低血容量性休克重度个案护理

低血容量性休克重度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“呕血3小时，伴头晕、心慌、出冷汗”急诊入院。既往有胃溃疡病史5年，长期不规则服用奥美拉唑（具体剂量及频次不详），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，有30年吸烟史（每日10支），偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。（二）现病史患者3小时前无明显诱因出现呕血，初为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、视物模糊、心慌、全身出冷汗，随后解黑便1次，量约500g，呈柏油样，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽。在家未予任何处理，由家属急送至我院，途中患者逐渐出现嗜睡，呼之能应但回答欠清晰，遂急诊以“上消化道大出血、低血容量性休克”收入ICU。（三）入院评估生命体征：体温36.2℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压78/45mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。意识与精神状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），呼之能应，对答缓慢，定向力稍差（能辨人，不能准确辨时、辨地）。皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷（自肘关节以下、膝关节以下明显），甲床苍白，毛细血管充盈时间延长至3秒，无黄染、皮疹及出血点。呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，呼吸节律规整，无呼吸窘迫征。循环系统：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周动脉搏动减弱（桡动脉、足背动脉搏动细弱，可触及）。消化系统：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。泌尿系统：立即予留置导尿管，引出淡黄色尿液，初始尿量15ml/h，尿比重1.030（升高）。（四）辅助检查急诊血常规（入院时）：白细胞12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞85.2%（参考值50-70%），红细胞2.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白62g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积18.5%（参考值40-50%），血小板145×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院时）：尿素氮13.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐140μmol/L（参考值57-111μmol/L），葡萄糖8.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠128mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），总蛋白50g/L（参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（参考值40-55g/L）。凝血功能（入院时）：凝血酶原时间（PT）15.2秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.5秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原2.0g/L（参考值2-4g/L）。动脉血气分析（入院时，吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-6.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），碳酸氢根（HCO₃⁻）18mmol/L（参考值22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒代偿。胃镜检查（入院后6小时，生命体征相对稳定后）：胃角可见一大小约1.5cm×2.0cm溃疡，表面覆黑色血痂，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血，予胃镜下喷洒去甲肾上腺素冰盐水（0.08%去甲肾上腺素20ml加入冰生理盐水100ml）及钛夹（2枚）止血治疗，术后溃疡面无明显渗血。二、护理问题与诊断（一）体液不足与胃角溃疡大出血导致循环血量急剧减少有关依据：患者入院时呕血800ml、黑便500ml，血压78/45mmHg（低于正常），心率132次/分（高于正常），尿量15ml/h（低于30ml/h），皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长（3秒），血红蛋白62g/L（显著降低），血钠128mmol/L（降低），动脉血气分析提示代谢性酸中毒（BE-6.5mmol/L），符合体液不足的临床表现及实验室指标。