铜绿假单胞菌肺炎的护理个案

铜绿假单胞菌肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴气促2天”于2025年9月10日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），近1年因活动后气促曾2次住院治疗；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄绿色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴发热，体温波动于38.2-39.5℃，无寒战、胸痛，自行口服“头孢呋辛酯片（0.5g/次，2次/日）”3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液黏稠呈黄绿色脓痰，量增至80ml/日，伴明显气促，活动后加重，休息时仍感胸闷、呼吸困难，体温持续升至39.8℃，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；胸片示：双肺下叶可见斑片状模糊阴影，以右肺下叶为著；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；急诊以“重症肺炎、COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入院。（三）身体评估入院时体温39.6℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）86%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音，以双肺下叶为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）125mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）3.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L）。痰培养+药敏（2025-09-11）：铜绿假单胞菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、阿米ka星敏感，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星耐药。血气分析（2025-09-10入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.2mmol/L。2.影像学检查：胸片（2025-09-10急诊）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊阴影，右肺下叶病灶内可见小空洞形成，心影大小正常，肋膈角清晰。胸部CT（2025-09-12）：双肺下叶见大片状实变影，内伴支气管充气征，右肺下叶实变灶内可见直径约0.8-空洞，洞壁较薄，无液平，双肺散在多发小结节影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率115次/分，大致正常心电图。心脏彩超：左室射血分数62%，各房室大小正常，瓣膜未见明显异常。（五）医疗诊断1.重症肺炎（铜绿假单胞菌感染）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.高血压病2级（很高危组）；5.低蛋白血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍、COPD基础疾病有关；2.体温过高与铜绿假单胞菌感染引起的炎症反应有关；3.清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多、咳嗽无力有关；4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入减少、白蛋白降低有关；5.焦虑与呼吸困难、病情危重及对疾病预后担忧有关；6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关；7.有药物不良反应的风险与使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦、阿米ka星）有关；8.知识缺乏与对疾病病因、治疗及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在93%以上，血气分析指标恢复正常或接近正常；2.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定；3.患者能有效咳嗽咳痰，痰液排出通畅，双肺湿啰音及哮鸣音减少或消失；4.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围，体重稳定或略有增加；5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；6.患者皮肤完整，无压疮发生；7.患者未发生药物不良反应，或发生后能及时发现并处理；8.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，密切监测血氧饱和度变化。根据血气分析结果调整氧疗方案，当患者PaO₂持续低于60mmHg、血氧饱和度低于90%时，改为经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），设置氧浓度40%，流量40L/min，温度37℃。每2小时监测血氧饱和度1次，每4小时复查血气分析1次。患者入院第3天，血氧饱和度稳定在94-96%，血气分析示PaO₂78mmHg，PaCO₂45mmHg，改为鼻导管吸氧2L/min。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，床头抬高30-45°，以利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉管道。3.呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导其进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：双手分别放于胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部收缩，胸部尽量保持不动，每次训练5-10分钟，每日3次。4.病情观察：密切监测患者的意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、血氧饱和度及呼吸困难程度。观察患者有无发绀、烦躁不安、意识模糊等缺氧及二氧化碳潴留加重的表现。若患者出现呼吸频率增快（＞35次/分）、血氧饱和度持续下降（＜90%）、意识改变等情况，立即报告医生，做好气管插管及机械通气的准备。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，并记录体温变化趋势。采用腋下体温测量法，测量前擦干腋下汗液，确保体温计与皮肤紧密接触，测量时间10分钟。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。若物理降温效果不佳，体温超过39℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。降温过程中密切观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，防止出现虚脱。3.补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。对于饮水困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，补液量根据患者的出入量、体温、心肺功能等情况调整，一般每日补液量1500-2000ml，以生理盐水、5%葡萄糖注射液为主。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖，避免患者受凉。（三）清理呼吸道无效的护理1.