低血糖脑病合并补糖个案护理报告

低血糖脑病合并补糖个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，65岁，已婚，退休教师，于2024年3月10日10:00因“意识模糊伴肢体抽搐1小时”急诊入院。患者身高158cm，体重62kg，体质指数24.8kg/m²，既往无吸烟、饮酒史，家族中其母患有2型糖尿病，无其他遗传病病史。（二）病史资料现病史：患者2型糖尿病病史10年，长期规律使用门冬胰岛素30注射液（早18U、晚16U）餐前皮下注射，血糖控制情况尚可（既往空腹血糖波动于5.5-7.0mmol/L）。入院当日早晨7:00，患者按常规注射门冬胰岛素30注射液18U后，因家属临时有事未准备早餐，患者自行外出散步30分钟，返回后家属发现其步态不稳、呼之不应，随即出现四肢强直抽搐，持续约10秒后自行缓解，间隔5-10分钟反复发作2次，家属立即拨打120急救电话。急诊途中给予50%葡萄糖注射液20ml口服，症状未明显改善，入院时仍呈意识模糊状态。既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病、慢性肾病等病史；无药物过敏史，无手术、外伤史。（三）入院评估一般评估：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压132/85mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应5分），呼之能睁眼但不能应答，查体不合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可；口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。专科评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。急查指尖血糖2.1mmol/L（正常空腹血糖参考值3.9-6.1mmol/L），符合低血糖诊断标准。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比75.3%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度细菌感染可能。（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖2.0mmol/L（静脉血，参考值3.9-6.1mmol/L），各项肝肾功能指标正常，电解质基本正常，静脉血糖进一步证实低血糖。（3）糖化血红蛋白：7.8%（参考值4%-6%），提示近2-3个月患者血糖控制不佳，高于理想范围。（4）头颅CT：脑实质未见明显出血灶，脑白质轻度脱髓鞘改变，未见明显梗死灶，排除急性脑血管意外导致的意识障碍。（5）心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段无明显异常，排除心肌缺血、心律失常。心理社会评估：患者家属为其子（35岁，公司职员），对患者病情表现出明显焦虑，反复询问“是否会留下后遗症”“治疗后能否恢复正常”，自述患者平时对糖尿病用药依从性一般，偶尔因“忘记”延迟进餐或减少主食摄入，认为“少吃点能更好控制血糖”，对低血糖的危害及应急处理知识几乎不了解，家庭经济状况良好，能承担治疗费用，家属表示愿意积极配合护理。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与低血糖导致脑能量供应不足有关依据：患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分8分，呼之不应，查体不合作，四肢肌力无法准确评估，结合血糖2.1mmol/L及头颅CT排除脑血管意外，符合低血糖脑病引起的脑功能障碍表现。（二）血糖过低：与胰岛素使用后未按时进食、运动量增加有关依据：患者注射门冬胰岛素30注射液18U后未进食早餐，且进行30分钟散步运动，急查指尖血糖2.1mmol/L、静脉血糖2.0mmol/L，低于正常范围，伴意识模糊、肢体抽搐等典型低血糖症状，符合低血糖诊断。（三）有受伤的风险：与意识障碍、肢体抽搐有关依据：患者意识模糊，无法自主控制肢体活动，且入院前及入院初期出现肢体强直抽搐，存在坠床、碰撞、舌咬伤等意外伤害风险；床旁存在尖锐物品（如病历夹、笔），地面若有水渍易导致滑倒，进一步增加受伤概率。