网状青斑特发性的护理个案

网状青斑特发性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，中学教师，因“双下肢网状青斑伴发凉3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢网状青斑，以小腿后侧及足背为主，呈青紫色网状花纹，遇冷后颜色加深，温暖环境下可稍减轻，伴双下肢发凉感，无疼痛、麻木、瘙痒及皮肤破溃。自行前往当地医院就诊，查血常规、凝血功能未见异常，予“维生素E胶囊”口服（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前患者因天气转凉，上述网状青斑范围扩大至大腿下段，发凉感加重，夜间睡眠时需加盖厚被，影响睡眠质量，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“特发性网状青斑”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史。无长期服药史，近期未接触特殊化学物质及过敏原。个人史：生于本地，无外地久居史，从事中学教师工作15年，长期站立及久坐授课。月经史：规律，末次月经2025年2月25日，经量及经期正常。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双下肢（膝关节以下至足背）可见弥漫性青紫色网状青斑，压之褪色，放松后迅速恢复，皮肤温度较上肢低约2℃（上肢皮温36.2℃，下肢皮温34.0℃），无水肿、皮肤破溃及脱屑。双侧足背动脉搏动减弱（左侧搏动强度2级，右侧1级，正常3级），双侧胫后动脉搏动可触及（均为2级）。神经系统检查：双下肢感觉无减退，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其余系统检查未见明显异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常范围10-14s），活化部分凝血活酶时间35s（正常范围25-38s），纤维蛋白原3.0g/L（正常范围2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常范围＜0.5mg/L）；生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗磷脂抗体阴性；风湿三项：类风湿因子（RF）＜20IU/ml，C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常范围0-10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常范围0-20mm/h）。2.影像学检查：双下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉走行正常，管腔无狭窄及闭塞，血流信号尚可，血管壁无明显增厚，未见血栓形成；下肢静脉超声：双侧下肢深静脉及浅静脉未见血栓形成，瓣膜功能良好。3.皮肤活检：于右小腿网状青斑区域取皮肤组织进行病理检查，结果示：表皮正常，真皮浅层小动脉及毛细血管扩张，管腔内可见少量红细胞聚集，血管周围少量淋巴细胞浸润，未见血管壁坏死及血栓形成，符合特发性网状青斑病理表现。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双下肢网状青斑伴发凉，皮肤温度降低，足背动脉搏动减弱，睡眠质量受影响（入睡困难，夜间易醒），日常生活能力基本正常，但长时间站立或行走后下肢不适感加重。2.心理状态评估：患者因疾病外观影响及症状持续不缓解，出现焦虑情绪，担心疾病x及预后，对治疗方案存在一定疑惑，SAS评分55分（中度焦虑）。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，同事及领导给予工作上的照顾，社会支持系统良好。4.疾病认知评估：患者对特发性网状青斑疾病知识了解甚少，仅知道症状表现，对病因、治疗及护理要点掌握不足。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，减轻患者双下肢网状青斑程度，改善下肢血液循环，缓解发凉症状，提高睡眠质量，减轻焦虑情绪，提升患者对疾病的认知水平及自我护理能力，预防并发症发生，促进患者康复出院。（二）具体目标1.皮肤黏膜目标：住院期间患者双下肢网状青斑颜色变浅，范围缩小，皮肤温度较入院时升高1-2℃，无皮肤破损及感染发生。2.循环功能目标：住院1周内患者双下肢发凉感明显缓解，足背动脉搏动强度较入院时增强（左侧达到2-3级，右侧达到2级）。3.心理状态目标：住院期间患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。4.知识掌握目标：出院前患者及家属能复述特发性网状青斑的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理要点，掌握皮肤护理及保暖措施。5.并发症预防目标：住院期间无下肢静脉血栓、皮肤感染、压疮等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.