注不足），血肌酐130μmol/L、尿量<10ml/h（肾灌注不足），四肢湿冷、甲床充盈时间>3秒（外周组织灌注不足），血乳酸5.8mmol/L（组织缺氧代谢产物蓄积）。（三）气体交换受损与休克导致呼吸急促、肺通气/血流比例失调有关依据：患者呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），血氧饱和度90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂65mmHg（正常>80mmHg）、pH7.28（代谢性酸中毒），存在气体交换障碍表现。（四）急性疼痛与腹部组织损伤、腹膜刺激有关依据：患者主诉腹部持续性剧痛，VAS疼痛评分8分（0-10分制），腹部压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张，腹式呼吸减弱，符合急性疼痛的临床表现。（五）有感染的风险与腹部损伤、侵入性操作（静脉置管、导尿、腹腔引流）有关依据：患者腹部存在闭合性损伤，腹膜刺激征阳性，白细胞计数及中性粒细胞比例升高（WBC11.2×10⁹/L，N85%），需进行颈内静脉穿刺、导尿、腹腔引流等侵入性操作，增加感染风险。（六）焦虑与突发外伤、病情危重及对治疗预后不确定有关依据：患者意识清醒时表现出烦躁不安，反复询问“会不会有生命危险”；家属因患者病情紧急，情绪紧张，频繁向医护人员追问治疗方案及预后，存在明显焦虑情绪。（七）知识缺乏与患者及家属对低血容量性休克的病因、治疗及恢复期护理不了解有关依据：家属询问“为什么要输这么多液体”“什么时候能好”，患者对卧床休息、饮食限制等护理要求不理解，未能准确表述病情变化的观察要点，提示知识缺乏。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者体液不足得到纠正：血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在80-100次/分，血红蛋白升至80g/L以上，红细胞压积≥25%，尿量≥30ml/h，四肢转暖，甲床充盈时间≤2秒，血乳酸降至2mmol/L以下。组织灌注改善：意识清楚，回答切题（GCS评分≥15分），血肌酐、血尿素氮恢复正常，无脏器功能损伤加重表现。气体交换功能改善：呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或不吸氧状态），动脉血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复正常范围。疼痛缓解：VAS疼痛评分降至3分以下，患者主诉疼痛明显减轻，腹部压痛、反跳痛减弱。无感染征象：体温维持在36.0-37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，侵入性操作部位无红肿、渗液。（二）长期目标（入院7-14天）患者腹腔内出血停止，腹部症状消失：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），可正常进食，无腹胀、腹痛。患者及家属掌握低血容量性休克恢复期护理知识：能准确描述卧床休息、饮食调整的重要性，掌握病情变化（如腹痛、头晕）的观察要点，配合完成复查项目。患者无护理相关并发症：无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症，顺利过渡至康复阶段。四、护理过程与干预措施（一）液体复苏护理静脉通路建立：入院后立即协助医生行右侧颈内静脉穿刺置管（14G双腔导管），同时开通左侧前臂外周静脉（18G导管），确保双通路快速补液。记录置管时间为14:40，置管后观察穿刺部位有无渗血、肿胀，固定导管并做好标识，每小时评估导管通畅情况。补液方案实施：遵循“先晶体后胶体、先快后慢、按需补血”原则制定补液计划：入院后0.5小时（14:30-15:00）：快速输注平衡盐溶液1000ml，滴速设定为1000ml/h，期间密切观察患者有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰（警惕肺水肿），15:00时患者无不适，血压升至85/55mmHg。15:00-15:30：输注羟乙基淀粉500ml（胶体液），滴速500ml/h，15:30复查中心静脉压（CVP）5cmH₂O（正常5-12cmH₂O），血压88/58mmHg，尿量12ml/h，继续维持补液速度。15:40-18:20：输注同型红细胞悬液4U（每U约200ml），输血前严格执行“三查八对”，前10分钟滴速控制为2ml/min（约40滴/分），观察无发热、皮疹等过敏反应后，调整滴速为5ml/min（约100滴/分），4U红细胞共输注160分钟，输注过程中每30分钟监测体温、血压，无不良反应。18:30-19:10：输注新鲜冰冻血浆200ml，滴速3ml/min（约60滴/分），补充凝血因子，预防出血加重。