无创机械通气的护理个案

无创机械通气的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者10余年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。近3年来多次因COPD急性加重住院治疗，平素日常活动能力受限，平地行走50米即感气促。本次入院前3天受凉后出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴明显气促，夜间不能平卧，自行服用“沙丁胺醇气雾剂”后症状无缓解，遂由家属送至我院急诊。（二）入院评估1.生命体征：体温38.2℃，脉搏118次/分，呼吸34次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态下）。2.意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，对答尚切题，但说话费力，呈间断性。3.呼吸系统评估：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中量湿啰音。呼吸形态呈浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，可见三凹征。4.循环系统评估：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。5.实验室及辅助检查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5mmol/L。血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白142g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：85mg/L，降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小正常。肺功能检查（入院前半年）：FEV₁/FVC52%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，顺钟向转位。（三）入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺部感染。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与气道阻塞、肺通气/换气功能障碍有关；2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关；3.焦虑与呼吸困难、担心疾病预后有关；4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、进食减少有关；5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、无创呼吸机面罩压迫有关；6.知识缺乏与对无创机械通气的使用及疾病管理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院72小时内）：（1）患者气促症状缓解，呼吸频率降至12-20次/分，SpO₂维持在92%-96%（吸氧浓度≤40%）；（2）血气分析指标改善，pH升至7.35-7.45，PaCO₂降至50-60mmHg，PaO₂升至60mmHg以上；（3）患者能有效咳出部分痰液，气道通畅；（4）焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.长期目标（住院期间及出院时）：（1）成功撤离无创机械通气，呼吸功能稳定；（2）肺部感染控制，咳嗽、咳痰症状明显减轻；（3）营养状况改善，体重维持或略有增加；（4）皮肤完整，无压疮发生；（5）患者及家属掌握无创机械通气的使用方法及疾病自我管理知识。（三）护理措施计划1.呼吸功能护理：给予无创机械通气支持，密切监测呼吸参数及生命体征；加强气道湿化及痰液引流。2.病情观察：密切监测意识、生命体征、血气分析、实验室指标及胸部症状变化。3.舒适护理：调整呼吸机面罩佩戴方式，预防皮肤压迫；协助患者采取舒适体位。4.营养支持：制定个性化营养方案，保证热量及蛋白质摄入。5.心理护理：与患者及家属沟通，缓解焦虑情绪。6.健康指导：指导患者及家属无创呼吸机的使用、呼吸功能锻炼及疾病预防知识。三、护理过程与干预措施（一）无创机械通气的实施与管理1.呼吸机参数设置与调整：入院后立即给予经鼻面罩无创机械通气（Phil-sV60呼吸机），初始模式为S/T模式，呼吸频率16次/分，吸气压力（-AP）12-H₂O，呼气压力（EPAP）4-H₂O，吸氧浓度35%。通气1小时后复查血气分析：pH7.32，PaCO₂68mmHg，PaO₂55mmHg，SpO₂88%。患者仍感气促，呼吸频率30次/分。遵医嘱将-AP调整至14-H₂O，EPAP调整至5-H₂O，吸氧浓度维持35%。2小时后再次复查血气分析：pH7.35，PaCO₂62mmHg，PaO₂62mmHg，SpO₂92%。患者气促症状略有缓解，呼吸频率降至24次/分。后续根据患者病情及血气分析结果逐步调整参数，入院第2天，-AP调整至16-H₂O，EPAP6-H₂O，吸氧浓度30%，患者呼吸频率18次/分，SpO₂94%，血气分析：pH7.38，PaCO₂56mmHg，PaO₂65mmHg。入院第5天，患者病情稳定，将-AP降至14-H₂O，EPAP5-H₂O，尝试每日间歇停机2小时，停机期间给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），患者无明显气促，SpO₂维持在93%左右。2.面罩护理：选择合适型号的鼻面罩，确保面罩与面部贴合紧密，避免漏气。佩戴前清洁面部皮肤，在面罩接触的鼻梁、面颊部涂抹皮肤保护剂（水胶体敷料），预防皮肤压伤。每2-3小时放松面罩一次，每次10-15分钟，放松期间给予鼻导管吸氧，密切观察患者呼吸情况。每日更换面罩固定带，保持面部皮肤清洁干燥。入院第3天，发现患者鼻梁处皮肤出现轻度发红，立即更换为透气性更好的硅胶面罩，并增加水胶体敷料的厚度，调整固定带松紧度，后续皮肤发红逐渐消退，未发生皮肤破损。3.气道湿化与温化：开启呼吸机湿化器，设置湿化温度37℃，湿度水平4级（根据呼吸机显示），保证气道内湿度适宜，防止痰液黏稠。每日更换湿化器内无菌蒸馏水，保持水位在规定范围内。指导患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml（根据心功能情况调整）。（二）病情观察与评估1.生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录一次，病情稳定后改为每2-4小时记录一次。入院当天患者体温波动在37.8-38.5℃之间，给予物理降温（温水擦浴）及遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗后，入院第3天体温降至正常（36.5-37.2℃）。脉搏、呼吸随着病情改善逐渐下降至正常范围，血压维持在130-140/75-85mmHg。2.意识与精神状态观察：密切观察患者意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、意识模糊等肺性脑病早期表现。