低血容量性休克合并贫血个案护理

低血容量性休克合并贫血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，52岁，农民，因“呕血1次伴黑便3次，头晕乏力4小时”于202X年X月X日14:00由家属急诊送入我院。患者既往有“胃溃疡”病史5年，间断口服奥美拉唑肠溶胶囊（具体剂量不详），未规律复查胃镜；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史；长期居住农村，饮食不规律，喜食腌制食品。（二）现病史患者入院前4小时无明显诱因出现恶心，随后呕出暗红色血液，量约500ml，伴少量血凝块，无咖啡样物质；随后解柏油样黑便3次，每次量约100-150ml，无腹痛、腹胀，无发热、反酸、嗳气；逐渐出现头晕、乏力、心慌、出冷汗，站立时头晕加重，需卧床休息，家属发现患者面色苍白、精神差，遂送至我院急诊。急诊予建立静脉通路、补液等处理后，以“上消化道出血、低血容量性休克、贫血”收入消化内科病房。（三）入院评估生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态），符合低血容量性休克代偿期表现。意识与一般状况：意识清楚，精神萎靡，急性病容，面色及结膜苍白，口唇发绀；皮肤湿冷，四肢末梢冰凉，甲床苍白，毛细血管充盈时间延长至3秒；全身浅表淋巴结未触及肿大，无黄染、皮疹。专科体征：颈软，颈静脉塌陷（提示血容量不足）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分），符合消化道出血后肠道蠕动加快表现；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：急诊血常规示血红蛋白（Hb）65g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数（RBC）2.3×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）85%（正常参考值40-75%），血小板计数（PLT）205×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），提示中度失血性贫血伴应激性白细胞升高；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），凝血功能正常；生化检查：血钾（K⁺）3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na⁺）132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯（Cl⁻）98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），轻度低钠低氯血症；血尿素氮（BUN）10.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），提示肾前性肾功能轻度受损；总蛋白55g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L），轻度低蛋白血症；粪便潜血试验（++++），呕吐物潜血试验（++++），明确消化道出血。影像学与内镜检查：入院后2小时行急诊胃镜检查，示胃窦部可见一约0.8cm×1.0cm溃疡，表面有活动性渗血，周边黏膜充血水肿，予胃镜下喷洒去甲肾上腺素冰盐水（8mg/100ml）20ml及钛夹2枚夹闭止血；腹部CT示胃壁增厚，符合溃疡表现，未见腹腔积液、肝脾异常及肿瘤征象。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）体液不足与胃窦溃疡出血导致失血量约800-1000ml（呕血500ml+黑便450ml+隐匿出血），有效循环血量减少有关依据：血压80/50mmHg，脉搏120次/分，呼吸22次/分；皮肤湿冷、四肢末梢冰凉，颈静脉塌陷，毛细血管充盈时间3秒；血钠132mmol/L、血氯98mmol/L（轻度低渗性脱水）；Hb65g/L、RBC2.3×10¹²/L（中度贫血）。