围手术期神经重症的护理个案

围手术期神经重症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“突发头痛伴意识障碍6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时家属代诉，患者晨起无明显诱因出现剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂急送我院。（二）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。3.神经系统查体：双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜；四肢肌力：左侧上肢4级，下肢4级，右侧上肢5级，下肢5级，肌张力正常；双侧病理征未引出；颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。4.其他体格检查：皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.急诊头颅CT（2025年3月15日13:00）：蛛网膜下腔出血（SAH），脑沟、脑裂可见高密度影，侧脑室轻度扩张，提示轻度脑积水。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖6.1mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。3.心电图：窦性心律，ST-T段无异常改变。4.头颅DSA（2025年3月15日16:00）：提示前交通动脉动脉瘤，大小约3mm×4mm，形态不规则，伴少量血栓形成。（四）病情严重程度评估根据Hunt-Hess分级，患者目前为Ⅱ级（轻度头痛、颈抵抗，无神经功能缺损）；Fisher分级为Ⅲ级（脑沟、脑裂高密度影，伴侧脑室扩张）。结合患者GCS评分12分及影像学结果，评估为围手术期神经重症患者，存在颅内压增高、动脉瘤再破裂、脑血管痉挛等风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与蛛网膜下腔出血导致脑组织缺氧、颅内压增高有关。2.疼痛：头痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压增高有关。3.有颅内压增高的风险：与动脉瘤破裂后出血、脑水肿有关。4.有动脉瘤再破裂的风险：与血压波动、情绪激动、用力排便等因素有关。5.有脑血管痉挛的风险：与蛛网膜下腔出血后血液成分刺激脑血管有关。6.有感染的风险：与侵入性操作（如气管插管、留置导尿管、静脉置管）有关。7.营养失调：低于机体需要量与意识障碍、不能正常进食有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍、营养失调有关。9.焦虑（家属）：与患者病情危重、手术风险高、预后不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（术前24-48小时）：患者意识状态稳定或改善，GCS评分不低于12分；头痛症状缓解，疼痛评分（NRS）≤3分；血压控制在140-150/80-90mmHg，无明显波动；颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高表现；未发生动脉瘤再破裂、脑血管痉挛等并发症。2.中期目标（术后1-7天）：患者意识逐渐清醒，GCS评分提高至13-15分；颅内压稳定，脑水肿逐渐消退；无感染、消化道出血、深静脉血栓等术后并发症；营养状况得到改善，能耐受肠内营养支持；皮肤完整，无压疮发生。3.长期目标（术后1-4周）：患者意识清醒，能进行简单的交流和配合护理；神经功能缺损症状改善，四肢肌力恢复至4-5级；能自主进食，营养状况良好；家属焦虑情绪缓解，掌握患者康复期护理要点。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（2025年3月15日-3月16日）1.病情监测与生命支持（1）意识与瞳孔监测：每30分钟评估患者GCS评分及瞳孔变化，记录睁眼、语言、运动反应情况，观察瞳孔大小、形状、对光反射是否对称。入院后18:00患者GCS评分仍为12分，瞳孔无变化，提示意识状态稳定。（2）生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次。严格控制血压，遵医嘱给予尼莫地平注射液20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注（10ml/h），同时口服硝苯地平缓释片20mgbid，将血压维持在145-150/85-90mmHg。避免血压过低导致脑灌注不足，过高增加动脉瘤再破裂风险。（3）颅内压监测：因患者存在侧脑室扩张，遵医嘱于入院后20:00行右侧侧脑室穿刺置管术，连接颅内压监测仪，持续监测颅内压。术后颅内压波动于80-120mmH₂O，处于正常范围。护理过程中严格无菌操作，固定好引流管，防止扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质、量，每小时引流液量约10-15ml，呈淡血性。2.疼痛护理评估患者头痛程度，采用NRS评分法，入院时患者NRS评分为7分。