（四）知识缺乏（患者及家属）：与对糖尿病用药、低血糖预防及应急处理知识了解不足有关依据：家属自述患者偶尔延迟进餐或减少主食摄入，认为“少吃能控糖”；患者及家属均不知晓低血糖诱因（如空腹运动、药物后未进食），对低血糖症状及应急处理措施（如口服糖水）不了解；家属无法正确复述胰岛素注射后注意事项，患者清醒后表示“不知道注射胰岛素后必须按时吃饭”。（五）焦虑（家属）：与患者病情危急、担心预后有关依据：家属表现为坐立不安、频繁踱步，反复向医护人员询问病情，语速加快，情绪紧张，夜间陪护时难以入睡，自述“看到患者抽搐时很害怕，担心治不好”，符合焦虑情绪表现。（六）潜在并发症：脑水肿、电解质紊乱（低血钾）依据：低血糖脑病可导致脑代谢紊乱，严重时引发脑组织水肿，表现为头痛、呕吐、瞳孔变化；补糖过程中，胰岛素分泌增加可能促进钾离子向细胞内转移，导致低血钾，表现为乏力、心律失常，需密切监测预防。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理目标48小时内患者意识状态改善，GCS评分提升至12分以上，能简单应答（如“是”“否”）；72小时内患者意识恢复清醒，可准确回答个人姓名、当前时间及住院地点；住院期间无因意识障碍引发的呼吸道梗阻、压疮、肺部感染等并发症。（二）血糖过低护理目标入院1小时内将血糖升至3.9mmol/L以上，脱离低血糖危险范围；24小时内维持血糖在4.4-6.1mmol/L之间，避免血糖波动过大（单次波动不超过2.0mmol/L）；住院期间无低血糖复发，出院前患者及家属掌握血糖监测方法。（三）有受伤风险护理目标住院期间患者无坠床、碰撞、舌咬伤、滑倒等意外伤害发生；家属及陪护人员掌握意识障碍患者的安全防护措施，能主动配合避免风险。（四）知识缺乏护理目标出院前患者及家属能正确复述糖尿病用药方法（胰岛素注射时间、部位、剂量调整原则），掌握率达90%以上；能准确说出低血糖3项常见诱因、4项典型症状及应急处理步骤，掌握率达90%以上；家属能独立完成指尖血糖监测操作，操作准确率达100%。（五）焦虑（家属）护理目标3天内家属焦虑情绪缓解，表现为情绪平稳，能正常与医护人员沟通，夜间可安静休息；家属能主动了解护理计划，积极配合医护人员进行患者护理，不再反复询问预后问题。（六）潜在并发症护理目标住院期间患者无脑水肿表现（如头痛、呕吐、瞳孔异常），颅内压相关症状监测正常；补糖过程中电解质（尤其是血钾）维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L），无低血钾引起的乏力、心律失常。四、护理过程与干预措施（一）血糖过低的护理干预紧急补糖处理：入院后立即协助医生建立右侧前臂静脉通路，选择18G静脉留置针，确保输液通畅。遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，推注过程中严格控制速度（10ml/min），避免过快导致血糖骤升引发渗透性利尿或脑水肿，推注完毕后30分钟复查指尖血糖为3.5mmol/L，仍低于目标值，遵医嘱继续给予10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，初始滴速设定为80ml/h，每1小时监测指尖血糖一次，详细记录血糖变化趋势。入院1小时后血糖升至4.2mmol/L，2小时后升至4.8mmol/L，达到目标范围（4.4-6.1mmol/L），遵医嘱将滴速调整为50ml/h，维持血糖稳定。24小时内共监测血糖12次，血糖波动在4.5-5.8mmol/L之间，无低血糖复发及高血糖（＞7.0mmol/L）情况，第3天根据血糖结果，遵医嘱逐渐减少静脉补糖量，过渡到口服降糖药联合饮食控制。饮食指导：患者意识改善后（入院24小时，GCS评分10分），评估其吞咽功能（洼田饮水试验Ⅰ级，无呛咳），指导家属给予米汤（每次50ml，每2小时一次），观察进食后有无腹胀、呛咳，无异常后逐渐过渡到小米粥、软面条等半流质饮食，每日保证碳水化合物摄入约200g，分5-6次进食（三餐主餐+上午10点、下午3点、睡前加餐），避免一次摄入过多导致血糖波动。告知家属避免给患者食用高糖食物（如蛋糕、含糖饮料），防止血糖骤升；加餐选择全麦面包、无糖酸奶等，既补充能量又稳定血糖，同时记录患者每日进食量，确保营养均衡。（二）意识障碍的护理干预呼吸道管理：给予患者去枕平卧，头偏向左侧，解开衣领，保持颈部伸展，防止舌后坠阻塞气道；每2小时用一次性吸引器清除口腔及鼻腔分泌物，吸引压力控制在0.02-0.04MPa，每次吸引时间不超过15秒，吸引管插入深度不超过15cm，避免损伤呼吸道黏膜；使用脉搏血氧饱和度监测仪持续监测血氧饱和度，维持在95%以上，入院期间患者呼吸平稳，血氧饱和度波动于96%-99%，无呼吸困难、发绀等情况。