物理因素职业病（噪声聋）护理个案

物理因素职业病（噪声聋）护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，某机械厂冲压车间工人，从事冲压作业18年。于2025年3月10日因“双侧耳鸣、听力下降5年，加重3个月”入院。患者自18年前入职以来，长期在噪声环境中工作，车间噪声强度检测结果显示为95-105dB(A)，工作期间偶尔佩戴耳塞，未定期进行听力检查。5年前无明显诱因出现双侧耳鸣，呈持续性嗡嗡声，伴听力下降，当时未重视，未就医。3个月前耳鸣症状加重，听力下降明显，与人交流时需对方重复话语，遂来我院就诊，门诊以“职业性噪声聋（中度）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、中耳炎等病史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。已婚，育有一子一女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况一般。（二）主诉与现病史主诉：双侧耳鸣、听力下降5年，加重3个月。现病史：患者5年前出现双侧耳鸣，持续性嗡嗡声，夜间明显，伴听力下降，主要表现为对高频声音不敏感，如电hua铃声、鸟叫声等。当时未到医院就诊，自行购买“六味地黄丸”服用，症状无明显改善。3个月前，患者感觉耳鸣声音增大，听力下降进一步加重，与人交谈时需对方提高音量或重复多次才能听清，尤其在嘈杂环境中更为明显。工作中因听力问题多次出现操作失误，受到车间领导批评。为求进一步诊治，遂来我院门诊，行纯音测听检查示：双耳气导听阈在250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz分别为左耳30dB、35dB、40dB、65dB、70dB；右耳25dB、30dB、35dB、60dB、65dB。门诊诊断为“职业性噪声聋（中度）”，收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠稍受耳鸣影响，二便正常，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，双侧外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.纯音测听：双耳气导听阈在250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz分别为左耳30dB、35dB、40dB、65dB、70dB；右耳25dB、30dB、35dB、60dB、65dB。根据职业性噪声聋诊断标准（xZ49-2014），计算双耳平均听阈：左耳（30+35+40+65+70）/5=48dB；右耳（25+30+35+60+65）/5=43dB。双耳平均听阈≥41dB且<55dB，诊断为中度噪声聋。2.声导抗测试：双侧鼓室图均为A型，声反射阈正常，提示中耳功能正常。3.耳内镜检查：双侧鼓膜完整，标志清晰，无充血、穿孔及内陷。4.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各项指标正常。6.心电图：窦性心律，心率78次/分，心电图正常。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者因听力下降影响工作和日常生活，担心自己无法继续从事现有工作，面临失业风险，同时害怕听力进一步恶化，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者文化程度为初中，对噪声聋的疾病知识了解较少，不知道如何保护残余听力，对治疗效果存在担忧。家庭方面，妻子对患者关心体贴，但因家庭经济主要依靠患者工作，也存在一定的经济压力担忧。同事关系良好，车间领导在患者入院后曾前来探望，给予一定的心理支持。（六）诊断1.职业性噪声聋（中度）（依据职业性噪声聋诊断标准xZ49-2014）2.轻度焦虑二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：听力下降、耳鸣与长期接触噪声导致内耳毛细胞损伤有关。2.焦虑与听力下降影响工作生活、担心疾病预后及经济压力有关。3.知识缺乏：缺乏噪声聋的疾病知识、听力保护方法及康复训练知识与患者文化程度低、未接受过相关健康教育有关。4.有受伤的风险与听力下降导致对周围环境声音警示不敏感有关。5.睡眠形态紊乱与耳鸣症状夜间明显有关。（二）护理目标1.患者耳鸣症状减轻，残余听力得到保护，听力下降不再进一步加重。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者能够掌握噪声聋的疾病知识、听力保护方法及康复训练技巧。4.患者住院期间无受伤事件发生。5.患者睡眠质量改善，睡眠时间达到每日7-8小时，耳鸣对睡眠的影响减小。（三）护理措施1.感知觉紊乱的护理措施（1）环境护理：保持病房安静，避免噪声刺激，病房内噪声强度控制在40dB以下。告知家属及探视人员轻声交谈，避免在病房内大声喧哗。病房门窗关闭时，可适当使用隔音材料，如在门窗缝隙处粘贴隔音条。（2）用药护理：遵医嘱给予改善内耳微循环、营养神经的药物，如银杏叶提取物注射液、甲钴胺注射液等。严格按照医嘱控制药物剂量和输液速度，观察药物不良反应。银杏叶提取物注射液可能出现头晕、恶心等不良反应，甲钴胺注射液偶见皮疹、食欲不振等，一旦发现异常及时报告医生处理。（3）听力保护指导：向患者讲解听力保护的重要性，指导患者正确佩戴助听器。选择合适的助听器类型，如耳背式助听器，并由专业人员进行调试。告知患者佩戴助听器的注意事项，如保持助听器清洁、避免摔落、定期更换电池等。在噪声环境中，除佩戴助听器外，还需佩戴耳塞或耳罩进行双重保护。（4）耳鸣干预：指导患者采用耳鸣掩蔽疗法，如听轻柔的音乐、海浪声等，以掩盖耳鸣声音，减轻耳鸣对患者的困扰。音乐音量以刚好能掩盖耳鸣为宜，每日2-3次，每次30-60分钟。