低血糖脑病合并补糖治疗个案护理

低血糖脑病合并补糖治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，65岁，住院号20250618，因“意识模糊2小时”于2025年6月18日14:30急诊入院。患者既往确诊2型糖尿病10年，长期规律使用胰岛素治疗（甘精胰岛素16U每晚21:00皮下注射，门冬胰岛素8U三餐前15分钟皮下注射）；高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，口服缬沙坦胶囊80mg每日1次；无冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史。患者独居，日常生活可自理，家属每周探望1次，对糖尿病低血糖相关知识掌握不足。（二）主诉与现病史患者家属代诉，入院前2小时（即12:30左右）回家发现患者呼之不应，伴随肢体轻微躁动，无呕吐、抽搐、大小便失禁，立即触摸患者皮肤温暖，无出冷汗，遂拨打120急诊送院。途中测指尖血糖2.1mmol/L，给予口服葡萄糖水50ml后症状无明显缓解。入院前1日患者晚餐仅进食少量米粥（约50g主食），因自觉“食欲差”未告知家属，且仍按常规剂量注射胰岛素；入院当日未进食早餐及午餐，无剧烈运动、未调整药物剂量。（三）入院时体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。意识与神经系统：意识模糊，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言应答1分，肢体运动5分）；呼之能睁眼但不能准确应答，对疼痛刺激有躲避反应；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌力：左上肢3级，右上肢4级，双下肢3级，肌张力正常；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征）未引出。其他体征：皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性正常；心肺听诊未闻及异常杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。（四）辅助检查结果实验室检查：急诊血常规：白细胞8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10^9/L；生化指标：血糖2.0mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-106μmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L）；糖化血红蛋白7.2%（参考值4.0-6.5%），提示近2-3个月血糖控制不佳。影像学检查：头颅CT（入院后1小时完成）示：双侧大脑半球未见明显出血灶及梗死灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中，排除急性脑血管疾病。心电图：窦性心律，心率92次/分，ST-T段无异常改变，排除心肌缺血。（五）病情评估总结患者因“2型糖尿病胰岛素治疗期间进食不足+未调整药物剂量”引发严重低血糖（血糖2.0mmol/L），进而导致低血糖脑病，表现为意识模糊、肌力下降、反射减弱；无急性脑血管疾病、心肌缺血等合并症；存在低血糖复发风险（家属照护不足、患者自我管理能力欠缺），需立即纠正低血糖并加强护理干预。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍：意识模糊相关因素：低血糖导致脑组织能量供应不足，脑细胞代谢障碍。诊断依据：患者入院时GCS评分8分，意识模糊，呼之不能准确应答，对光反射迟钝，肌力下降；血糖检测值2.0mmol/L，补糖后意识状态逐渐改善。（二）有受伤的风险：坠床、跌倒相关因素：意识模糊导致自我保护能力下降，肢体肌力减退（左上肢3级、双下肢3级）。诊断依据：患者入院时存在肢体躁动，无法自主控制肢体活动；床旁环境存在未防护的床栏、地面防滑措施未完善；家属对防坠床知识认知不足。（三）知识缺乏：患者及家属对糖尿病低血糖的预防、识别与处理知识不足相关因素：患者未接受系统的糖尿病自我管理教育，家属照护频率低（每周1次），信息获取渠道有限。诊断依据：患者因进食不足未调整胰岛素剂量导致低血糖；家属入院时无法准确描述低血糖症状，不清楚紧急处理方法；患者出院前对胰岛素注射部位轮换、血糖监测频率存在认知误区。（四）潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症）相关因素：补糖治疗过程中，胰岛素分泌增加促进钾离子向细胞内转移，可能导致血钾降低。诊断依据：患者入院时血钾3.8mmol/L（处于正常下限）；文献显示，低血糖纠正时静脉补糖伴随胰岛素使用，低钾血症发生率可达20%-30%；患者既往无低钾血症病史，但需动态监测血钾水平。（五）潜在并发症：反跳性高血糖相关因素：为纠正低血糖使用高浓度葡萄糖（50%葡萄糖、10%葡萄糖），若滴速控制不当或停药时机不合理，可能引发血糖骤升。诊断依据：患者入院时血糖极低（2.0mmol/L），需快速补糖；糖尿病患者胰岛素敏感性较低，血糖调节能力差，易出现血糖波动；入院后需频繁监测血糖以避免反跳性高血糖。