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完）q8h，降低颅内压缓解头痛；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h。用药后30分钟再次评估疼痛评分，逐渐降至3分以下。保持病室安静、光线柔和，减少刺激，避免患者情绪激动加重头痛。3.预防动脉瘤再破裂护理（1）绝对卧床休息：嘱患者绝对卧床，抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压。避免患者坐起、翻身时用力过猛，协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动。（2）避免诱发因素：保持患者情绪稳定，与家属沟通避免告知患者病情危重情况，减少不良刺激；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、屏气，必要时遵医嘱给予止咳药；给予缓泻剂（乳果糖口服液15mlpotid），预防便秘，避免用力排便导致腹压增高。（3）用药护理：遵医嘱给予抗纤溶药物氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注q12h，抑制纤维蛋白溶解，防止动脉瘤破裂处血栓溶解导致再出血。用药期间监测凝血功能，避免出现凝血功能异常。4.营养支持与基础护理患者意识模糊，不能自主进食，遵医嘱给予留置胃管，行肠内营养支持。入院后22:00经鼻插入胃管，确认在位后给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h。每次喂食前回抽胃液，观察有无胃潴留、呕吐，保持胃管通畅。同时给予口腔护理2次/d，保持口腔清洁；留置导尿管，采用密闭式引流，每日更换尿袋，尿道口护理2次/d，预防尿路感染。5.家属心理护理与家属进行充分沟通，告知患者病情、手术的必要性、手术方式及风险，缓解家属焦虑情绪。建立家属沟通本，及时记录患者病情变化及检查结果，每日定时向家属反馈病情，解答家属疑问，鼓励家属积极配合治疗与护理。（二）术中护理配合（2025年3月16日8:00-14:00）1.术前准备：术前协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等；核对患者信息、手术部位；建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim）；准备好术中所需的药品、器械及监护设备。2.术中监测与配合：术中持续监测患者生命体征、GCS评分、颅内压、血氧饱和度等；协助麻醉医生进行气管插管，维持呼吸功能稳定；严格控制输液速度，避免输液过多过快导致脑水肿；密切观察手术x，及时提供所需物品，确保手术顺利进行。患者术中颅内压波动于100-150mmH₂O，血压维持在130-140/70-80mmHg，手术过程顺利，历时6小时完成前交通动脉动脉瘤夹闭术。（三）术后护理干预（2025年3月16日-4月10日）1.病情监测与颅内压管理（1）意识与瞳孔监测：术后返回神经外科ICU，每15分钟评估患者GCS评分及瞳孔变化。术后2小时患者GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。术后6小时意识逐渐清醒，能简单回答问题，GCS评分14分。（2）生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次。术后血压控制在130-140/70-80mmHg，遵医嘱调整尼莫地平静脉滴注速度（8ml/h）。术后第一天患者体温升高至38.2℃，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），并遵医嘱行血常规、C反应蛋白检查，结果提示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，考虑术后吸收热，继续观察体温变化，术后第二天体温降至37.5℃。（3）颅内压监测：术后持续监测颅内压，波动于90-130mmH₂O。术后6小时患者出现颅内压轻度升高（160mmH₂O），遵医嘱加快甘露醇静脉滴注速度，30分钟后颅内压降至120mmH₂O。术后第三天复查头颅CT，提示脑水肿较前减轻，侧脑室扩张消失，遵医嘱拔除颅内压监测管，拔管后按压穿刺点30分钟，观察有无渗血、渗液。2.脑血管痉挛的预防与护理脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血术后常见并发症，多发生于术后3-14天。遵医嘱继续给予尼莫地平注射液静脉滴注（8ml/h），持续14天，之后改为口服尼莫地平片40mgtid。护理过程中密切观察患者有无新的神经功能缺损症状，如肢体无力、言语不清、意识障碍加重等。术后第七天患者出现左侧上肢肌力降至3级，考虑可能存在脑血管痉挛，立即告知医生，行头颅TCD检查，提示大脑前动脉血流速度增快（180-/s），确诊为脑血管痉挛。遵医嘱给予扩容、升压治疗，静脉输注羟乙基淀粉注射液500mlqd，将血压提高至150-160/90-100mmHg，改善脑灌注；同时给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注qd，扩张脑血管。经过3天治疗，患者左侧上肢肌力恢复至4级，头颅TCD复查提示大脑前动脉血流速度降至120-/s，脑血管痉挛缓解。