痛风合并糖尿病的护理个案

痛风合并糖尿病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，退休工人，因“右足第一跖趾关节红肿疼痛3天，加重1天”于2025年6月15日入院。患者身高172-，体重85kg，体重x（BMI）28.7kg/m²，属于超重范围。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，饮酒史25年，每周饮用啤酒约500ml，白酒100ml。患者配偶体健，子女均在外地工作，家庭支持系统一般。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿、疼痛，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显加剧，影响睡眠。自行涂抹“红花油”后症状无缓解，1天前疼痛加重，行走困难，遂来我院就诊。门诊查血尿酸680μmol/L，随机血糖12.3mmol/L，门诊以“痛风急性发作、2型糖尿病？”收入内分泌科。患者自发病以来，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近1周体重无明显变化。（三）既往史患者8年前体检时发现血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid治疗，后因血糖控制不佳，2年前加用格列齐特缓释片30mgqd。患者未规律监测血糖，近半年未复查糖化血红蛋白。否认痛风病史，无手术、外伤史。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形。右足第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，触痛明显，活动受限，其余关节无异常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：血尿酸680μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖14.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.9%（正常参考值4.0-6.5%）。2.尿液检查：尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿尿酸排泄量4500μmol/24h（正常参考值2100-4200μmol/24h）。3.影像学检查：右足X线片示：右足第一跖趾关节软组织肿胀，关节间隙正常，未见骨质破坏。腹部B超示：脂肪肝，双肾大小形态正常，未见结石影。（六）心理社会评估患者因关节剧烈疼痛导致行走困难，生活自理能力下降，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心。患者文化程度为初中，对痛风和糖尿病的疾病知识了解较少，存在不良生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食控制不佳等。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关疾病的护理知识，无法给予有效的家庭护理支持。（七）护理诊断1.急性疼痛：与痛风急性发作导致右足第一跖趾关节炎症反应有关。2.血糖过高：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗及饮食控制不佳有关。3.知识缺乏：与对痛风和糖尿病的疾病知识、治疗方法及自我管理技能了解不足有关。4.焦虑：与关节疼痛、担心疾病预后及治疗费用有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与右足第一跖趾关节红肿、疼痛导致*局部皮肤受压有关。6.有低血糖的风险：与使用降糖药物及饮食不规律有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者右足第一跖趾关节疼痛缓解，红肿消退，活动能力逐渐恢复。2.患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降至7.0%以下。3.患者及家属掌握痛风和糖尿病的疾病知识、治疗方法及自我管理技能。4.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理。5.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。6.患者无低血糖发生，或发生低血糖时能及时发现并处理。（二）护理措施计划1.急性疼痛护理：卧床休息，抬高患肢，避免受压；*局部冷敷缓解疼痛；遵医嘱使用镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应；评估疼痛程度，及时调整护理措施。2.血糖管理：遵医嘱调整降糖药物剂量，监测血糖变化；指导患者合理饮食，控制总热量摄入；适当运动，促进血糖控制；做好低血糖的预防和急救护理。3.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解痛风和糖尿病的病因、临床表现、治疗原则、并发症预防及自我管理知识；指导患者正确监测血糖、血尿酸，正确使用药物。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持。5.皮肤护理：保持右足皮肤清洁干燥，避免摩擦和受压；观察*局部皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，及时发现皮肤异常；指导患者穿宽松、柔软的鞋袜。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预患者入院后，立即协助其卧床休息，将右足抬高15-20°，放置于软枕上，避免右足负重和受压。遵医嘱给予*局部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于右足第一跖趾关节处，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部炎症反应和疼痛。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分。遵医嘱给予秋水仙碱片0.5mgpoq2h，直至疼痛缓解或出现腹泻、呕吐等不良反应，同时给予吲哚美辛肠溶片25mgpotid。用药后密切观察患者疼痛变化，入院后4小时疼痛评分降至6分，8小时降至4分，24小时降至2分，48小时疼痛基本缓解，疼痛评分1分。期间患者出现轻微恶心，无呕吐、腹泻，告知患者为药物常见不良反应，嘱其清淡饮食，症状逐渐缓解。（二）血糖管理干预1.