补液速度调整：根据生命体征、CVP、尿量动态调整补液速度：14:30（入院时）：CVP2cmH₂O，BP80/50mmHg，尿量<10ml/h，快速补液（1000ml/h）；15:30：CVP5cmH₂O，BP88/58mmHg，尿量12ml/h，维持胶体液滴速500ml/h；16:30：CVP8cmH₂O，BP92/60mmHg，尿量20ml/h，将晶体液滴速降至300ml/h；18:30：CVP10cmH₂O，BP100/65mmHg，尿量35ml/h，改为常规补液速度（150-200ml/h）；24:00：CVP11cmH₂O，BP105/70mmHg，尿量40ml/h，维持常规补液，避免补液过多。补液效果监测：每15分钟测量血压、心率、呼吸，每30分钟记录尿量、CVP，每2小时复查血常规、血乳酸，每4小时复查生化指标，记录指标变化：15:30：BP88/58mmHg，HR110次/分，R25次/分，尿量12ml/h，Hb68g/L，乳酸5.2mmol/L；16:30：BP92/60mmHg，HR100次/分，R22次/分，尿量20ml/h，Hb72g/L，乳酸4.5mmol/L；18:30：BP100/65mmHg，HR90次/分，R20次/分，尿量35ml/h，Hb85g/L，乳酸2.8mmol/L；24:00：BP105/70mmHg，HR85次/分，R18次/分，尿量40ml/h，Hb90g/L，乳酸1.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.6mmol/L，血肌酐110μmol/L，血尿素氮9.0mmol/L，指标均明显改善。（二）病情监测护理意识状态监测：每30分钟观察患者意识情况，记录GCS评分：14:30：GCS13分（意识淡漠）；16:00：GCS14分（意识清楚，回答基本切题）；18:00：GCS15分（意识清楚，回答切题）。若出现意识模糊或嗜睡，立即报告医生，警惕脑灌注不足加重，本次护理中患者意识逐渐恢复，未出现异常。生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，设置报警阈值（收缩压<85mmHg或>140mmHg，舒张压<55mmHg或>90mmHg，心率<60次/分或>120次/分，呼吸<10次/分或>25次/分，血氧饱和度<92%），每小时记录1次，异常情况及时处理：15:10：心率突然升至130次/分，血压降至78/52mmHg，考虑补液速度不足，立即加快平衡盐溶液滴速至800ml/h，15分钟后心率降至115次/分，血压升至85/55mmHg，症状缓解。腹部症状监测：每2小时检查腹部体征，观察腹部膨隆程度、压痛反跳痛变化及移动性浊音情况，15:00协助医生放置腹腔引流管，记录引流液量、颜色、性质：15:00-16:00：引流液150ml，暗红色，无凝血块；16:00-18:00：引流液100ml，暗红色，量逐渐减少；18:00-24:00：引流液50ml，淡红色，提示出血逐渐停止。若引流液量突然增多（>100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生，警惕活动性出血，本次护理中引流液量逐渐减少，无活动性出血征象。实验室指标监测：遵医嘱及时采集血标本，关注血红蛋白、红细胞压积（判断出血是否停止）、血乳酸（评估组织灌注）、电解质（预防紊乱）变化：16:00：血钾降至3.3mmol/L，遵医嘱将10%氯化钾15ml加入500ml平衡盐溶液中静脉输注（滴速20滴/分），18:00复查血钾3.6mmol/L，恢复正常；20:00：血常规示Hb88g/L，Hct26%，无需继续输血；24:00：血乳酸1.8mmol/L，提示组织灌注良好。尿量监测：持续导尿，使用精密尿袋，每30分钟记录尿量、尿液颜色及透明度：14:30：尿量<10ml/h，颜色深黄；15:30：尿量12ml/h，颜色黄；16:30：尿量20ml/h，颜色淡黄；18:30：尿量35ml/h，颜色淡黄；24:00：尿量40ml/h，颜色清亮。尿量逐渐增加，提示肾灌注改善，无肾功能损伤加重。（三）呼吸道护理氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），监测血氧饱和度：14:30：血氧饱和度90%；15:30：血氧饱和度93%；16:30：血氧饱和度95%；18:00：血氧饱和度97%；24:00：改为氧流量2L/min，血氧饱和度维持在96%-98%。若血氧饱和度<92%，及时调整氧流量至6-8L/min，必要时改用面罩吸氧，本次护理中患者血氧饱和度逐渐升高，氧疗效果良好。呼吸道通畅维护：每2小时协助患者翻身、拍背（空心掌从下向上、从外向内），意识清楚后鼓励深呼吸、有效咳嗽，观察有无咳嗽反射及咳痰情况（患者无咳痰，双肺呼吸音清）。若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即减慢补液速度，报告医生（警惕急性肺水肿），本次护理中未出现相关症状。呼吸功能监测：观察呼吸频率、节律及深度，每小时记录：14:30：呼吸28次/分（浅快）；15:30：呼吸25次/分；16:30：呼吸22次/分；18:00：呼吸20次/分；24:00：呼吸18次/分，呼吸逐渐平稳。