3.感染预防与控制（1）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天切口敷料干燥，无渗血；术后第三天换药时见切口*局部轻微红肿，给予碘伏消毒，更换敷料，遵医嘱取分泌物送检，结果提示无细菌生长，继续加强切口护理，术后第七天切口愈合良好，拆线。（2）侵入性操作护理：术后留置气管插管期间，严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管路，口腔护理每2小时一次；拔管后继续加强口腔护理。留置导尿管期间，保持尿管通畅，每日更换尿袋，尿道口护理2次/d，术后第七天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔管后患者排尿正常，无尿路感染症状。静脉留置针每72-96小时更换一次，选择粗直血管，避免同一部位反复穿刺，预防静脉炎发生。（3）抗生素使用：术后遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注qd，预防感染，使用7天后停药，期间无感染迹象。4.营养支持与消化系统护理术后继续行肠内营养支持，初始给予瑞素500ml/d，速度30ml/h，逐渐增加至1000ml/d，速度60ml/h。术后第三天患者出现腹胀、腹泻，每日排便3-4次，为稀水样便。立即暂停肠内营养，给予胃肠减压，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid。同时调整肠内营养制剂为短肽型肠内营养制剂（百普力），从200ml/d、20ml/h开始输注，逐渐增加。经过5天护理，患者腹胀、腹泻症状缓解，恢复正常肠内营养。术后第十天患者能自主进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，营养状况良好，体重无明显下降。5.皮肤完整性护理患者术后长期卧床，给予气垫床减压，每2小时翻身一次，记录翻身时间及体位。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。评估患者皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。术后第十天患者皮肤完整，无压疮发生。6.康复护理（1）肢体功能锻炼：术后第一天开始，协助患者进行四肢被动活动，每个关节活动3-5次/d，预防关节僵硬和深静脉血栓。术后第三天患者意识清醒后，指导患者进行主动肢体活动，如握拳、伸腿、抬臂等，逐渐增加活动量。术后第七天患者能在床上坐起，术后第十天能在协助下站立。（2）语言功能训练：术后患者语言表达稍迟钝，鼓励患者多说话，从简单的单词、句子开始，逐渐提高语言表达能力。术后第十五天患者能进行正常交流。7.出院指导患者于2025年4月10日病情稳定出院，出院时GCS评分15分，四肢肌力5级，能自主进食、行走，无明显神经功能缺损症状。出院前给予详细的出院指导：用药指导：遵医嘱继续口服尼莫地平片40mgtid，持续3个月；硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压，将血压控制在130-140/80-90mmHg；定期复查肝肾功能、凝血功能。生活指导：保持规律作息，避免劳累、情绪激动；饮食清淡，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；戒烟戒酒。康复指导：继续进行肢体功能和语言功能锻炼，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。复诊指导：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或DSA，如有头痛、头晕、肢体无力等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测精准及时：术前术后严密监测患者意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，及时发现颅内压增高、脑血管痉挛等并发症，为医生治疗提供了准确依据。例如，术后第七天及时发现患者左侧上肢肌力下降，通过头颅TCD检查确诊脑血管痉挛，尽早干预后患者神经功能恢复良好。2.并发症预防措施到位：针对动脉瘤再破裂、脑血管痉挛、感染、压疮等常见并发症，制定了全面的预防措施并严格执行。如绝对卧床休息、控制血压、使用抗纤溶药物预防动脉瘤再破裂；持续使用尼莫地平、密切观察神经功能变化预防脑血管痉挛；严格执行无菌操作、加强侵入性操作护理预防感染，最终患者未发生严重并发症。3.营养支持个体化调整：术后根据患者消化系统反应及时调整肠内营养制剂种类和输注速度，从瑞素改为百普力，有效缓解了腹胀、腹泻症状，保证了患者的营养摄入，促进了病情恢复。4.心理护理与健康指导并重：不仅关注患者的生理病情，还重视家属的心理状态，通过及时沟通缓解家属焦虑；出院时给予详细的用药、生活、康复指导，提高了患者出院后的自我护理能力。（二）护理不足1.脑血管痉挛预警意识有待加强：虽然术后密切观察患者神经功能变化，但在患者出现左侧上肢肌力下降前，未及时发现头颅TCD检查中血流速度的早期变化，预警不够及时。2.肠内营养管理经验不足：术后患者出现腹胀、腹泻时，初始处理措施不够迅速，暂停肠内营养后恢复输注的速度和量调整不够精准，导致营养支持中断时间稍长。3.康复护理