低血容量性休克合并凝血功能障碍个案护理

低血容量性休克合并凝血功能障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、出血2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时从5米高处坠落，左侧身体先着地，当即出现左侧头部、胸部、腹部及左下肢疼痛，左侧额部有活动性出血，左下肢畸形、肿胀，伴意识逐渐模糊，家属急呼120送入我院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）入院时病情评估1.意识与精神状态：患者入院时意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），烦躁不安，表情痛苦。2.生命体征：体温36.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。3.体格检查：左侧额部可见一约3cm×4cm裂伤，深及颅骨，有活动性渗血；左侧胸廓压痛明显，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性；左下肢小腿中段畸形，局部肿胀明显，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，皮温较对侧低。（三）辅助检查结果1.血常规（入院时14:45）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积25%，血小板计数85×10⁹/L。2.凝血功能（入院时14:50）：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶时间（APTT）52秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）22秒（正常参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体6.8mg/LFEU（正常参考值<0.5mg/LFEU）。3.生化检查（入院时14:55）：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。4.影像学检查：头颅CT示左侧额部颅骨骨折伴硬膜外血肿（出血量约15ml）；胸部CT示左侧第5-8肋骨骨折，左侧血气胸（肺压缩约30%）；腹部CT示脾破裂，腹腔积液（深度约5cm）；左下肢X线片示左胫腓骨中段粉碎性骨折。（四）诊断与治疗原则入院诊断：1.低血容量性休克（失血性）；2.凝血功能障碍；3.左侧额部颅骨骨折伴硬膜外血肿；4.左侧第5-8肋骨骨折，左侧血气胸；5.脾破裂；6.左胫腓骨中段粉碎性骨折；7.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。治疗原则：立即建立静脉通路快速补液、输血抗休克治疗；纠正凝血功能障碍；左侧胸腔闭式引流术；急诊行脾切除术+左胫腓骨骨折切开复位内固定术；防治并发症。二、护理问题与诊断（一）体液不足与大量失血、体液丢失有关依据：患者因脾破裂、体表裂伤等导致大量失血，入院时血红蛋白82g/L，红细胞压积25%，血压75/45mmHg，脉搏135次/分，尿量<20ml/h，乳酸4.5mmol/L，符合低血容量性休克表现。（二）组织灌注不足（脑、心、肺、肾等）与有效循环血量减少有关依据：患者意识模糊，GCS评分12分；血压低，脉搏快，呼吸急促，血氧饱和度90%；血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，提示肾功能受损；乳酸升高，提示组织缺氧代谢。（三）有出血加重的风险与凝血功能障碍、创伤部位多有关依据：凝血功能检查示PT18.5秒，INR1.6，APTT52秒，TT22秒，FIB1.2g/L，D-二聚体6.8mg/LFEU；患者存在多处创伤部位，额部裂伤有渗血，腹腔内脾破裂出血，骨折部位可能有活动性出血。（四）体温过低与休克时末梢循环障碍、大量输入低温液体和血液制品有关依据：入院时体温36.2℃，低于正常范围，且患者末梢循环差，左下肢皮温低。（五）气体交换受损与肋骨骨折、血气胸导致肺通气和换气功能障碍有关依据：左侧第5-8肋骨骨折，左侧血气胸（肺压缩约30%），呼吸28次/分，血氧饱和度90%，肺部可闻及散在湿啰音。（六）疼痛与创伤、手术有关依据：患者主诉全身多处疼痛，烦躁不安，表情痛苦，创伤部位压痛明显，术后切口及骨折部位疼痛。（七）焦虑/恐惧与突然受伤、病情危重、担心预后有关依据：患者意识模糊时烦躁不安，清醒后表现出紧张、恐惧，反复询问病情，家属情绪焦虑。（八）有感染的风险与创伤、手术、侵入性操作有关依据：患者有开放性伤口（额部裂伤），行胸腔闭式引流术、手术治疗等侵入性操作，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。（九）知识缺乏与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关依据：患者及家属对病情进展、治疗方案、术后护理要点及康复锻炼方法不清楚，频繁向医护人员询问。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.纠正体液不足：24小时内补液量达3000-4000ml，血红蛋白升至90g/L以上，红细胞压积≥30%，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏≤100次/分，尿量≥30ml/h。2.改善组织灌注：意识转清，GCS评分≥14分；血氧饱和度≥95%；血肌酐、尿素氮恢复正常，乳酸降至2.2mmol/L以下。3.控制出血：各创伤部位出血停止或明显减少，凝血功能指标逐渐改善（PT≤15秒，INR≤1.3，APTT≤40秒，FIB≥1.5g/L）。4.