围手术期低血压的护理个案

围手术期低血压的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（30mg，qd）降糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。入院诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石，高血压2级（很高危组），2型糖尿病。（二）入院时病情评估入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。腹部超声：胆囊大小约9.5-×4.2-，壁毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动，胆总管内径0.6-，肝内胆管无扩张。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%。（三）手术前评估患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，拟于入院第3日行“腹腔镜下胆囊切除术”。术前1天评估：患者神志清楚，情绪略显紧张，诉对手术过程及术后恢复存在担忧。T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP140/82mmHg，血糖6.8mmol/L。术前遵医嘱停用硝苯地平缓释片，改为口服ka托普利片（25mg，术前1小时）控制血压。患者禁食禁饮12小时，术前晚给予聚乙二醇电解质散清洁肠道，肠道准备良好。术晨留置尿管，尿液清亮，尿量正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与手术创伤、术中出血、禁食禁饮、液体丢失有关。2.有低血压的风险：与麻醉药物影响、血管扩张、血容量不足、心功能减退有关。3.焦虑：与对手术过程不了解、担心术后恢复有关。4.知识缺乏：缺乏围手术期相关护理知识，如术前准备、术后饮食、活动等。5.有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。（二）护理目标1.生理目标：患者围手术期血压维持在100-140/60-90mmHg，心率60-100次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h）；血容量充足，无明显体液不足表现；手术切口愈合良好，无感染迹象；尿管留置期间无泌尿系统感染。2.安全目标：患者围手术期无低血压相关并发症，如心肌缺血、脑供血不足、肾损伤等；无跌倒、坠床等意外事件发生。3.心理社会目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；掌握围手术期相关护理知识，能正确进行术后自我护理。（三）护理措施计划1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；指导患者完成术前各项准备，如禁食禁饮、肠道准备、皮肤准备等；监测生命体征及血糖变化，遵医嘱给予降压、降糖药物；做好健康宣教，向患者及家属讲解手术过程、术后注意事项等。2.术中护理：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每5-10分钟记录一次；根据麻醉师要求，准确调节输液速度，补充血容量；备好升压药物及急救设备，如多巴胺、去甲肾上腺素、除颤仪等；保持手术切口及周围皮肤清洁，严格执行无菌操作。3.术后护理：密切监测生命体征，术后6小时内每30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，稳定后改为每1-2小时监测一次；观察患者意识状态、面色、皮肤温度及尿量变化，及时发现低血压迹象；合理调节输液速度，根据血压及尿量情况调整液体入量；遵医嘱给予止痛、抗感染、降压、降糖等药物；做好切口护理，观察切口有无渗血、渗液；做好尿管护理，保持尿管通畅，定期更换尿袋，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染；指导患者术后饮食及活动，逐渐恢复正常饮食和活动量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预入院第1天，责任护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态。患者表示“担心手术会很疼，术后恢复不好影响日常生活”，护士耐心倾听患者的担忧，向其详细介绍腹腔镜下胆囊切除术的优点，如创伤小、出血少、恢复快等，并展示同类手术患者的康复案例，增强患者的信心。同时，向患者及家属讲解术前准备的重要性，如禁食禁饮可以防止麻醉时呕吐引起窒息，肠道准备可以减少手术感染的风险等。指导患者进行术前皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，并告知患者术前晚要保证充足的睡眠。入院第2天，监测患者生命体征：T36.6℃，P75次/分，R18次/分，BP1x/80mmHg，血糖7.0mmol/L。遵医嘱为患者进行术前各项检查的复查，确保检查结果无异常。术前晚20:00，遵医嘱给予聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者在2小时内匀速饮完，饮完后适当活动，促进排便。期间密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，患者无明显不适，共排便5次，最后一次大便为淡黄色清水样，肠道准备合格。术前1天晚，患者睡眠质量欠佳，护士给予温水泡脚、听舒缓音乐等干预措施，帮助患者入睡，患者于23:00后入睡，睡眠时长约6小时。术晨6:00，监测患者生命体征：T36.5℃，P72次/分，R17次/分，BP135/78mmHg，血糖6.5mmol/L。遵医嘱口服ka托普利片25mg，指导患者用少量温水送服。术前30分钟，为患者留置尿管，操作过程严格执行无菌操作，患者无明显不适，尿液清亮，尿量约150ml。协助患者更换手术衣，佩戴腕带，核对患者信息无误后，送患者至手术室。（二）术中护理过程与干预患者于上午8:30进入手术室，麻醉师进行术前评估后，选择气管插管全身麻醉。8:50麻醉诱导开始，给予丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉推注，诱导过程中患者血压逐渐下降，由入室时的132/75mmHg降至105/60mmHg，心率65次/分，麻醉师给予加快输液速度（晶体液500ml/h），血压维持在100-110/60-65mmHg。