（二）组织灌注不足（脑、肾、胃肠道）与有效循环血量减少导致微循环障碍有关依据：患者嗜睡（脑灌注不足），GCS评分12分（低于正常15分）；尿量15ml/h（肾灌注不足），血肌酐140μmol/L、尿素氮13.2mmol/L（均升高，提示肾功能损伤）；上腹部压痛、肠鸣音活跃（胃肠道灌注不足，胃肠功能紊乱），符合组织灌注不足的表现。（三）气体交换受损与休克导致肺微循环障碍、通气/血流比例失调有关依据：患者呼吸28次/分（高于正常12-20次/分），血氧饱和度90%（吸氧3L/min下，低于正常95%以上），动脉血气分析pH7.32、PaCO₂32mmHg（呼吸性碱中毒代偿）、PaO₂85mmHg（接近正常下限），提示气体交换功能受损。（四）焦虑（患者及家属）与病情危急、突发大量呕血黑便、担心预后及治疗效果有关依据：家属入院时情绪紧张，反复询问“患者会不会有生命危险”“什么时候能好转”，言语急促；患者清醒后表现出烦躁不安，多次询问“为什么会突然出血”“以后还会再出血吗”，对治疗存在顾虑，符合焦虑的临床表现。（五）有感染的风险与机体抵抗力下降（休克状态）、侵入性操作（中心静脉置管、留置导尿管、胃镜检查）有关依据：患者处于休克状态，机体免疫功能抑制；入院后行中心静脉置管、留置导尿管、胃镜检查等侵入性操作，破坏皮肤黏膜屏障；急诊血常规提示白细胞12.8×10⁹/L、中性粒细胞85.2%（均升高，提示潜在感染风险），存在感染发生的高危因素。（六）知识缺乏（患者及家属）与对胃溃疡出血的病因、诱发因素、治疗措施及出院后自我护理认知不足有关依据：患者既往胃溃疡病史5年，但长期不规则服用抑酸药物，不清楚药物需规律服用的重要性；家属对疾病的诱因（如饮食、劳累）不了解，出院前询问“回家后该吃什么”“需要注意哪些事项”，患者及家属均无法准确说出再出血的预警症状（如黑便、头晕）及就医时机，符合知识缺乏的表现。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后24小时内）体液不足纠正：24小时内血压回升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量恢复至30ml/h以上，毛细血管充盈时间≤2秒；血红蛋白较入院时升高≥10g/L，血钠恢复至135-145mmol/L，代谢性酸中毒纠正（BE≥-3mmol/L）。组织灌注改善：患者意识转清，GCS评分≥14分；血肌酐、尿素氮降至正常范围；上腹部压痛缓解，肠鸣音恢复至4-5次/分（正常范围）。气体交换正常：呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或停氧状态下）；动脉血气分析指标恢复正常（pH7.35-7.45，PaO₂≥90mmHg，PaCO₂35-45mmHg，BE-3至+3mmol/L）。焦虑缓解：家属能平静配合治疗，主动询问治疗进展；患者清醒后情绪稳定，对病情及治疗的疑问能得到及时解答，无明显烦躁。感染预防：体温维持在36.0-37.5℃（正常范围）；白细胞及中性粒细胞计数降至正常；无侵入性装置相关感染迹象（如中心静脉导管穿刺点红肿、尿液浑浊）。（二）长期目标（入院后7-14天，至出院前）出血停止：患者无再呕血、黑便，大便颜色转黄；血红蛋白稳定在110g/L以上（男性正常下限），红细胞压积≥35%。营养状况改善：白蛋白恢复至35g/L以上（正常范围）；患者能正常进食软食，无腹胀、腹痛等不适；体重无明显下降（波动范围≤2kg）。知识掌握：患者及家属能准确说出胃溃疡出血的3项常见诱因（如饮食不规律、饮酒、停用抑酸药）；患者能复述出院后用药方案（药物名称、剂量、服用时间）；家属能说出2项再出血的预警症状及就医时机。无并发症：患者住院期间无感染（如肺部感染、尿路感染）、消化道穿孔、肝肾功能衰竭等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）循环支持与体液复苏护理静脉通路建立：入院后立即予右侧颈内静脉穿刺置管（双腔中心静脉导管，型号12Fr），同时开放左侧前臂外周静脉（18G留置针），确保快速补液通路。中心静脉导管用于监测中心静脉压（CVP）及输注血制品、胶体液，外周静脉用于输注常规药物（如抑酸药、止血药）。穿刺过程严格遵守无菌操作，置管后拍摄胸片确认导管位置（尖端位于上腔静脉与右心房交界处），无气胸、导管异位等并发症。补液与输血护理：遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”的休克补液原则。入院后第一个30分钟内快速输注平衡盐溶液500ml，随后根据CVP（目标CVP8-12cmH₂O）调整补液速度：入院后0.5-2小时：输注平衡盐溶液1500ml、羟乙基淀粉（130/0.4）500ml，CVP从4cmH₂O升至6cmH₂O，血压升至85/55mmHg，心率降至120次/分。入院后4小时：患者血红蛋白仍为62g/L，CVP6cmH₂O，血压85/55mmHg，心率120次/分，遵医嘱输注浓缩红细胞2U（每U含血红蛋白约20g）。输血前严格执行“三查八对”，输血初期（前15分钟）滴速控制在1-2ml/min，密切观察有无发热、皮疹、呼吸困难等输血不良反应，患者无明显不适，输血后30分钟复查血常规，血红蛋白升至75g/L。入院后12小时：患者血压95/65mmHg，心率105次/分，CVP10cmH₂O，尿量25ml/h，血红蛋白72g/L，再次输注浓缩红细胞2U+新鲜冰冻血浆200ml（补充凝血因子，改善凝血功能），输血后2小时复查血红蛋白升至88g/L，尿量增至35ml/h。入院第一个24小时内总入量为：平衡盐溶液3500ml、羟乙基淀粉1000ml、浓缩红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml、5%葡萄糖溶液500ml（含氯化钾1.5g，纠正低钾血症），总出量为：尿液1200ml、黑便2次（共约300g）、呕吐物1次（少量咖啡色液体，约50ml），出入量基本平衡。