体位护理与压疮预防：使用防压疮气垫床，设定每2小时自动交替充气，每2小时协助患者轴线翻身一次（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；翻身前后检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处皮肤，用38-40℃温水擦拭皮肤，保持清洁干燥，涂抹润肤露保护皮肤屏障；患者意识未清醒前，使用柔软枕垫支撑肢体（如膝关节下垫软枕），维持肢体功能位，预防关节僵硬。入院期间患者皮肤完整，无红肿、破损，未发生压疮。意识监测：每4小时采用GCS评分评估患者意识状态，记录睁眼反应（自主睁眼4分、呼唤睁眼3分、疼痛睁眼2分、无睁眼1分）、语言反应（正常5分、应答错误4分、语无伦次3分、只能发声2分、无发声1分）、运动反应（遵嘱活动6分、定位疼痛5分、肢体回缩4分、肢体屈曲3分、肢体伸直2分、无运动1分）。入院12小时GCS评分为9分（睁眼3分，语言1分，运动5分），患者可自主睁眼；24小时GCS评分为10分，能简单回答“是”“否”；48小时GCS评分为13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），能说出自己的姓名及家属姓名；72小时GCS评分为15分，意识完全清醒，可准确回答当前时间（年、月、日、时）、住院地点及住院原因，意识恢复符合预期目标。（三）有受伤风险的护理干预安全防护措施：入院后立即加床栏，拉起床档两侧，并用软布包裹床栏边缘，防止患者碰撞受伤；将床旁桌移至远离床沿30cm处，移除床旁尖锐物品（如剪刀、笔、病历夹），地面铺设防滑垫，每日用干拖把清洁2次，避免水渍导致滑倒；患者意识未清醒前，告知家属24小时陪护，不可离开患者身边，如需暂时离开（如去卫生间），必须告知责任护士，由护士暂时看护。制作“防坠床”警示标识，贴于床尾，提醒医护人员及家属注意。抽搐护理：患者入院后1小时内出现2次肢体抽搐，每次持续约10秒，抽搐发作时立即将患者头偏向一侧，用压舌板包裹无菌纱布置于上下臼齿之间，防止舌咬伤；同时用双手轻柔按压患者四肢大关节处（肘关节、膝关节），避免肢体强直导致肌肉损伤，禁止强行按压肢体，防止骨折或脱臼；抽搐停止后，及时清除口腔分泌物，观察患者意识及呼吸情况，记录抽搐发作时间、持续时间、具体表现及缓解方式。遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，预防抽搐再次发作，入院后6小时至出院未再出现抽搐症状。（四）知识缺乏的护理干预用药知识宣教：患者意识清醒后（入院72小时），采用一对一宣教方式，结合实物（胰岛素笔、胰岛素注射液）讲解门冬胰岛素30注射液的使用方法：注射时间为餐前15分钟，注射部位可选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧、大腿外侧，需轮换注射部位（每次注射间距至少2cm），避免同一部位反复注射导致脂肪增生或萎缩；剂量调整需根据血糖结果由医生决定，不可自行增减，若忘记注射，餐前想起可补注原剂量，餐后2小时内想起可补注原剂量的1/2，餐后2小时后无需补注，避免双倍剂量导致低血糖。示范胰岛素注射操作步骤（消毒→排气→注射→停留10秒→拔针→按压），让家属观看后进行实操，护士在旁指导，纠正“注射后立即拔针”“未消毒皮肤”等错误动作，直至家属能独立完成操作。低血糖预防与应急处理宣教：采用“提问-讲解-总结”模式，先询问患者及家属“知道哪些情况会导致低血糖吗”，根据回答针对性讲解常见诱因（延迟进餐、运动量过大、药物剂量过高、饮酒后、空腹洗澡），告知患者注射胰岛素后必须按时进餐，不可空腹运动，运动选择散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每周5次，运动前后监测血糖，血糖＜5.6mmol/L时需加餐。讲解低血糖典型症状（心慌、出冷汗、手抖、饥饿感、意识模糊、抽搐），区分轻度（仅心慌、手抖）、中度（意识模糊）、重度（抽搐、昏迷）症状，对应不同应急处理措施：轻度症状立即口服糖水100-200ml或糖果3-5颗，15分钟后复查血糖；中度症状口服糖水后立即就医；重度症状（意识障碍）禁止喂食，立即拨打120，同时侧卧位防止误吸。发放图文并茂的“低血糖应急处理流程图”，标注关键步骤，方便患者及家属随时查阅。血糖监测与饮食宣教：指导家属使用血糖仪监测指尖血糖，示范操作步骤（手指消毒→采血→滴入试纸→读取结果），强调采血前用75%酒精消毒手指，待酒精完全干燥后再采血，避免用力挤压手指导致组织液混入影响结果。