痰液观察：密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，记录痰液的变化情况。铜绿假单胞菌感染患者痰液多为黄绿色脓痰，若痰液颜色变浅、量减少、黏稠度降低，提示感染控制有效。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者漱口，清除口腔分泌物；雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，以利于药物沉积于肺部；雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，并再次漱口，防止口腔真菌感染。3.拍背排痰：每2小时协助患者翻身拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后指导患者进行有效咳嗽，即先进行数次深呼吸，于吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。4.机械排痰：对于痰液黏稠、拍背排痰效果不佳的患者，遵医嘱使用振动排痰仪，选择合适的探头，设置频率20-30Hz，时间10-15分钟，每日2次。使用过程中密切观察患者的生命体征及耐受情况，若出现不适立即停止。5.吸痰护理：当患者出现呼吸困难加重、痰液堵塞气道、血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰前调节负压至40-53.3kPa，吸痰管选择粗细适宜（12-14Fr），吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧30秒。吸痰后观察患者的呼吸、血氧饱和度及痰液排出情况。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者为中度营养不良。每日监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中，避免过饱增加心肺负担。鼓励患者进食，对于食欲差的患者，可给予山楂、陈皮等增进食欲的食物。3.营养支持：遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每日1次，连续使用3天。给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日2次，鼻饲时抬高床头30-45°，每次鼻饲前检查胃内残留量，若残留量＞150ml，暂停鼻饲。鼻饲速度由慢到快，初始速度20-30ml/h，逐渐增加至50-60ml/h，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。4.饮食护理：协助患者进食，对于不能自行进食的患者，给予喂食，喂食时动作轻柔，防止呛咳、误吸。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者及家属沟通，了解患者焦虑的原因，主要为担心病情严重程度及预后。2.沟通交流：每日与患者沟通交流不少于3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言说明各项检查及治疗的目的和意义，消除患者的顾虑。3.环境营造：为患者创造安静、舒适的休养环境，保持病室整洁、光线柔和。允许家属适当陪伴，给予患者心理上的支持。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法。深呼吸放松法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复数次，每次训练5-10分钟。渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松，每次训练15-20分钟，每日2次。（六）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者的皮肤状况，重点观察肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。2.压疮预防：使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单被套。骨隆突部位涂抹润肤露，促进皮肤血液循环。3.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素C、锌等营养素，以促进皮肤的修复和再生。（七）有药物不良反应风险的护理1.用药观察：患者遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g+生理盐水100ml静脉滴注，每8小时1次；阿米ka星注射液0.4g+生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。密切观察药物的不良反应：（1）哌拉西林他唑巴坦钠：观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等过敏反应及胃肠道反应。若出现皮疹、瘙痒等过敏症状，立即停止用药，遵医嘱给予抗过敏药物；若出现腹泻，观察腹泻的次数、性质，及时留取大便标本送检，排除伪膜性肠炎。（2）阿米ka星：观察患者有无耳鸣、听力下降、头晕等耳毒性反应，有无尿量减少、水肿等肾毒性反应。每周监测尿常规、肾功能1次，定期监测听力。告知患者若出现耳鸣、听力下降等不适，及时告知医护人员。2.用药护理：严格按照医嘱的剂量、时间、方法给药，哌拉西林他唑巴坦钠静脉滴注时间不少于30分钟，阿米ka星静脉滴注时间不少于60分钟，避免药物浓度过高或滴注速度过快引起不良反应。给药前严格执行三查七对制度，确保用药安全。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解铜绿假单胞菌肺炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者COPD与肺炎的关系，强调积极控制基础疾病的重要性。2.用药知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者需按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确使用吸入剂，演示吸入剂的使用方法，让患者反复练习，直至掌握。3.自我护理知识宣教：指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。戒烟，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体。加强营养，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。指导患者学会观察痰液的变化，若出现咳嗽、咳痰加重、发热等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗方案调整及时：入院后根据患者的血氧饱和度及血气分析结果，及时调整氧疗方式，从鼻导管吸氧过渡到经鼻高流量湿化氧疗，再到病情稳定后改为鼻导管吸氧，有效改善了患者的缺氧状态，避免了病情进一步加重。2.痰液管理措施有效：通过雾化吸入、拍背排痰、机械排痰等多种措施，促进了患者痰液的排出，保持了呼吸道通畅，为感染的控制奠定了基础。同时，密切观察痰液的变化，为医生调整治疗方案提供了依据。3.营养支持到位：针对患者的营养不良情况，及时给予饮食指导及肠内、肠外营养支持，患者的白蛋白水平逐渐升高，营养状况得到改善，提高了患者的机体抵抗力，促进了病情的恢复。4.心理护理细致：通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的焦虑情绪，给予针对性的心理支持和放松训练，患者的焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院第2天，出现轻微的耳鸣症状，护士未及时发现并报告医生，直至患者自行告知医生后才采取相应的措施。此后加强了对药物不良反应的观察，但也反映出护士在病情观察过程中存在不够细致的问题。2.患者及家属的健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，