（二）组织灌注不足（脑、肾、外周）与有效循环血量减少，微循环障碍有关依据：头晕、乏力，站立时症状加重（脑灌注不足）；尿量<30ml/h（入院后1小时尿量20ml，肾灌注不足）；皮肤湿冷、甲床苍白，毛细血管充盈时间延长（外周灌注不足）；血BUN、Cr轻度升高（肾灌注不足致肾功能受损）。（三）活动无耐力与贫血导致组织缺氧，能量供应不足有关依据：患者卧床休息时仍感乏力，无法自主坐起；Hb65g/L，血氧饱和度92%（未吸氧），组织供氧不足；活动后心慌、头晕症状加重。（四）有感染的风险与侵入性操作（静脉穿刺、导尿、胃镜检查）、机体抵抗力下降（贫血、低蛋白血症）有关依据：WBC11.2×10⁹/L、N%85%（应激性升高，提示机体易感性增加）；需长期留置导尿管及静脉通路；低蛋白血症（白蛋白30g/L），机体免疫功能下降。（五）焦虑与病情危急（呕血、休克）、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院时表现为烦躁、紧张，反复询问“会不会再出血”“能不能治好”；夜间入睡困难，需家属陪伴；沟通时语速加快，表情焦虑。（六）知识缺乏与对胃溃疡出血的病因、预防措施及自我护理知识不了解有关依据：患者既往胃溃疡未规律治疗，饮食不规律（喜食腌制食品）；入院后对禁食禁饮、用药目的及复查要求不清楚；家属无法准确描述患者既往用药剂量及频率。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）体液不足纠正：患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，呼吸18-22次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或不吸氧状态）；皮肤转暖，四肢末梢循环改善，毛细血管充盈时间≤2秒；血钠、血氯恢复正常范围。组织灌注改善：尿量恢复至30ml/h以上，24小时尿量≥1500ml；头晕、乏力症状缓解，可自主翻身；血BUN、Cr降至正常范围。出血控制：无再呕血，黑便次数减少（≤1次/24小时），粪便颜色由柏油样转为褐色；胃镜止血后无活动性出血征象（肠鸣音恢复正常，约4-5次/分）。感染预防：无发热（体温<37.5℃），尿液清澈无浑浊（尿常规正常），静脉穿刺部位无红肿、渗液。焦虑缓解：患者能平静配合治疗，夜间入睡时间≥6小时，家属能准确复述治疗配合要点。（二）长期目标（入院1周内）贫血纠正：Hb回升至90g/L以上，RBC≥3.0×10¹²/L，贫血相关症状（乏力、心慌）消失。活动能力恢复：患者可自主坐起、床边站立，无头晕、乏力；出院前可短距离行走（10米以内）。知识掌握：患者及家属能准确描述胃溃疡出血的诱因（如饮食不当、劳累）、用药方法（奥美拉唑、铁剂）及饮食禁忌；能识别再出血征象（如呕血、黑便增多），知晓紧急处理措施。无并发症：未发生感染（体温正常，血常规、尿常规正常）、压疮、深静脉血栓等并发症。四、护理过程与干预措施（一）休克抢救与体液复苏护理体位护理：立即协助患者取中凹卧位（头胸部抬高15°，下肢抬高20°），增加回心血量，改善脑部供血；禁止随意搬动患者，减少能量消耗，避免加重出血。静脉通路建立：遵医嘱立即建立两条外周静脉通路（选择肘正中静脉、贵要静脉），其中一条用于快速补液，另一条用于输血及给药；记录静脉通路位置（左侧肘正中静脉、右侧贵要静脉）及穿刺时间（14:10、14:15）；因患者血管条件差（末梢循环差），采用18G留置针穿刺，确保输液速度达标。液体复苏实施：①遵医嘱先快速输注平衡盐溶液500ml，30分钟内输完（输液速度16ml/min），之后根据血压调整速度——血压<85/55mmHg时，输液速度100-150ml/h；血压升至90/60mmHg后，减慢至50-80ml/h，避免血压骤升加重胃黏膜出血；②入院后4小时内共输注平衡盐溶液1500ml、生理盐水500ml、羟乙基淀粉500ml，患者血压于16:30升至95/60mmHg，脉搏降至105次/分，皮肤湿冷症状缓解；③输注过程中密切观察有无肺水肿征象（如咳嗽、咳痰、呼吸困难），听诊双肺呼吸音，避免液体过量；入院后6小时患者无呼吸困难，双肺未闻及湿啰音。