维持体温正常：体温升至36.5-37.5℃。5.改善气体交换：呼吸频率降至12-20次/分，血氧饱和度≥95%，胸腔闭式引流引流通畅，肺复张良好。（二）中期目标（入院1-7天）1.疼痛缓解：患者疼痛评分≤3分（数字评分法），能安静休息。2.情绪稳定：患者及家属焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗护理。3.预防感染：体温维持正常，伤口无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，无肺部、泌尿系统等感染征象。4.纠正电解质紊乱：血钾、血钠、血氯恢复至正常范围。（三）长期目标（入院7天至出院）1.患者掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，能主动进行功能锻炼。2.伤口愈合良好，骨折部位稳定，无并发症发生。3.患者生活能部分自理，顺利出院，出院后能遵医嘱进行后续治疗和康复。四、护理过程与干预措施（一）休克抢救与体液复苏护理1.建立静脉通路：入院后立即建立3条外周静脉通路（右侧上肢2条，右侧下肢1条），均选用18G留置针，其中1条通路用于快速输注晶体液，1条用于输注胶体液及血液制品，1条用于输注药物。同时准备中心静脉置管，于入院后30分钟在超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测中心静脉压（CVP），指导补液量和速度。2.液体复苏：遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则。首先快速输注平衡盐溶液，初始1小时内输注1500ml，随后根据CVP、血压、尿量调整补液速度。CVP维持在8-12cmH₂O，血压维持在90/60mmHg以上，尿量≥30ml/h。当血红蛋白<80g/L时，遵医嘱输注红细胞悬液，每次2U，输注过程中密切观察有无输血反应。入院24小时内共输注平衡盐溶液2500ml，羟乙基淀粉500ml，红细胞悬液6U，血浆400ml。3.病情监测：持续心电监护，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录尿量。监测CVP每小时一次，根据数值调整补液方案。定期复查血常规、凝血功能、生化指标及乳酸水平，入院后1小时、3小时、6小时、12小时、24小时各复查一次，及时了解病情变化。经过积极补液输血治疗，患者入院6小时后血压升至95/60mmHg，脉搏105次/分，尿量35ml/h；12小时后血红蛋白升至92g/L，红细胞压积32%，乳酸降至2.8mmol/L；24小时后血压稳定在100-110/65-75mmHg，脉搏85-95次/分，尿量40-50ml/h，乳酸降至1.8mmol/L。（二）凝血功能障碍护理1.凝血功能监测：密切监测凝血功能指标，包括PT、INR、APTT、TT、FIB、D-二聚体等，根据结果及时调整治疗方案。入院后每6小时复查一次凝血功能，直至指标稳定。2.补充凝血因子：遵医嘱输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。当PT>16秒或APTT>45秒时，输注新鲜冰冻血浆200-400ml；血小板计数<50×10⁹/L时，输注血小板悬液1U；FIB<1.5g/L时，输注冷沉淀10U。患者入院后因凝血功能差，先后输注新鲜冰冻血浆800ml，血小板悬液2U，冷沉淀20U。输注过程中严格执行输血查对制度，观察有无过敏反应、溶血反应等。3.出血观察：密切观察各创伤部位出血情况，包括额部裂伤渗血情况、胸腔闭式引流液的颜色和量、腹腔引流液的颜色和量、手术切口渗血情况以及有无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。记录引流液量每小时一次，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示有活动性出血，及时报告医生处理。患者额部裂伤行清创缝合术后，渗血逐渐减少；胸腔闭式引流液入院后12小时内为血性，量约300ml，之后逐渐转为淡红色，24小时后量明显减少；腹腔引流液术后6小时内量约200ml，之后逐渐减少。4.用药护理：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液1g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次。用药过程中观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等。经过积极治疗，患者入院24小时后凝血功能指标明显改善：PT14.2秒，INR1.2，APTT38秒，TT19秒，FIB1.8g/L，D-二聚体3.2mg/LFEU。（三）体温管理护理1.体温监测：每30分钟至1小时测量一次体温，密切观察体温变化趋势。2.保暖措施：采用被动保暖和主动保暖相结合的方法。被动保暖包括给患者加盖棉被、使用毛毯包裹四肢；主动保暖包括使用暖风机（距离患者50cm以上，避免烫伤）、输注液体和血液制品前进行加温（使用血液加温器，温度控制在37℃左右）。避免使用热水袋直接接触皮肤，防止烫伤。3.环境温度调节：将病室温度调节至24-26℃，保持室内温暖。经过保暖措施，患者入院3小时后体温升至36.5℃，6小时后体温维持在36.8-37.2℃。（四）呼吸功能护理1.胸腔闭式引流护理：患者入院后立即行左侧胸腔闭式引流术，术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察引流液的颜色、性质和量，记录每小时引流量。每日更换引流瓶，严格无菌操作。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，促进肺复张。术后6小时复查胸部X线片示肺压缩约10%，24小时后复查胸部X线片示肺复张良好，引流液量明显减少，于术后48小时拔除胸腔闭式引流管。