痛风合并痛风石的护理个案

痛风合并痛风石的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，退休工人，因“反复多关节肿痛10年，加重伴右足背肿物1周”于2025年9月15日入院。患者身高172-，体重88kg，体重x（BMI）29.7kg/m²，属于肥胖。患者吸烟史30年，每日约10支，未戒烟；饮酒史20年，既往每周饮用啤酒约500ml，近1年因关节不适减少至每月200ml左右。否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史，家族中其父亲有痛风病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现左足第一跖趾关节红肿、疼痛，夜间加重，活动受限，当时未予重视，自行服用“布洛芬”后症状缓解。此后上述症状反复出现，累及双侧踝、膝、腕关节，每年发作3-4次，发作时疼痛VAS评分6-7分，偶有自行服用“秋水仙碱”（具体剂量不详），症状缓解后未规律治疗。1年前患者发现右足背出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予特殊处理。1周前患者饮酒后出现右足第一跖趾关节及右足背肿物处红肿、疼痛加剧，VAS评分8分，夜间无法入睡，行走困难，自行服用布洛芬后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“痛风性关节炎急性发作、痛风石”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。吸烟30年，每日10支；饮酒20年，以啤酒为主，既往每周约500ml，近1年减少至每月200ml。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有痛风，母亲及兄弟姐妹无特殊疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右足第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，压痛（+++），活动受限；右足背可见一约2.0-×1.5-大小肿物，质地坚硬，边界清，表面皮肤无破溃，压痛（++），活动度差。双侧踝关节、膝关节无明显红肿、压痛，活动尚可。双侧腕关节无异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L。尿常规：尿pH值5.0，尿蛋白（-），尿糖（-），尿尿酸380mmol/24h。血生化：血尿酸685μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：右足X线片示：右足第一跖趾关节间隙变窄，关节面骨质毛糙，可见虫蚀样改变，右足背软组织内可见不规则高密度影，考虑痛风石形成。双侧膝关节X线片未见明显骨质异常。腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与尿酸盐结晶沉积于关节及周围组织，引起炎症反应有关。2.肢体活动障碍与关节疼痛、肿胀及痛风石形成有关。3.有皮肤完整性受损的风险与痛风石压迫皮肤、*局部血液循环不良有关。4.知识缺乏与对痛风的病因、治疗、饮食及自我管理知识不了解有关。5.焦虑与疾病反复发作、疼痛剧烈及担心预后有关。6.营养失调：高于机体需要量与肥胖、饮食结构不合理有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者关节疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。关节肿胀减轻，皮肤温度恢复正常。患者掌握正确的休息、体位及疼痛缓解方法。患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理。2.长期目标（出院前及出院后）：患者血尿酸水平控制在目标范围（＜360μmol/L）。痛风石体积缩小或稳定，无新的痛风石形成。患者掌握痛风的饮食、用药及自我管理知识，能自觉遵守医嘱。患者体重逐渐下降，BMI控制在24kg/m²以下。患者关节功能恢复良好，无肢体活动障碍，生活能自理。患者无皮肤破损及感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.休息与体位护理：指导患者卧床休息，抬高右足，使其高于心脏水平约15-20-，促进静脉回流，减轻关节肿胀和疼痛。在足底垫软枕，避免关节受压，保持关节功能位。告知患者疼痛缓解前避免负重行走，必要时使用轮椅辅助活动。2.*局部冷敷：遵医嘱在疼痛发作48小时内给予右足第一跖趾关节及痛风石处冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷可使*局部血管收缩，减轻炎症反应和疼痛。护理过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。3.用药护理：严格遵医嘱给予药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。非甾体抗炎药：给予吲哚美辛肠溶片25mg口服，每日3次。告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察有无恶心、呕吐、胃痛等不良反应。用药3天后患者疼痛VAS评分降至4分，遵医嘱将剂量调整为25mg口服，每日2次。秋水仙碱：给予秋水仙碱片0.5mg口服，每2小时1次，直至疼痛缓解或出现腹泻、呕吐等不良反应。患者服用3次后出现轻微腹泻，遵医嘱停用秋水仙碱。降尿酸药物：待患者关节疼痛缓解后（入院第5天），遵医嘱给予非布司他片40mg口服，每日1次。告知患者非布司他为抑制尿酸生成的药物，需长期服用，不可自行停药，定期复查血尿酸。观察有无皮疹、肝功能异常等不良反应。碱化尿液药物：给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，以碱化尿液，促进尿酸排泄，使尿pH值维持在6.2-6.9之间。指导患者定期监测尿pH值，根据结果调整用药剂量。4.疼痛评估：采用VAS评分法，每日早晚各评估患者疼痛程度1次，并记录于护理单上。根据疼痛评分及时调整护理措施和用药方案，确保疼痛得到有效控制。（二）肢体活动障碍护理1.关节功能锻炼：在患者疼痛缓解后，指导其进行适当的关节功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。急性期过后，逐渐增加活动量，从被动活动开始，如协助患者进行右足踝关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日2-3次。待患者耐受后，鼓励其进行主动运动，如散步、太极拳等，运动强度以不引起关节疼痛为宜。2.辅助器具使用：对于行走困难的患者，提供轮椅、助行器等辅助器具，并指导其正确使用方法，确保安全。告知患者避免长时间站立或行走，防止关节过度负重。