输血护理：①遵医嘱输注同型红细胞悬液2U（17:00开始输血），输血前严格执行“三查八对”（查血液有效期、质量、输血装置；对姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、献血者编号），输血前用生理盐水冲管；②输血初始速度控制在1-2ml/min（约10-20滴/分），观察15分钟无不良反应（如发热、寒战、皮疹）后，调整速度至10ml/min（约60滴/分），2U红细胞悬液于19:00输完；③输血过程中每30分钟监测一次生命体征，记录输血时间、种类、量及患者反应（患者输血期间无不适，血压维持在95-100/60-65mmHg）；④输血后2小时复查血常规：Hb82g/L，RBC2.8×10¹²/L，提示输血有效。氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量3-4L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上；每4小时检查鼻导管位置，避免脱落；待患者循环稳定（血压100/65mmHg，脉搏95次/分）、血氧饱和度持续≥96%（24小时后），逐渐下调氧流量至2L/min，观察无不适后于入院后36小时停用氧疗。（二）出血控制与病情监测护理止血治疗护理：①遵医嘱静脉泵入生长抑素：初始剂量250μg缓慢静推（10分钟内），之后以250μg/h持续泵入，维持48小时；严格控制泵速，每4小时检查泵管通畅性，避免渗漏（入院后20小时发现右侧泵管接头处渗漏，立即更换泵管，未影响治疗）；②静脉滴注奥美拉唑40mg，每12小时一次，滴注时间≥30分钟（避免速度过快引起恶心），抑制胃酸分泌（维持胃内pH>6，促进血小板聚集）；③胃镜止血后，告知患者绝对禁食禁饮24小时，避免进食刺激溃疡面；24小时后无再出血征象（无呕血、黑便颜色变浅），遵医嘱给予温凉米汤（温度38-40℃），每次50ml，每2小时一次，观察无不适后逐渐增加至100ml。病情监测：①生命体征：入院前6小时每15分钟监测1次，6-12小时每30分钟监测1次，12-24小时每1小时监测1次，24小时后病情稳定改为每4小时监测1次；记录监测结果，若血压下降>10mmHg或脉搏加快>15次/分，立即报告医生（入院后8小时患者血压降至88/58mmHg，脉搏105次/分，遵医嘱加快补液速度后回升至95/62mmHg）；②出血监测：观察呕吐物颜色（暗红→褐色→正常）、量（无再呕血）及性质（无血凝块），记录呕吐次数；观察黑便颜色（柏油样→褐色→黄色）、量（入院后12小时解黑便1次，量约50ml，24小时后无黑便）及性状（糊状→成形）；监测粪便潜血试验（入院后48小时转为弱阳性，72小时转阴）；③尿量监测：留置导尿管，每小时记录尿量，若尿量<30ml/h，及时调整补液速度（入院后2小时尿量25ml，加快输液速度后升至35ml/h）；每日更换尿袋，观察尿液颜色（清澈→淡黄色）、性状（无浑浊）；④实验室指标：遵医嘱每4-6小时复查血常规（观察Hb变化，评估出血及输血效果），每12小时复查电解质、肝肾功能（入院后12小时复查：Hb82g/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L，BUN8.2mmol/L，Cr80μmol/L，指标较前改善）。（三）活动与营养支持护理活动指导：①入院24小时内：绝对卧床休息，协助患者翻身（每2小时一次），避免自主活动（如坐起、下床），防止体位性低血压及再出血；②入院24-72小时：若病情稳定（无再出血，Hb≥80g/L），指导患者在床上进行轻微活动（如踝关节屈伸、上肢抬举），每次10分钟，每日3次；③入院4-7天：患者Hb升至90g/L以上，可协助坐起（每次15分钟），逐渐过渡到床边站立（每次5-10分钟），避免突然改变体位（防止头晕）；④活动过程中密切观察：若出现心慌、头晕、出冷汗，立即停止活动，卧床休息并监测生命体征。