入院当天患者烦躁不安，随着通气改善及病情缓解，入院第2天烦躁情绪减轻，能安静休息，对答清晰。3.血气分析监测：入院后前3天每日复查血气分析2次，病情稳定后改为每日1次。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，确保呼吸功能稳定。入院第1天血气分析（通气后）：pH7.35，PaCO₂62mmHg，PaO₂62mmHg；入院第3天：pH7.40，PaCO₂55mmHg，PaO₂70mmHg；入院第7天：pH7.42，PaCO₂52mmHg，PaO₂75mmHg。4.实验室指标监测：每日复查血常规、CRP，每3天复查PCT。入院第1天血常规白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，CRP85mg/L；入院第3天白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，CRP45mg/L；入院第7天白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，CRP15mg/L，提示感染得到有效控制。5.胸部症状观察：观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色，听诊双肺呼吸音变化。入院时患者咳黄脓痰，量多，双肺闻及广泛哮鸣音及湿啰音；入院第3天痰液颜色变浅，量减少，哮鸣音减轻；入院第7天咳少量白色黏痰，双肺湿啰音基本消失，仅闻及散在哮鸣音。（三）呼吸道管理1.有效咳嗽指导：指导患者采取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动排出。2.雾化吸入治疗：遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者用口深吸气、鼻呼气，保证药物充分到达下呼吸道。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。3.痰液黏稠度评估与处理：每日评估痰液黏稠度，根据痰液情况调整湿化方案。入院前2天患者痰液黏稠度为Ⅲ度（痰液黏稠，不易咳出，呈黄色或绿色块状），除加强气道湿化外，遵医嘱给予静脉输注氨溴索注射液30mg，每日2次，稀释痰液。入院第3天痰液黏稠度降至Ⅱ度（痰液较黏稠，咳出稍有困难，呈黄色黏痰），继续维持湿化及祛痰治疗。（四）舒适与体位护理1.体位调整：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者更换体位一次，避免长时间保持同一姿势导致肌肉疲劳及皮肤压伤。2.休息与活动指导：急性期指导患者卧床休息，减少体力消耗。病情稳定后，鼓励患者在床上进行简单的活动，如四肢屈伸、翻身等，逐渐增加活动量。入院第5天，患者可在床边坐起30分钟，无明显气促；入院第7天，可在病房内缓慢行走5-10分钟，SpO₂维持在92%以上。3.环境护理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。避免病室内烟雾、粉尘等刺激性物质，防止诱发咳嗽、气促。（五）营养支持护理1.营养状况评估：入院时评估患者营养状况，身高170-，体重55kg，体重x（BMI）19.0kg/m²，属于轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，略低于正常范围（35-50g/L）。2.营养方案制定：根据患者营养状况及病情，制定高蛋白、高热量、易消化的饮食方案。每日热量供给约25-30kcal/kg，蛋白质供给1.2-1.5g/kg。给予患者牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜及水果等食物。3.饮食护理：指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食过饱导致呼吸困难。进食时采取半坐卧位，防止食物反流。对于进食困难的患者，给予协助喂食，保证食物摄入。入院第3天，患者血清白蛋白升至33g/L；入院第7天，血清白蛋白升至35g/L，体重无明显变化，营养状况有所改善。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患者因呼吸困难及担心疾病预后，入院时存在明显焦虑情绪。护理人员主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，向患者解释病情及无创机械通气的治疗原理、效果及注意事项，增强患者治疗信心。每日与患者交流，了解其心理状态变化，给予心理支持。家属探视时，鼓励家属多陪伴、安慰患者，缓解其孤独感。经过护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理。2.健康指导：（1）无创机械通气指导：向患者及家属演示无创呼吸机的佩戴方法、参数调节及日常维护，指导患者在出现呼吸困难加重、面罩漏气、机器报警等情况时如何处理。（2）呼吸功能锻炼指导：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2-3）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每日练习3-4次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善肺功能。（3）疾病预防指导：告知患者戒烟的重要性，避免接触烟雾、粉尘、冷空气等诱发因素；注意保暖，预防呼吸道感染；坚持规律服药，定期复查肺功能及胸部CT。（4）家庭氧疗指导：对于出院后需要长期氧疗的患者，指导其正确使用家用氧疗设备，氧流量1-2L/min，每日吸氧时间不少于15小时。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过10天的精心治疗与护理，患者病情得到有效控制，达到了预期护理目标。具体表现为：1.呼吸功能明显改善：成功撤离无创机械通气，改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min），呼吸频率维持在16-18次/分，SpO₂93%-95%，血气分析指标正常（pH7.41，PaCO₂50mmHg，PaO₂78mmHg）。2.肺部感染控制：咳嗽、咳痰症状明显减轻，咳少量白色黏痰，双肺呼吸音清晰，血常规、CRP等感染指标恢复正常。3.营养状况改善：血清白蛋白升至36g/L，体重56kg，BMI19.3kg/m²。4.皮肤完整：未发生皮肤压伤及其他并发症。5.患者及家属掌握了无创机械通气的使用方法、呼吸功能锻炼及疾病自我管理知识，焦虑情绪缓解，对治疗效果满意。（二）护理过程中的亮点1.及时调整呼吸机参数：根据患者血气分析结果及临床症状变化，动态调整无创呼吸机参数，保证了通气效果，有效改善了患者的呼吸功能。2.重视皮肤护理：早期使用水胶体敷料保护面罩接触部位皮肤，及时发现并处理皮肤发红问题，预防了皮肤压伤的发生。3.个性化呼吸道管理：根据痰液黏稠度评估结果，采取针对性的湿化、祛痰措施，促进了痰液排出，保持了气道通畅。4.全方位心理护理：通过与患者及家属的有效沟通，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的不足1.呼吸功能锻炼指导的深度不够：虽然向患者指导了缩唇呼吸和腹式呼吸，但在患者练习过程中，缺乏持续的x