循环监测：入院后前6小时每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录CVP（每30分钟一次）；6-24小时每30分钟测量一次生命体征，CVP每1小时一次；24小时后生命体征平稳，改为每4小时测量一次。使用多功能监护仪持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，发现异常及时报告医生：如入院后1小时患者血压降至70/40mmHg，心率140次/分，立即加快补液速度（平衡盐溶液100ml/min），遵医嘱静脉推注多巴胺20mg（稀释于0.9%氯化钠溶液20ml中），10分钟后血压升至82/50mmHg，心率125次/分，后续根据血压调整多巴胺剂量（维持剂量5μg/kg・min），至入院后8小时患者血压稳定在90/60mmHg以上，逐渐停用多巴胺。尿量监测：留置导尿管连接精密尿袋，每小时记录尿量、尿色及尿比重。入院时尿量15ml/h，尿色深黄，尿比重1.030；补液后4小时尿量增至25ml/h，尿色淡黄；12小时后增至35ml/h；24小时后稳定在40-50ml/h，尿色淡黄色，尿比重1.020，提示肾灌注明显改善，肾功能逐渐恢复。（二）止血与病情观察护理药物止血护理：遵医嘱予持续静脉泵入生长抑素（3mg加入0.9%氯化钠溶液50ml，泵速4.2ml/h，相当于250μg/h），抑制胃泌素分泌，减少胃肠道血流；静脉输注奥美拉唑（40mg加入0.9%氯化钠溶液100ml，每12小时一次，输注时间30分钟以上），抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（目标pH≥6.0），促进凝血。用药前核对药物名称、剂量、有效期，用药过程中观察有无药物不良反应：生长抑素可能引起恶心、腹痛，奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，患者用药期间未出现明显不适，血生化指标（如肝肾功能）无异常变化。胃镜下止血后护理：患者入院后6小时（生命体征相对稳定：BP92/60mmHg，HR105次/分，SpO₂95%）行胃镜下止血治疗，术后返回病房予去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后禁食禁饮24小时，期间通过静脉补充营养；24小时后评估无再出血迹象（无呕血、黑便，肠鸣音4次/分），遵医嘱予少量温凉米汤（50ml/次，每2小时一次）；术后48小时增至100ml/次，每2小时一次；术后72小时过渡至流质饮食（如藕粉、稀粥），逐渐增加食量；术后1周过渡至软食。护理过程中观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，患者饮食过渡顺利，无明显不适。再出血观察：密切监测患者呕吐物的颜色、性质、量（鲜红色提示新鲜出血，咖啡色提示陈旧性出血），大便的颜色、性状、次数、量（柏油样便提示上消化道出血，鲜红色便提示出血量大或下消化道出血），同时观察有无头晕、心慌、出冷汗、血压下降、心率加快等再出血先兆。入院后24小时内患者解黑便2次（共约300g），之后未再解黑便；入院后第3天大便转黄色，成形；入院后未再出现呕血，仅胃镜术后当天有少量咖啡色呕吐物（约50ml），考虑为胃内残留血液，后续无呕吐。入院后第2天复查血常规：血红蛋白90g/L，红细胞2.8×10¹²/L；第5天复查血红蛋白105g/L，提示出血停止，贫血逐渐改善。（三）呼吸支持与呼吸道护理氧疗护理：入院时患者血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min），遵医嘱予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持血氧饱和度≥95%。观察患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等表现，每小时监测血氧饱和度。入院后6小时患者血氧饱和度稳定在95%以上，氧流量调整为2-3L/min；24小时后血氧饱和度维持在97%-99%，改为间断吸氧（每日4次，每次2小时）；入院后第3天停用氧疗，血氧饱和度仍维持在95%以上，提示呼吸功能恢复正常。呼吸道通畅护理：患者入院时嗜睡，协助其翻身拍背（每2小时一次，由下向上、由外向内），促进痰液排出，防止肺部感染；患者清醒后，指导其进行深呼吸、有效咳嗽（先深吸气，再屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次），每日3-4次，每次5-10分钟。护理过程中观察患者有无咳嗽、咳痰，肺部听诊有无啰音，患者未咳出明显痰液，双肺呼吸音清晰，无肺部感染迹象。动脉血气监测：入院时、入院后4小时、12小时、24小时各复查一次动脉血气分析，评估酸碱平衡及氧合情况。入院时动脉血气：pH7.32，PaO₂85mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-6.5mmol/L；入院后4小时：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3.2mmol/L；入院后12小时：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L；入院后24小时：pH7.40，PaO₂98mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-0.5mmol/L，提示酸碱平衡及氧合功能逐渐恢复正常。