9:10手术开始，术中持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征，每5分钟记录一次。9:30，患者血压突然降至85/50mmHg，心率70次/分，血氧饱和度99%。麻醉师考虑为麻醉药物作用下血管扩张及手术操作刺激引起，立即给予麻黄碱10mg静脉推注，同时加快输液速度至800ml/h，输注晶体液（复方氯化钠注射液）。3分钟后，患者血压升至95/55mmHg，继续观察血压变化。10:00，患者血压再次降至80/45mmHg，心率72次/分，麻醉师给予多巴胺2μg/（kg·min）静脉泵入，调整输液速度至1000ml/h，同时告知手术医生暂停手术操作，减少刺激。5分钟后，患者血压升至100/60mmHg，心率68次/分，手术继续进行。术中患者共输注复方氯化钠注射液1500ml，羟乙基淀粉注射液500ml，出血量约50ml。手术过程顺利，于11:30结束，麻醉苏醒过程中，患者血压维持在95-105/55-65mmHg，心率65-75次/分，血氧饱和度98%-100%。12:00，患者苏醒，拔除气管插管，生命体征平稳，送回病房。（三）术后护理过程与干预1.生命体征监测与低血压干预：患者术后12:00返回病房，神志清楚，精神萎靡，T36.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/55mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱持续监测生命体征，每30分钟记录一次。12:30，患者血压降至85/50mmHg，心率82次/分，患者诉头晕、乏力。立即通知医生，遵医嘱给予快速输注复方氯化钠注射液500ml，同时静脉推注麻黄碱5mg。12:40，患者血压升至95/60mmHg，头晕症状缓解。13:00，血压98/62mmHg，13:30，血压100/65mmHg，之后血压逐渐稳定在100-110/60-70mmHg，术后6小时改为每1小时监测一次生命体征。2.液体管理：术后遵医嘱给予静脉补液，根据患者血压、尿量及实验室检查结果调整输液方案。术后第一天，患者共输注液体2000ml，其中晶体液1500ml，胶体液500ml。监测尿量每小时约40-50ml，24小时尿量约1000ml。术后第二天，根据患者血压情况（稳定在110-120/65-75mmHg）及尿量（每小时50-60ml），减少液体入量至1500ml，逐渐过渡到口服补液。3.切口护理：术后观察手术切口情况，切口为腹腔镜下3个小切口，分别位于脐部（1-）、剑突下（0.5-）、右上腹（0.5-），切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。术后第一天，遵医嘱更换切口敷料，严格执行无菌操作，更换过程中患者无明显疼痛，切口周围皮肤无红肿、发热。术后第三天，再次更换切口敷料，切口愈合良好，无感染迹象。4.尿管护理：术后留置尿管期间，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，定期更换尿袋（每周2次）。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。术后第一天，患者尿液清亮，无异味，尿量约1200ml。术后第二天，遵医嘱拔除尿管，拔除后患者能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适，24小时尿量约1500ml。5.疼痛护理：患者术后诉切口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后第一天，患者疼痛评分2分，未再使用止痛药物。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，减轻切口张力，缓解疼痛。6.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温流质饮食，如米汤、温开水。术后第一天，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，指导患者少量多餐，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。术后第二天，患者无腹胀、腹痛等不适，过渡到软食，如馒头、蔬菜等。术后第三天，恢复普通饮食，饮食清淡、易消化，保证营养均衡。7.活动护理：术后6小时，协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身一次，预防压疮。术后第一天，协助患者下床站立，在床边活动5-10分钟，患者无头晕、乏力等不适。术后第二天，指导患者在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日2-3次。术后第三天，患者活动量逐渐增加，可在走廊内行走。8.血糖监测与控制：术后每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。术后第一天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5g，bid，格列齐特缓释片30mg，qd。术后第二天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者术前焦虑情绪，护士通过沟通交流、案例分享、健康宣教等方式，有效缓解了患者的焦虑，增强了患者对手术的信心，使患者能够积极配合术前准备及手术治疗。2.术中低血压处理及时：术中患者出现两次低血压，麻醉师与护士密切配合，及时给予升压药物、加快输液速度等干预措施，使血压迅速恢复并维持在相对稳定的水平，避免了低血压相关并发症的发生。3.术后护理全面细致：术后密切监测生命体征，及时发现并处理低血压；做好切口、尿管护理，预防感染；合理安排饮食与活动，促进患者康复。各项护理措施落实到位，患者术后恢复顺利。（二）护理不足1.术前血压管理不够精细：患者既往有高血压病史，术前停用硝苯地平缓释片改为ka托普利片口服，但对ka托普利片的降压效果评估不足，术晨血压虽在正常范围，但麻醉诱导后血压下降较为明显，可能与药物作用有关。2.术后低血压预警意识有待提高：患者术后返回病房时血压已偏低（90/55mmHg），护士虽给予了相应的体位护理，但对低血压的x趋势预判不足，直到患者出现头晕症状后才通知医生进行处理，处理时间略显滞后。3.健康宣教的深度和广度不够：虽然术前术后都进行了健康宣教，但内容多侧重于基础护理知识，对患者及家属关于围手术期低血压的认知不足，未详细讲解低血压的症状、危害及应对措施，导致患者出现头晕时未能及时告知护士。（三）改进措施1.加强术前血压管理：对于高血压患者，术前应与医生共同评估患者的血压情况，根据患者的血压波动特点选择合适的降压药物及剂量，术前密切监测