三、护理计划与目标（一）总体目标通过针对性护理干预，快速纠正患者低血糖状态，促进意识恢复，预防意外伤害及并发症，提升患者及家属自我管理能力，确保患者出院后3个月内无低血糖复发。（二）短期目标（入院24小时内）血糖控制：入院1小时内血糖升至3.9mmol/L以上，24小时内维持在4.4-6.1mmol/L（正常空腹范围），无血糖波动过大（＞8.3mmol/L或＜3.9mmol/L）。意识恢复：入院6小时内GCS评分提升至13分以上，意识清晰，能准确回答姓名、年龄及发病经过；对光反射灵敏，肌力恢复至4级以上。安全防护：无坠床、跌倒、皮肤损伤等意外伤害发生；床旁安全措施落实到位，家属掌握基础防护方法。并发症预防：血钾维持在3.5mmol/L以上，无低钾血症表现（如乏力、心律失常）；血糖无反跳性升高（最高不超过8.3mmol/L）。（三）长期目标（出院时及出院后3个月内）自我管理：患者及家属能准确复述低血糖的诱因（进食不足、药物过量等）、症状（心慌、手抖、意识障碍等）及紧急处理方法（口服糖果、就医等）；患者能独立完成胰岛素注射（包括剂量核对、部位轮换），掌握家用血糖仪使用方法。血糖控制：出院时空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；出院后3个月内糖化血红蛋白降至7.0%以下，无低血糖复发。随访管理：患者定期复诊（出院后1周、1个月、3个月），随访依从性达100%；家属能协助患者监测血糖，及时反馈异常情况。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与血糖纠正护理快速补糖干预：入院后立即建立右上肢外周静脉通路（18G留置针），遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注（推注时间5分钟，避免速度过快引发血管刺激）；推注后30分钟复查指尖血糖3.8mmol/L，仍低于正常范围，继续给予10%葡萄糖注射液500ml以80ml/h静脉滴注；1小时后（15:30）复查血糖5.2mmol/L，调整滴速至50ml/h；之后每2小时监测血糖，记录数值如下：17:30血糖5.0mmol/L，19:30血糖4.8mmol/L，21:30血糖5.5mmol/L，次日6:00血糖5.1mmol/L，24小时内血糖稳定在4.8-5.5mmol/L，改为5%葡萄糖注射液500ml以40ml/h静脉滴注，直至患者能正常进食后停用（次日12:00）。血糖监测规范：采用指尖毛细血管血糖监测，入院初期（0-6小时）每30分钟1次，血糖稳定后（＞4.4mmol/L）每1-2小时1次，夜间（22:00-6:00）每2小时1次；每次监测后记录血糖值、监测时间、患者意识状态及胰岛素/葡萄糖使用情况，绘制血糖变化曲线，为医生调整补液方案提供依据；避免在同一手指反复穿刺，选择无名指、中指侧面采血，减轻患者疼痛。（二）意识障碍护理体位与呼吸道管理：入院后给予去枕平卧位，头偏向左侧（防止舌后坠阻塞气道），肩下垫软枕抬高15°，促进脑部血液供应；每2小时翻身1次（翻身时间：16:30、18:30、20:30等），翻身时动作轻柔，避免牵拉肢体，记录翻身前后意识状态及皮肤情况（入院至出院皮肤完整，无压疮）；每4小时进行口腔护理1次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜（重点清洁颊部、牙龈、舌面），防止口腔感染，意识模糊期间患者无呛咳，口腔护理操作顺利。意识状态动态评估：每1小时采用GCS评分评估意识状态，记录如下：入院时（14:30）8分，15:309分（语言应答提升至2分），16:3010分（睁眼反应3分），18:3013分（意识清晰，能回答“我叫李某，65岁”），20:3015分（肌力恢复至4级，对光反射灵敏）；同时观察瞳孔变化，每4小时记录瞳孔大小及对光反射，入院时对光反射迟钝，16:30转为灵敏，无瞳孔不等大、意识再障碍等情况，提示脑组织供能恢复良好。（三）安全防护护理床旁安全措施：入院后立即拉起床两侧床栏（高度≥50cm），床旁放置防坠床警示牌；移除床旁尖锐物品（如床头柜上的剪刀、玻璃杯），地面铺防滑垫，卫生间安装扶手；告知家属24小时陪护，严禁擅自离开，家属理解并签署《防坠床告知书》。躁动管理：患者入院初期（14:30-16:30）存在轻微躁动，遵医嘱未使用镇静药物，采用“专人守护+肢体安抚”方式，护士每15分钟巡视1次，握住患者手部轻声沟通（如“阿姨别担心，我们在帮你调整血糖”），减少躁动频率；16:30后患者意识逐渐清晰，躁动缓解，未发生坠床、跌倒等意外。约束带使用准备：虽未实际使用约束带，但床旁备有棉质约束带，告知家属若患者出现剧烈躁动（如试图拔管、坠床），需立即呼叫护士，采用约束带固定腕部（松紧度以能伸入1指为宜），并每30分钟松解1次，观察皮肤颜色及血运，避免约束不当导致损伤。（四）并发症预防与护理低钾血症预防：入院时血钾3.8mmol/L，补糖后6小时（20:30）复查血钾3.5mmol/L（降至正常下限），遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注（滴速30滴/分，避免过快引发心律失常）；滴注期间每4小时监测血钾，次日6:00复查血钾3.7mmol/L，恢复至正常范围，停用静脉补钾；指导患者意识清晰后进食含钾食物（如香蕉、橙子、菠菜），每日摄入香蕉1根（约100g），促进钾离子补充。