（四）营养支持护理营养评估：入院时患者白蛋白28g/L（轻度营养不良），体重65kg（身高175cm，BMI21.2kg/m²，正常范围），结合出血情况，制定阶段性营养支持方案。营养支持实施：出血停止前（入院后前24小时）：予完全肠外营养支持，通过中心静脉导管输注肠外营养制剂（含50%葡萄糖溶液250ml、复方氨基酸注射液500ml、20%脂肪乳剂250ml、维生素注射液10ml、矿物质注射液10ml），每日总热量约1500kcal（25kcal/kg・d），氮量约6g（0.1g/kg・d），满足基础代谢需求。出血停止后（入院后24小时）：逐渐过渡至肠内营养：入院后24-48小时予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每2-3小时一次；入院后48-72小时增至每次150-200ml，每3小时一次；入院后第5天过渡至半流质饮食（软面条、肉末粥、蒸蛋羹）；入院后第7天过渡至软食（米饭、鱼肉、煮软的蔬菜）。饮食护理中遵循“少量多餐、温凉适宜、循序渐进”原则，避免辛辣、油炸、过冷、过热食物，患者无腹胀、腹痛、恶心等不适。营养指标监测：入院后第3天复查白蛋白30g/L，第5天32g/L，第7天35g/L（恢复正常）；入院后第7天复查血常规，血红蛋白110g/L，红细胞3.5×10¹²/L，提示营养状况及贫血均明显改善。（五）心理护理与健康教育心理护理：针对患者及家属的焦虑情绪，采取分层沟通策略：紧急期（入院后24小时内）：简要告知病情严重程度及核心治疗措施（补液、输血、止血），缓解家属紧张情绪，避免过多专业术语，重点强调“目前正在积极抢救，会及时告知进展”。稳定期（入院后2-7天）：每日定时（上午10点、下午4点）与家属沟通病情变化（如血压、血红蛋白、出血情况），用数据说明治疗效果（如“今天血红蛋白从90g/L升到105g/L，出血已经停止”），增强家属信心；患者清醒后，用通俗语言解释疾病原因（“胃溃疡长期不规律治疗，导致溃疡面出血”）、治疗措施及预后，解答患者疑问（如“以后是否会再出血”，告知“规律服药、注意饮食可降低风险”）。康复期（入院后7天至出院）：鼓励患者表达内心感受，对患者的积极行为（如配合饮食、规律服药）给予肯定，增强患者自我管理信心。通过上述措施，患者及家属情绪逐渐稳定，能积极配合治疗。健康教育：采用“口头讲解+书面手册+示范指导”模式，分阶段开展：疾病知识：讲解胃溃疡的常见病因（幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、饮食不规律）及出血诱因（暴饮暴食、辛辣饮食、情绪激动、停用抑酸药），用患者自身案例说明“不规则服药是本次出血的重要原因”。用药指导：发放用药卡片，明确出院后奥美拉唑用法（20mg/次，每日1次，早餐前半小时服用），疗程8周，强调“不可自行停药，否则可能导致溃疡复发出血”，告知药物常见不良反应（头痛、腹泻，出现需及时就医）。饮食指导：制定饮食清单，明确“可吃”（软食、新鲜蔬菜、水果）与“禁忌”（辛辣、酒精、咖啡、浓茶），指导“少量多餐，每餐7分饱”，避免睡前2小时进食。自我监测：教会患者及家属识别再出血预警症状（黑便、呕血、头晕、心慌），告知“出现任何一种症状需立即就医”；指导家属观察患者精神状态、尿量变化，简单判断循环状况。复查计划：明确出院后4周复查胃镜（评估溃疡愈合），每2周复查血常规，记录复查时间及地点，确保患者知晓。（六）感染预防护理侵入性装置护理：中心静脉导管：每日更换无菌透明敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液，严格无菌操作；每日用生理盐水脉冲式冲管（每次输液前后），防止导管堵塞；入院后第7天患者病情稳定，拔除导管，穿刺点无感染迹象。留置导尿管：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及导管近端（距尿道口10cm以内），每日更换尿袋，观察尿液颜色、性状；入院后第3天患者能自行排尿（尿量40-50ml/h），拔除导尿管，无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。基础护理：每日用生理盐水进行口腔护理2次（晨起、睡前），保持口腔清洁；每2小时协助患者翻身，按摩受压部位（肩胛、骶尾），预防压疮；保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），环境清洁（地面每日擦拭2次，物品表面每日消毒1次）。感染监测：每日测量体温4次（6点、10点、14点、18点），入院后第3天复查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%（均恢复正常）；住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，无感染相关症状（如发热、咳嗽、尿痛），提示感染预防有效。五、护理反思与改进（一）护理成功之处应急处理及时：入院后5分钟内开放外周静脉，30分钟内完成中心静脉置管，为快速补液、输血赢得时间，有效纠正休克（24小时内血压、心率、尿量恢复正常），未出现不可逆的器官损伤（如急性肾衰、脑损伤）。病情监测精准：通过持续监测生命体征、CVP、尿量、实验室指标（血常规、血气分析），及时发现病情变化（如入院后1小时血压下降），为医生调整治疗方案（加快补液、使用血管活性药物）提供依据，避免病情恶化。护理措施全面：涵盖循环、呼吸、止血、营养、心理、感染预防等多维度护理，措施落实到位（如胃镜术后饮食过渡、药物不良反应监测），患者未出现并发症（如感染、压疮、消化道穿孔），顺利康复（住院10天出院，出院时血红蛋白115g/L，白蛋白36g/L）。健康教育有效：通过分层沟通与多形式教育，患者及家属掌握疾病