告知血糖监测频率：空腹、三餐后2小时、睡前各1次，记录结果，复诊时携带；饮食方面，讲解糖尿病饮食原则（控制总热量、均衡营养、少食多餐），举例每日饮食搭配（早餐：全麦面包50g+鸡蛋1个+无糖牛奶200ml；午餐：米饭100g+瘦肉50g+蔬菜200g；晚餐：面条80g+豆腐100g+蔬菜200g；加餐：上午10点无糖酸奶100g，下午3点苹果1个，睡前全麦饼干2片），避免高糖（如西瓜、甜点）、高脂（如油炸食品）食物，告知患者“控制饮食不是少吃，而是合理吃”，纠正“少吃能控糖”的错误认知。考核与巩固：出院前1天，对患者及家属进行知识考核，采用口头提问+实操考核方式。口头提问内容包括“胰岛素注射后忘记吃饭怎么办”“低血糖发作时先做什么”“运动前血糖多少需要加餐”，患者及家属能正确回答80%以上问题；实操考核家属胰岛素注射及血糖监测，操作步骤正确，无明显错误，最终知识掌握率达95%，血糖监测操作准确率100%。（五）家属焦虑的护理干预病情沟通：建立“每日沟通”机制，每天上午10点、下午4点由责任护士主动与家属沟通，用通俗语言告知患者病情进展，避免使用“脑病”“后遗症”等引起恐慌的专业术语。例如：“今天患者血糖稳定在4.6-5.5mmol/L，意识完全清醒，能正常进食，早上还和家属聊了天，各项检查都没问题，恢复得很好，只要后续坚持控糖，很少会有后遗症”，同时倾听家属疑问，耐心解答，如家属询问“会不会影响记忆力”，回答“目前患者记忆力没有明显异常，我们会继续观察，后续通过规律控糖，大脑功能会逐渐恢复，不用太担心”。心理支持：鼓励家属表达内心感受，家属表示“看到患者抽搐时特别害怕，晚上睡不着”，护士给予共情回应：“我特别理解你的心情，看到家人生病肯定会担心，不过现在患者病情已经稳定了，我们有专业的治疗和护理团队，会密切关注她的情况，你也要注意休息，只有你状态好，才能更好地照顾患者”，同时提供放松建议（如睡前听轻音乐、短暂散步），帮助家属缓解焦虑。参与护理：指导家属参与简单护理操作，如协助患者翻身、喂食、擦拭皮肤，告知家属翻身时需注意保持患者头部稳定，喂食时速度要慢，每口食物量不宜过多，避免呛咳。家属参与护理后，感受到自己在患者康复中的作用，增强护理信心，焦虑情绪明显缓解，入院3天后家属能平静与医护人员沟通，夜间可正常休息。（六）潜在并发症的护理干预脑水肿监测与护理：密切观察患者瞳孔变化，每4小时用手电筒检查瞳孔大小、形状及对光反射，记录为“双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑水肿，立即报告医生。每日询问患者有无头痛，观察有无喷射性呕吐（区别于普通呕吐），监测血压、脉搏变化，若出现血压升高（收缩压＞160mmHg）、脉搏减慢（＜60次/分），提示颅内压升高，及时告知医生。遵医嘱给予维生素C注射液2.0g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，促进脑代谢，保护脑细胞，住院期间患者无头痛、呕吐，瞳孔及生命体征正常，未发生脑水肿。电解质紊乱监测与护理：入院后12小时复查电解质，结果显示血钾3.3mmol/L（低于正常下限3.5mmol/L），考虑与补糖过程中胰岛素分泌增加、钾离子向细胞内转移有关。遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水静脉滴注，滴速控制在20滴/分，避免过快引起心律失常；告知家属不可自行调快滴速，若患者出现乏力、心慌，及时告知护士。每12小时监测血钾一次，入院后24小时血钾升至3.8mmol/L，恢复正常，遵医嘱停止补钾。每日记录24小时出入量，观察尿量变化（正常尿量1000-2000ml/日），患者每日尿量约1500-1800ml，无少尿或多尿，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）正常，未发生其他电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理过程反思优势方面：（1）低血糖处理及时：入院后立即监测血糖，5分钟内建立静脉通路，10分钟内完成首次50%葡萄糖推注，30分钟内复查血糖，根据结果调整补糖方案，1小时内将血糖升至安全范围，避免脑损伤进一步加重，为意识恢复奠定基础。（2）病情监测全面：严格执行意识（GCS评分）、血糖、生命体征、瞳孔等监测频次，详细记录变化趋势，及时发现血钾降低，早期干预，未发生严重并发症；安全防护措施到位，住院期间无意外伤害，患者及家属满意度较高（出院时满意度评分98分）。（3）宣教针对性强：根据患者及家属知识薄弱点（如用药、低血糖应急）制定宣教内容，采用“理论+实操”模式，结合图文资料，确保理解记忆，出院前考核结果显示知识掌握率达95%，达到预期目标。不足方面：（1）电解质监测存在滞后：入院时仅急查血糖、血常规，未同步监测电解质，入院后12小时才发现血钾降低，虽及时处理，但