（四）疼痛护理疼痛评估：每2小时使用VAS评分评估疼痛程度：14:30：VAS8分；15:30：VAS7分；16:30：VAS5分；18:00：VAS3分；24:00：VAS2分。药物镇痛干预：遵医嘱给予镇痛药物，15:00静脉注射氟比洛芬酯50mg，17:00再次静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后观察疼痛缓解情况及不良反应（患者无恶心、呕吐、头晕等不适）。非药物镇痛：保持病室安静（控制噪音<50分贝），减少外界刺激；协助患者采取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力；与患者沟通，通过讲述治疗成功案例分散注意力，缓解疼痛相关焦虑。（五）感染预防护理无菌操作管理：所有侵入性操作严格遵守无菌原则，颈内静脉穿刺、导尿、腹腔引流时使用无菌手套、无菌敷料，穿刺部位每日用0.5%聚维酮碘消毒2次，静脉置管敷料每72小时更换，导尿管、腹腔引流管敷料每日更换，观察穿刺部位有无红肿、渗液（患者各穿刺部位无异常）。引流管护理：妥善固定腹腔引流管及导尿管，避免扭曲、受压，引流袋低于引流口（腹腔引流袋低于腹部，导尿袋低于膀胱水平），每日更换引流袋（无菌操作），更换时挤压引流管，确保通畅，记录引流液变化。基础护理：每日进行口腔护理2次（生理盐水擦拭口腔，预防口腔感染），皮肤护理2次（温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，预防压疮），每2小时协助患者翻身，按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部），使用气垫床，避免压疮发生。体温监测：每4小时测量体温：14:30：36.2℃；18:30：36.5℃；24:00：36.8℃；入院36小时：37.0℃，无发热征象。抗生素使用护理：遵医嘱于16:00静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（加入100ml生理盐水，滴速30滴/分），每12小时1次，输注前检查药物有效期及外观，输注后观察有无皮疹、腹泻等不良反应（患者无异常）。（六）心理护理患者心理干预：患者意识清楚后（16:00），用通俗易懂的语言解释病情：“目前你的出血已经得到控制，正在通过输液补充血量，病情在逐渐稳定，不用太担心”；告知治疗方案：“后续会观察腹腔出血情况，若出血停止，就不用手术，恢复会比较快”；鼓励患者表达感受，患者担心手术风险，护理人员回应：“医生会根据你的情况制定最合适的方案，我们会随时关注你的病情变化，有问题及时沟通”，缓解患者焦虑。家属心理支持：分别于15:00、18:00、24:00与家属沟通，告知病情变化：“现在血压已经回升到100/65mmHg，尿量正常，说明补液有效，情况在好转”；解答疑问：“输液体是为了补充丢失的血液，维持脏器供血，我们会监测尿量和CVP，不会导致水肿”；指导家属配合护理：“探视时不要刺激患者，多鼓励他，帮助他保持良好心态”，家属情绪逐渐平静，能积极配合护理。（七）营养支持与健康教育营养支持：入院后因腹部损伤、休克，暂禁食水（14:30-48小时），遵医嘱给予静脉营养支持（补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）；入院24小时后（次日14:30），患者腹部压痛、反跳痛减轻，肠鸣音恢复（3次/分），开始肠内营养支持：首次给予米汤50ml，少量多次（每2小时1次），观察无腹胀、腹痛；入院48小时后，增加米汤量至100ml/次，逐渐过渡至流质饮食（小米粥、菜汤）；入院72小时后，过渡至半流质饮食（软面条、鸡蛋羹），记录进食量及耐受情况（患者无不适）。健康教育：病情稳定后（入院3天），向患者及家属讲解低血容量性休克的病因（腹部损伤出血）、治疗措施（补液、输血、抗感染）；指导患者卧床休息（避免活动加重出血），告知翻身、活动的时间及注意事项；讲解饮食调整原则（从流质到半流质再到普通饮食，避免辛辣、油腻食物）；教会家属观察病情变化（如腹痛加重、头晕、尿量减少需及时告知医护人员）；告知复查项目（血常规、腹部超声，评估恢复情况）及出院后注意事项（避免剧烈运动，1个月后复查）。五、护理反思与改进（一）护理成功点液体复苏及时有效：入院后立即建立双静脉通路，严格遵循补液原则，根据CVP、尿量、生命体征动态调整补液速度，24小时内纠正体液不足，改善组织灌注，患者血压、心率、血红蛋白、血乳酸、尿量等指标均恢复正常，未出现补液过多（肺水肿）或不足（持续低血压）的并发症。病情监测全面到位：通过持续监测意识、生命体征、腹部症状、实验室指标及尿量，及时发现心率升高、血压下降、血钾降低等异常情况，并迅速采取干预措施，避免病情加重，为治疗方案调整提供准确依据。多维度护理协同：将液体复苏、呼吸道护理、疼痛护理、感染预防、心理护理及营养支持有机结合，全面改善患者生理及心理状态，患者无压疮、感染、深静脉血栓等护理相关并发症，促进病情顺利恢复。（二）护理不足点早期心理护理滞后：入院后前2小时（休克急性期）