药物治疗护理：入院后遵医嘱停用格列齐特缓释片，给予胰岛素治疗，方案为门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射，同时继续口服二甲双胍片0.5gtid。向患者讲解胰岛素的注射方法、部位选择、剂量准确及储存方法，示范正确的注射操作，直至患者能独立完成注射。注射部位选择腹部、大腿外侧，轮流更换，避免同一部位反复注射。观察药物不良反应，尤其是低血糖反应，告知患者低血糖的症状及应急处理方法。2.血糖监测：入院后前3天每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/日；血糖稳定后改为每日监测空腹血糖、早餐后2小时血糖及睡前血糖，共3次/日。监测结果如下：入院第1天：空腹8.9mmol/L，早餐后2小时14.2mmol/L，午餐后2小时13.5mmol/L，晚餐后2小时12.8mmol/L，睡前10.5mmol/L；第2天：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时11.3mmol/L，午餐后2小时10.8mmol/L，晚餐后2小时9.5mmol/L，睡前8.2mmol/L；第3天：空腹7.2mmol/L，早餐后2小时9.8mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐后2小时8.5mmol/L，睡前7.5mmol/L；第5天：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时8.5mmol/L，睡前7.0mmol/L；第7天：空腹6.5mmol/L，早餐后2小时8.2mmol/L，睡前6.8mmol/L。根据血糖监测结果，遵医嘱调整胰岛素剂量，入院第4天门冬胰岛素30注射液调整为早14U、晚12U餐前皮下注射，患者血糖逐渐控制在目标范围内。3.饮食护理：与营养科医生共同为患者制定个性化饮食方案，控制总热量摄入，每日总热量为1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜、浓肉汤、啤酒等；限制高糖食物摄入，如甜点、含糖饮料等；增加膳食纤维摄入，如新鲜蔬菜、粗粮等。每日饮水量保持在2000ml以上，以促进尿酸排泄。指导患者规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。具体饮食安排如下：早餐：全麦面包50g，鸡蛋1个，牛奶200ml，凉拌黄瓜100g；午餐：米饭100g，清蒸鱼100g，炒青菜200g，豆腐50g；晚餐：杂粮粥1小碗（约100g），鸡肉50g，炒西兰花150g；加餐：上午10点：苹果1个（约150g）；下午3点：黄瓜1根；睡前：无糖酸奶100ml。向患者及家属讲解饮食控制的重要性，x患者执行饮食方案，定期评估饮食执行情况。4.运动护理：患者痛风急性发作期卧床休息，避免运动。疼痛缓解后，指导患者进行适当运动，以有氧运动为主，如散步、慢跑、太极拳等，运动强度适中，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟，每周运动3-5次。运动过程中密切观察患者有无不适，如出现关节疼痛、头晕、心慌等症状，立即停止运动。运动后监测血糖，防止低血糖发生。（三）健康宣教干预入院后第2天开始，采用多种形式对患者及家属进行健康宣教。发放痛风和糖尿病的宣传手册，内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、并发症预防、饮食指导、运动指导、药物使用及自我监测等。每日安排30分钟时间进行口头讲解，针对患者提出的问题进行详细解答。示范血糖监测方法，指导患者正确使用血糖仪，包括采血部位消毒、采血方法、血糖读取及记录等，直至患者能独立完成血糖监测。示范尿酸监测的注意事项，告知患者定期复查血尿酸的重要性。向患者强调戒烟限酒的重要性，帮助患者制定戒烟计划，逐渐减少吸烟量，最终达到戒烟目的；限制饮酒，尤其是啤酒和白酒，避免饮酒诱发痛风发作。（四）心理护理干预每日与患者沟通交流，倾听患者的感受和诉求，给予心理支持和安慰。向患者介绍痛风和糖尿病的治疗x，告知患者只要积极配合治疗，控制好血糖和血尿酸，就能有效预防并发症的发生，提高生活质量。邀请同病房病情恢复较好的患者与患者交流经验，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天开始主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（五）皮肤护理干预保持患者右足皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质鞋袜，避免穿紧身鞋和皮鞋。避免右足受压，协助患者翻身时动作轻柔，防止摩擦右足皮肤。观察右足皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，每日测量右足周径，入院时右足第一跖趾关节周径为25-，第3天降至23-，第5天降至21-，第7天恢复至正常18-。患者皮肤未出现破损及感染情况。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过10天的治疗和护理，病情得到有效控制。右足第一跖趾关节红肿疼痛完全缓解，活动能力恢复正常，NRS疼痛评分0分。血糖控制稳定，出院时空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。患者及家属掌握了痛风和糖尿病的疾病知识、饮食控制方法、运动技巧、血糖和血尿酸监测方法及药物使用注意事项。患者焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病，主动配合治疗和护理。皮肤保持完整，无并发症发生。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在个性化指导方面还存在不足，如针对患者的吸烟、饮酒习惯，没有制定更具体的干预措施；对患者出院后的长期饮食和运动计划指导不够详细。2.血糖监测的依从性有待提高：患者在住院期间能按要求监测血糖，但担心出院后自行监测血糖麻烦，存在不按时监测的风险。3.心理护理的持续性不足：住院期间能给予患者心理支持，但出院后患者可能因疾病反复等原因再次出现心理问题，缺乏后续的心理干预措施。（三）改进措施1.加强个性化健康宣教：出院前为患者制定详细的出院指导计划，包括具体的饮食食谱、运动时间表、戒烟限酒的具体步骤和目标。定期电hua随访，了解患者出院后的饮食、运动、用药及生活习惯改变情况，针对存在的问题给予及时的指导和调整。2.提高血糖监测依从性：向患者强调长期血糖监测的重要性，为患者选择操作简便、准确的血糖仪。指导患者家属协助患者监测血糖，建立血糖监测记录手册，鼓励患者记录每次监测结果，定期带手册复诊，医生根据血糖记录调整治疗方案。3.建立持续的心理支持机制：出院时为患者提供心理