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度≥95%。当患者血氧饱和度持续低于93%时，改为面罩吸氧，氧流量5-8L/min。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，及时发现呼吸衰竭征象。患者术后呼吸逐渐平稳，24小时后呼吸频率降至18-20次/分，血氧饱和度维持在96%-98%。3.呼吸道管理：定时为患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日三次，稀释痰液。患者术后未发生肺部感染，肺部湿啰音逐渐消失。（五）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，疼痛剧烈时随时评估。记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间。2.疼痛干预：根据疼痛评分采取相应的干预措施。疼痛评分≤3分时，给予非药物镇痛，如舒适体位、放松疗法、分散注意力等；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予静脉镇痛药，如地佐辛注射液5mg静脉推注，必要时4-6小时重复一次。患者术后疼痛评分最高为7分，给予地佐辛注射液5mg静脉推注后疼痛评分降至3分。术后2天疼痛评分稳定在2-3分，改为口服布洛芬缓释胶囊镇痛。3.体位护理：为患者采取舒适的体位，避免压迫创伤部位。对于左下肢骨折患者，抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。定时翻身时动作轻柔，避免加重疼痛。（六）心理护理1.沟通交流：患者清醒后，主动与患者及家属沟通交流，用通俗易懂的语言向其解释病情、治疗方案及预后，消除其顾虑和恐惧。耐心倾听患者及家属的诉求，及时给予回应和帮助。2.情感支持：给予患者关心和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。告知家属患者的病情变化和治疗进展，争取家属的配合和支持，让患者感受到家庭的温暖。3.环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，减少不良刺激。为患者提供报纸、杂志等，分散其注意力，缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者及家属情绪逐渐稳定，能积极配合治疗护理。（七）感染预防护理1.伤口护理：密切观察额部裂伤及手术切口愈合情况，每日更换敷料，严格无菌操作。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，如有异常及时报告医生处理。患者伤口愈合良好，无感染征象。2.侵入性操作护理：对于中心静脉导管、导尿管等侵入性管道，严格执行无菌操作技术。每日更换输液器、敷贴，定期消毒穿刺部位。保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管一次。患者住院期间未发生导管相关感染。3.抗生素应用：遵医嘱使用抗生素预防感染，如注射用头孢曲松钠2g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次。用药前做好皮试，用药过程中观察药物疗效及不良反应。患者住院7天，复查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，无感染征象，停用抗生素。（八）电解质紊乱纠正护理1.电解质监测：定期复查电解质，入院后12小时、24小时、48小时各复查一次，直至恢复正常。2.补钾护理：患者入院时血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每日一次。补钾过程中密切观察患者有无乏力、心律失常等低钾症状，监测心率、心律变化。输液速度不宜过快，每小时不超过20mmol/L。患者入院后24小时复查血钾3.5mmol/L，48小时复查血钾3.8mmol/L，恢复正常。3.补钠护理：患者入院时血钠130mmol/L，鼓励患者口服淡盐水，同时在补液中适当增加生理盐水的量。入院后24小时复查血钠133mmol/L，48小时复查血钠136mmol/L，恢复正常。（九）康复指导护理1.体位与活动指导：告知患者术后卧床休息的重要性，避免过早下床活动。指导患者进行床上翻身、四肢活动，预防压疮和深静脉血栓形成。左下肢骨折患者在术后2周可在医生指导下进行股四头肌等长收缩训练，4周后可逐渐进行膝关节、踝关节屈伸训练。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和身体恢复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。3.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累和剧烈运动；遵医嘱按时服药，定期复查（术后1个月、3个月、6个月复查X线片）；注意伤口护理，避免感染；如有不适及时就诊。指导患者继续进行康复锻炼，逐渐增加活动量，促进肢体功能恢复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.休克抢救及时有效：入院后迅速建立多条静脉通路，快速补液输血，密切监测生命体征和病情变化，为患者后续治疗争取了时间，患者休克症状在短时间内得到纠正。2.凝血功能障碍护理到位：密切监测凝血功能指标，及时补充凝血因子和止血药物，严格观察出血情况，有效控制了出血风险，患者凝血功能逐渐恢复正常。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、麻醉科、检验科等多科室密切配合，及时沟通病情，共同制