反跳性高血糖预防：严格按照血糖监测结果调整葡萄糖滴速，避免滴速过快（最高不超过80ml/h）；当血糖＞5.6mmol/L时，及时告知医生，缓慢降低滴速（每次调整10-20ml/h）；患者最高血糖为入院后1小时的5.2mmol/L，无反跳性高血糖发生；停用静脉补糖前，先过渡到口服进食（如小米粥），避免突然停药导致血糖波动。其他并发症观察：每日监测心电图（入院后24小时、48小时各1次），均为窦性心律，无心律失常；观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等脑水肿表现，入院后48小时复查头颅CT，未见脑水肿征象；保持尿管通畅（患者意识模糊期间未留置尿管，能自主排尿），记录尿量（每日1500-2000ml），无尿潴留、尿路感染。（五）营养支持护理进食时机与方式：患者意识清晰后（18:30），先给予温开水50ml口服，观察无呛咳、吞咽困难后，给予流质饮食（小米粥、藕粉），每次100ml，每2小时1次（19:00、21:00、23:00）；次日6:00改为半流质饮食（软面条、鸡蛋羹），每次150ml，每日5次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）；次日12:00过渡到普通糖尿病饮食，停用静脉补液。饮食指导：根据患者体重（60kg）及活动量，计算每日所需热量（1800kcal），分配至三餐：早餐主食50g（馒头/面包）+鸡蛋1个+牛奶200ml；午餐主食100g（米饭）+瘦肉50g（鸡胸肉/鱼肉）+蔬菜200g（芹菜/菠菜）；晚餐主食50g（杂粮粥）+豆腐100g+蔬菜200g（白菜/黄瓜）；告知患者避免空腹运动，两餐间可加餐（如苹果半个、坚果10g），防止进食不足引发低血糖；患者及家属能准确记录每日饮食，出院前饮食依从性达100%。（六）健康教育护理分阶段教育实施：第一阶段（入院后12小时，患者意识清晰后）：针对家属开展“低血糖紧急处理”教育，采用“口头讲解+实物演示”方式，指导家属若患者出现心慌、手抖、意识模糊，立即给予糖果3-5颗（约15g）或饼干2片，15分钟后复查血糖，若仍＜3.9mmol/L则再次进食，若意识障碍需立即拨打120；家属现场演示“糖果喂食”动作，确保掌握。第二阶段（入院后24小时）：对患者进行“胰岛素使用”教育，使用胰岛素注射模型演示注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），强调“腹部注射吸收最快，适合门冬胰岛素；大腿外侧吸收最慢，适合甘精胰岛素”；指导患者轮换注射部位（同一部位间距≥2cm），避免在瘢痕、淤青处注射；患者现场操作胰岛素注射（模拟注射），护士纠正“注射角度不当”问题，直至能正确操作。第三阶段（出院前1天）：开展“血糖监测与随访”教育，发放家用血糖仪（患者自备），演示采血、读数、记录方法，指导患者每周监测3-4次空腹及餐后2小时血糖，记录在《血糖监测手册》；告知复诊时间（出院后1周、1个月、3个月），发放《出院随访卡》（含科室电话、医生姓名），提醒家属协助患者复诊；患者及家属能准确复述“血糖监测频率”“复诊时间”，完成《糖尿病知识问卷》（满分100分，得分92分）。个性化教育调整：考虑患者年龄较大（65岁），采用“图文手册+反复强化”方式，避免使用专业术语（如将“反跳性高血糖”改为“补糖后血糖过高”）；针对患者独居情况，联系社区护士定期上门访视（出院后2周内1次），协助患者监测血糖，确保自我管理落实。（七）心理护理患者意识清晰后出现焦虑情绪（如“担心再次晕倒”“害怕麻烦家属”），护士每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，解释“低血糖可通过饮食、药物调整预防”，分享同类患者康复案例；鼓励家属多陪伴患者（出院后家属调整为每3天探望1次），增强患者信心；出院时患者焦虑评分（SAS量表）从入院时的58分（中度焦虑）降至42分（无焦虑）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院6天（6月18日-6月24日），出院时意识清晰（GCS评分15分），肌力恢复至5级，空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，血钾4.0mmol/L；无坠床、压疮、电解质紊乱等并发症；患者及家属掌握低血糖防治知识及胰岛素使用方法，随访3个月（截至9月24日），患者糖化血红蛋白降至6.8%，无低血糖复发，达到预期护理目标。（二）护理亮点快速响应机制：入院后5分钟内启动低血糖抢救流程，30分钟内完成首次血糖复查，24小时内血糖稳定，有效缩短脑组织缺血缺氧时间，促进意识快速恢复（6小时内GCS评分从8分升至13分）。个性化安全防护：针对患者独居、肌力下降特点，联合家属与社区护士构建“医院-家庭-社区”防护体系，避免出院后意外伤害；床旁安全措施落实到位，全程无安全事件发生。分阶段健康教育：根据患者意识恢复情况调整教育内容（从家属到患者、从紧急处理到长期管理），采用“演示+操作+问卷”评估教育效果，确保知识掌握扎实，提升自我管理能力。（三）护理不足口腔护理协作不足：患者意识模糊期间需家属协助完成口腔护理，增加家属负担；护士