皮肤状况观察：每日定时（上午9点、下午3点、晚上8点）观察患者双下肢网状青斑的颜色、范围、分布情况，采用皮肤温度测量仪测量下肢不同部位（足背、小腿后侧、大腿下段）皮肤温度并记录，同时观察皮肤有无破损、红肿、渗液等感染迹象。建立皮肤观察记录表，详细记录观察结果，对比分析病情变化。入院时患者双下肢网状青斑范围至大腿下段，颜色呈深青紫色，足背皮温33.8℃，小腿后侧34.0℃，大腿下段34.5℃；住院第3天，网状青斑颜色稍变浅，范围无明显扩大，足背皮温34.5℃，小腿后侧34.8℃，大腿下段35.0℃；住院第7天，网状青斑范围缩小至膝关节以下，颜色呈淡青紫色，足背皮温35.2℃，小腿后侧35.5℃，大腿下段35.8℃。2.生命体征及循环监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切关注患者心率及血压变化，防止因循环异常导致病情加重。每日触摸双侧足背动脉、胫后动脉搏动情况，记录搏动强度（采用0-3级分级法：0级为未触及，1级为微弱，2级为中等，3级为强烈），入院时左侧足背动脉搏动2级，右侧1级，双侧胫后动脉2级；住院第5天，左侧足背动脉搏动2级，右侧2级，双侧胫后动脉2级；住院第10天，左侧足背动脉搏动3级，右侧2级，双侧胫后动脉3级。3.症状变化观察：询问患者下肢发凉感、不适感的程度变化，记录患者睡眠情况（入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数）。入院时患者发凉感明显，夜间需加盖厚被，入睡时间约1小时，睡眠时长5-6小时，夜间觉醒2-3次；住院第4天，发凉感减轻，入睡时间缩短至30分钟，睡眠时长6-7小时，夜间觉醒1-2次；住院第9天，发凉感基本缓解，入睡时间15-20分钟，睡眠时长7-8小时，夜间基本不醒。（二）皮肤护理与保暖措施1.环境温度调节：保持病室环境温度在22-24℃，湿度50%-60%，避免空调冷风直吹患者下肢。根据天气变化及时调整室内温度，寒冷天气时关闭窗户，防止冷空气进入。2.*局部保暖护理：指导患者穿着宽松、保暖的棉质衣物，下肢佩戴羊毛护腿或保暖袜，避免穿着过紧的裤子影响血液循环。夜间睡眠时在双下肢下方放置热水袋（水温50-60℃，外包毛巾，防止烫伤），每次热敷时间15-20分钟，每日2次。告知患者避免长时间处于寒冷环境，外出时注意下肢保暖，佩戴护膝、穿保暖鞋。3.皮肤清洁与保护：指导患者每日用温水（水温38-40℃）清洗双下肢，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹温和的润肤露保持皮肤滋润，防止皮肤干燥脱屑。告知患者避免搔抓、摩擦下肢皮肤，防止皮肤破损引起感染。选择柔软、透气的床单、被套，避免化纤材质刺激皮肤。（三）用药护理与治疗配合1.药物治疗方案：遵医嘱给予患者改善循环药物治疗，具体为：前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次；口服硝苯地平缓释片10mg，每日2次；维生素E胶囊100mg，每日3次。2.用药护理：（1）前列地尔注射液：输注时严格控制滴速（20-30滴/分），观察患者有无发热、面部潮红、头痛、恶心等不良反应。输注过程中加强巡视，防止药液外渗，若出现外渗立即停止输注，*局部给予50%硫酸镁湿敷。患者在输注第2天出现轻微面部潮红，无其他不适，告知患者为药物常见反应，无需特殊处理，后续输注过程中未再出现明显不良反应。（2）硝苯地平缓释片：指导患者饭后服用，整片吞服，不可掰开或嚼碎，观察患者有无头晕、低血压、面部潮红等症状。每日测量血压2次，监测血压变化，患者服药期间血压维持在115-125/75-85mmHg，未出现明显低血压及头晕症状。（3）维生素E胶囊：指导患者温水送服，告知患者药物的作用为改善血管壁弹性，促进皮肤修复，无明显不良反应，患者服药依从性良好。3.治疗配合：协助患者完成各项检查及治疗，如皮肤活检术后，观察伤口有无出血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，术后3天伤口愈合良好，无感染迹象。（四）循环功能维护与活动指导1.体位护理：指导患者休息时采取抬高双下肢体位（抬高15-30°），促进下肢静脉回流，减轻下肢静脉压力。避免长时间站立或久坐，每站立或久坐1小时，指导患者坐下休息5-10分钟，同时进行下肢肌肉收缩运动（踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次）。2.活动指导：根据患者病情制定个性化活动计划，住院期间鼓励患者适当活动，如在病房内缓慢行走、散步，每日活动2-3次，每次15-20分钟，避免剧烈运动及过度劳累。活动过程中密切观察患者有无不适症状，如出现下肢疼痛、头晕等立即停止活动，休息片刻。指导患者进行下肢按摩，从足背开始向大腿方向轻轻按摩，每次10分钟，每日2次，促进下肢血液循环。3.温水足浴：每日指导患者进行温水足浴1次，水温38-40℃，水位至踝关节以上5-10-，足浴时间15-20分钟，足浴后擦干下肢，涂抹润肤露。温水足浴可促进下肢血管扩张，改善血液循环，缓解发凉症状，患者反馈足浴后下肢感觉温暖舒适。（五）心理护理与情绪干预1.心理沟通与支持：每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，了解患者的心理状态变化。