营养支持：①禁食期间（入院24小时内）：遵医嘱静脉补充营养，给予复方氨基酸250ml（每日1次）、20%脂肪乳剂250ml（每日1次），维持能量需求；每日记录静脉营养摄入量（约1500kcal），避免营养不良；②进食过渡：-流质饮食（入院24-48小时）：温凉米汤、藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，温度38-40℃（避免过冷过热刺激胃黏膜）；-半流质饮食（入院48-72小时）：小米粥、蒸蛋羹，避免粗糙（如杂粮粥）、辛辣（如辣椒）及产气食物（如牛奶），每日4-5次；-软食（入院5-7天）：软面条、鱼肉泥，指导细嚼慢咽，少量多餐（每日4次），避免暴饮暴食；③铁剂补充：遵医嘱口服硫酸亚铁片0.3g（每日3次，饭后服用），减少胃肠道刺激；同时口服维生素C片0.2g（每日3次），促进铁剂吸收；告知患者服用铁剂后大便呈黑色（非出血），避免恐慌；定期复查血常规（入院7天复查Hb95g/L，贫血纠正）。（四）感染预防与心理护理感染预防：①无菌操作：静脉穿刺、导尿、换药时严格遵守无菌原则，静脉通路每72小时更换一次（穿刺部位无红肿、渗液）；②导尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，每周更换导尿管1次，观察尿液颜色、性状（入院期间尿液清澈，尿常规正常）；③呼吸道护理：协助患者翻身拍背（每2小时一次），鼓励深呼吸、有效咳嗽（每日3次），预防肺部感染（入院期间无发热、咳嗽）；④皮肤护理：保持床单位清洁干燥，协助患者擦浴（每周2次），避免压疮（入院期间皮肤完整，无压疮）。心理护理：①沟通干预：每日与患者沟通2-3次（每次15-20分钟），用通俗语言解释病情（如“目前出血已控制，正在补充血液，不用太担心”），介绍治疗方案（如奥美拉唑抑制胃酸、铁剂纠正贫血），缓解焦虑；②情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，对其担忧给予回应（如“我理解你害怕再出血，我们会密切观察，有情况会及时处理”）；指导放松训练（如深呼吸：吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日2次）；③家属支持：向家属讲解护理要点（如协助翻身、观察出血征象），鼓励家属多陪伴患者（如夜间陪护），给予情感支持；分享成功案例（如“上周有个类似患者，治疗1周后就出院了”），增强患者及家属信心。（五）健康指导疾病知识指导：①病因讲解：告知患者胃溃疡出血与饮食不规律、腌制食品（高盐刺激胃黏膜）、未规律治疗有关；②再出血识别：指导患者及家属识别再出血征象（呕血、黑便次数增多、头晕心慌），出现症状立即就医；③复查要求：出院后2周复查胃镜（评估溃疡愈合情况），每月复查血常规（观察贫血纠正情况），不可自行省略。用药指导：①奥美拉唑肠溶胶囊：20mg（每日2次，早餐前、晚餐前半小时服用），连续服用8周，不可自行停药（防止溃疡复发）；②硫酸亚铁片：继续服用1-2个月，饭后服用，避免与浓茶、咖啡同服（影响吸收）；③不良反应处理：若出现胃痛、恶心（奥美拉唑副作用）或便秘（铁剂副作用），及时就医调整用药。饮食指导：①禁忌食物：避免辛辣（辣椒、大蒜）、粗糙（坚果、油炸食品）、过冷过热（冰饮、热汤）食物；避免饮酒、咖啡、浓茶；②推荐食物：清淡易消化食物（粥、软饭、鱼肉），富含维生素C的食物（橙子、菠菜，促进铁吸收）；③饮食习惯：规律进食（每日3-4次），细嚼慢咽，避免暴饮暴食；减少腌制食品摄入（如咸菜、腊肉）。五、护理反思与改进（一）护理成效病情控制：患者入院后24小时内休克纠正（血压95/62mmHg，脉搏95次/分），48小时内出血停止（无呕血，黑便转阴），7天内贫血纠正（Hb95g/L），未发生感染、压疮等并发症；出院时可自主行走，活动耐力恢复，能准确复述健康指导内容。心理改善：患者焦虑情绪明显缓解，出院前能平静交流，夜间睡眠良好（入睡时间≥7小时），对治疗效果满意。家属配合：家属掌握再出血识别及护理要点，能协助患者规律用药及调整饮食，出院时主动询问复查时间。（二）存在不足心理护理介入延迟：入院初期因重点抢救休克，心理护理未及时开展（患者焦虑情绪持续6小时后才进行系统干预），导致患者早期睡眠质量差。健康指导细致度不足：饮食指导中未明确“具体哪些食物属于粗糙食物”（如患者家属询问“能不能吃馒头”时，未及时明确“可吃软馒头，避免硬馒头”）；用药指导未发放书面资料，患者及家属记忆不牢固。多学科协作不足：与营养师沟通不及时，患者入院3天后才制