3.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，满足其基本生活需求。将患者常用物品放置在易于取用的位置，减少其肢体活动负担。（三）皮肤完整性护理1.皮肤观察：每日观察右足背痛风石处皮肤的颜色、温度、完整性及有无破损、感染迹象。保持*局部皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压痛风石，防止皮肤破损。2.*局部护理：指导患者穿宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿紧鞋或硬底鞋，减少对痛风石处皮肤的刺激。每日用温水清洗足部，水温以38-40℃为宜，避免过热或过冷的水刺激皮肤。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝处。3.压力管理：避免痛风石部位长期受压，协助患者定时翻身或改变体位，防止*局部皮肤因长期受压而出现缺血、坏死。如患者卧床时，在痛风石下方垫软枕，减轻压力。（四）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属详细介绍痛风的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。告知患者痛风是一种慢性疾病，需要长期管理，控制血尿酸水平是预防复发的关键。2.饮食指导：制定个性化的饮食方案，指导患者严格控制嘌呤摄入。限制高嘌呤食物摄入：如动物内脏（肝、肾、脑等）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类等）、浓肉汤、肉汁等。控制中等嘌呤食物摄入：如肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）每日摄入量控制在100g以内，鱼类每日摄入量控制在50g以内，可选择嘌呤含量较低的鱼类，如桂鱼、鲈鱼等。鼓励食用低嘌呤食物：如新鲜蔬菜（白菜、芹菜、黄瓜、西红柿等）、水果（苹果、香蕉、橙子等）、谷物（大米、白面、小米等）、蛋类、牛奶等。避免饮酒：尤其是啤酒和白酒，啤酒中含有大量嘌呤，白酒会抑制尿酸排泄。可少量饮用红酒，但每日不超过100ml。多饮水：每日饮水量不少于2000ml，以白开水、淡茶水为宜，促进尿酸排泄。控制体重：指导患者减少总热量摄入，避免肥胖。合理搭配饮食，增加膳食纤维摄入，避免高糖、高脂肪食物。3.用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。如秋水仙碱应在疼痛发作时及时服用，症状缓解后及时停药；降尿酸药物需长期服用，定期复查血尿酸，根据结果调整用药剂量。指导患者识别药物不良反应，如出现皮疹、恶心、呕吐、腹泻等症状，应及时告知医护人员。4.自我管理指导：指导患者学会自我监测血尿酸、尿pH值，记录痛风发作的时间、部位、疼痛程度、诱发因素等，为医生调整治疗方案提供依据。告知患者避免诱发痛风发作的因素，如劳累、受凉、饮酒、进食高嘌呤食物等。指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，适当运动，戒烟限酒。（五）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为疾病反复发作、疼痛剧烈及担心预后。2.心理支持：主动关心患者，耐心倾听其诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，缓解其焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日指导患者进行2-3次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界刺激。合理安排护理操作时间，避免打扰患者休息，让患者保持良好的心态。（六）营养失调护理1.体重监测：每日监测患者体重，记录于护理单上，观察体重变化情况。根据患者体重制定减重计划，每周减重0.5-1kg为宜。2.饮食控制：按照饮食指导方案，严格控制患者的饮食摄入。每日计算患者的总热量需求，根据体重x和活动量制定个性化的饮食计划。鼓励患者增加蔬菜、水果、全谷物的摄入，减少高糖、高脂肪、高嘌呤食物的摄入。3.运动指导：在患者疼痛缓解后，指导其进行适当的运动，如散步、慢跑、游泳等，每周运动3-5次，每次30-60分钟，运动强度以中等强度为宜，即运动时心率保持在（220-年龄）×（60%-70%）。运动有助于消耗多余热量，减轻体重。4.定期评估：每周对患者的营养状况进行评估，包括体重、BMI、血清白蛋白等指标，根据评估结果调整饮食和运动计划。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天的住院治疗和护理，取得了较好的护理效果。疼痛缓解：患者右足第一跖趾关节及右足背肿物处疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下，关节肿胀消退，皮肤温度恢复正常。血尿酸控制：复查血尿酸降至420μmol/L，较入院时明显下降。关节功能恢复：患者能够自主行走，关节活动度良好，无肢体活动障碍。皮肤状况：右足背痛风石处皮肤完整，无破损、感染迹象。知识掌握：患者及家属能够熟练掌握痛风的饮食、用药及自我管理知识，能正确识别药物不良反应。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能积极配合治疗护理。体重变化：患者体重降至86kg，BMI降至29.0kg/m²，减重2kg。（二）护理不足1.疼痛管理的及时性有待提高：患者入院初期疼痛较为剧烈，虽然给予了冷敷和药物治疗，但疼痛缓解速度较慢，可能与药物起效时间及个体差异有关。在今后的护理中，应加强疼痛评估的频率，及时调整用药方案，必要时采用联合止痛措施。2.饮食指导的个体化程度不够：虽然为患者制定了饮食方案，但在实际执行过程中，患者对部分低嘌呤食物的选择和烹饪方法仍存在疑问。今后应根据患者的饮食习惯和口味，制定更加个体化的饮食计划，并提供具体的食谱和烹饪指导。3.出院随访计划不够完善：患者出院后需要长期管理，但目前的出院随访计划仅包括定期复查血尿酸，缺乏对患者饮食、运动、用药及痛风发作情况的全面随访。今后应建立完善的出院随访制度，通过电hua、微xin等方式定期随访患者，及时了解患者的病情变化，给予针对性的指导。（三）改进措施1.优化疼痛管理流程：建立疼痛快速评估和干预机制，对于急性疼痛患者，每小时评估疼痛程度1次，根据疼痛评分及时调整用药剂量和种类。同时，可采用音乐疗法、分散注意力等非药物止痛措施，辅助缓解疼痛。2.加强饮食指导的精细化：制作图文并茂的痛风饮食手册，详细列出常见食物的嘌呤含量、推荐摄入量及烹饪方法。定期组织患者参加饮食知识讲座，邀请营养师进行现场指导，解答患者的疑问。建立饮食日记，指导患者记录每日饮食情况，医护人员定期查看并给予反馈。3.完善出院随访体系：制定详细的出院随访计划，明确随访时间、内容和方式。出院后第1周、