向患者详细解释特发性网状青斑的病因、发病机制、治疗方案及预后情况，告知患者该病为良性疾病，多数患者经积极治疗及护理后症状可明显改善，缓解患者的焦虑情绪。针对患者提出的问题给予及时、准确的解答，增强患者对治疗的信心。2.放松训练指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，缓慢吸气3-5秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5-7秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位紧张5秒后放松10秒），每日训练2次，每次20-30分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。3.家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行温水足浴、下肢按摩等，增强患者的归属感及安全感。（六）健康指导与出院准备1.疾病知识指导：向患者及家属发放特发性网状青斑健康宣教手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识，包括病因（目前病因尚不明确，可能与遗传、血管调节功能异常等有关）、诱发因素（寒冷、情绪紧张、长时间站立等）、症状表现、治疗方法及预后。告知患者避免诱发因素，减少疾病发作。2.自我护理指导：（1）皮肤护理：继续保持下肢皮肤清洁滋润，避免寒冷刺激，注意保暖，穿着宽松保暖的衣物及鞋袜，避免搔抓皮肤。（2）用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服药，不可自行增减药量或停药，详细说明每种药物的用法、剂量、作用及不良反应，如出现头晕、面部潮红、皮疹等不适及时就医。（3）活动指导：出院后保持适当活动，避免长时间站立或久坐，坚持进行下肢肌肉收缩运动及温水足浴，促进下肢血液循环。（4）饮食指导：指导患者清淡饮食，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。3.复查与随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院皮肤科复查，复查项目包括血常规、凝血功能、双下肢血管超声等，以便医生评估病情变化，调整治疗方案。留下科室联系电化，方便患者及家属咨询问题。4.出院准备：出院前评估患者病情，患者双下肢网状青斑范围缩小至踝关节以上，颜色呈淡紫色，皮肤温度恢复正常（足背皮温36.0℃），足背动脉搏动良好（双侧均为3级），发凉感完全缓解，睡眠质量良好，SAS评分降至40分（正常范围），患者及家属已掌握疾病自我护理要点。协助患者办理出院手续，整理出院资料，告知患者出院后注意事项，送患者至病房门口。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理个案中，通过对患者实施系统化的护理干预，包括病情观察、皮肤护理、用药护理、循环维护、心理护理及健康指导等措施，患者的病情得到明显改善。住院12天后，患者双下肢网状青斑颜色变浅、范围缩小，皮肤温度恢复正常，足背动脉搏动增强，发凉症状完全缓解，睡眠质量显著提高，焦虑情绪减轻，SAS评分降至正常范围，患者及家属掌握了疾病的自我护理要点及出院后注意事项，无并发症发生，顺利康复出院，达到了预期的护理目标。（二）护理亮点与经验1.个性化护理方案：根据患者的病情特点、职业、心理状态等制定个性化的护理方案，如针对患者长期站立授课的职业特点，加强体位护理及活动指导，避免长时间站立加重病情；针对患者的焦虑情绪，采取心理沟通、放松训练及家庭支持等综合干预措施，有效缓解了患者的不良情绪。2.细致的病情观察：建立详细的皮肤观察记录表，定时测量下肢皮肤温度及动脉搏动情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。如患者在输注前列地尔注射液时出现轻微面部潮红，通过密切观察及及时沟通，减轻了患者的担忧，确保了治疗的顺利进行。3.多元化健康指导：采用发放宣教手册、口头讲解、示范操作等多种方式进行健康指导，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。如通过示范下肢肌肉收缩运动及温水足浴的方法，让患者及家属能够准确掌握操作要点，便于出院后继续坚持。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：（1）健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我护理要点，但对于疾病的长期管理、诱发因素的具体预防措施等方面的了解还不够深入。（2）随访机制不够完善：出院后患者的随访主要依赖于患者主动复查，缺乏主动的随访跟踪，可能导致部分患者出院后出现病情变化不能及时发现和处理。（3）护理评估的全面性有待提高：在护理过程中，虽然对患者的生理、心理状态进行了评估，但对患者的生活质量评估不够详细，未能采用标准化的生活质量评估x进行量化评估。2.改进措施：（1）加强健康教育培训：制定更详细的健康教育计划，增加健康教育的内容和次数，采用案例分析、小组讨论等方式，加深患者