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解因耳鸣引起的紧张情绪。2.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的担忧和顾虑。对患者的感受表示理解和同情，给予情感支持。向患者介绍噪声聋的治疗方法和预后情况，告知患者通过积极治疗和护理，残余听力可以得到保护，耳鸣症状可以减轻，增强患者治疗的信心。（2）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上和经济上的支持。指导家属如何与患者进行有效沟通，如说话时语速放慢、吐字清晰、避免使用方言等，减少患者因听力问题导致的沟通障碍，缓解患者的焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1-2次，每次20-30分钟。具体方法为：从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，先紧张肌肉5-10秒，然后放松20-30秒，依次进行。通过放松训练，缓解患者的紧张焦虑情绪。（4）寻求专业帮助：若患者焦虑情绪持续不缓解或加重，及时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗或药物干预。3.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解噪声聋的病因、发病机制、临床表现、诊断标准及治疗方法。发放噪声聋健康教育手册，结合图片、视频等资料进行讲解，提高患者的理解程度。告知患者长期接触噪声会导致内耳毛细胞不可逆损伤，强调早期预防和治疗的重要性。（2）听力保护知识指导：向患者详细介绍听力保护的方法，如在噪声环境中正确佩戴个x护用品（耳塞、耳罩），定期进行听力检查（每年至少1次），合理安排工作和休息时间，避免长时间连续在噪声环境中工作，工作间隙到安静环境中休息10-15分钟等。指导患者如何选择合适的耳塞和耳罩，讲解正确的佩戴方法和更换频率。（3）康复训练知识指导：向患者介绍听力康复训练的方法，如听觉训练、言语训练等。听觉训练可通过听各种声音（如钟表滴答声、水流声、音乐声等）来提高听觉敏感度；言语训练可通过跟读、对话等方式来提高言语理解能力。指导患者每日进行康复训练，每次30-60分钟，坚持长期训练。（4）提问与反馈：在健康教育过程中，适时向患者提问，了解患者的掌握情况，及时解答患者的疑问。鼓励患者将所学知识应用到日常生活中，并反馈应用效果。4.有受伤风险的护理措施（1）环境安全评估：定期对病房环境进行安全评估，检查地面是否干燥、有无障碍物，病房内物品摆放是否整齐，避免患者绊倒或碰撞。病房内光线充足，夜间开启地灯，方便患者行走。（2）安全告知：告知患者在病房内行走时要注意安全，放慢脚步，避免匆忙。如需下床活动，可先在床上坐片刻，再缓慢站起，防止体位性低血压导致跌倒。告知患者不要自行使用热水瓶、热水袋等，避免烫伤。（3）呼叫系统使用：教会患者正确使用床头呼叫系统，告知患者如有需要（如起床、如厕等）及时按呼叫铃，护士会及时前来协助。将呼叫铃放在患者随手可及的位置。（4）家属陪伴：鼓励家属在患者住院期间陪伴患者，尤其是在患者下床活动时给予搀扶和照顾，减少受伤的风险。5.睡眠形态紊乱的护理措施（1）睡眠环境调整：保持病房安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。拉好窗帘，关闭不必要的灯光，为患者创造良好的睡眠环境。（2）睡前护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天按时上床睡觉和起床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟。可给予患者温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳，帮助入睡。睡前指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，减轻耳鸣对睡眠的影响。（3）耳鸣干预：如患者因耳鸣难以入睡，可指导患者使用耳鸣掩蔽器或听轻柔的助眠音乐，掩盖耳鸣声音，帮助入睡。（4）药物辅助：若患者睡眠障碍严重，经上述护理措施无效，遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片等。严格按照医嘱给药，观察药物疗效和不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成各项入院检查，如血常规、生化检查、心电图、胸部X线片、纯音测听、声导抗测试等，并及时将检查结果反馈给医生。针对患者的感知觉紊乱，首先对病房环境进行调整，将患者安排在远离护士站和走廊的安静病房，病房内噪声强度控制在40dB以下。向患者及家属强调保持病房安静的重要性，告知探视人员轻声交谈。遵医嘱给予银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次；甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次。在输液过程中，密切观察患者有无头晕、恶心、皮疹等不良反应，患者未出现明显不适。患者入院时SAS评分为58分，存在轻度焦虑。责任护士主动与患者沟通，了解到患者主要担心自己的听力无法恢复，影响工作和家庭生活。护士向患者详细介绍了噪声聋的治疗方案，告知患者目前所使用的药物可以改善内耳微循环、营养神经，有助于减轻耳鸣症状和保护残余听力。同时，向患者介绍了成功的治疗案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定。对患者进行疾病知识评估，发现患者对噪声聋的病因、治疗和护理知识了解甚少。护士向患者发放了噪声聋健康教育手册，用通俗易懂的语言讲解了噪声聋的相关知识，重点强调了长期接触噪声的危害和听力保护的重要性。患者认真倾听，不时提出疑问，护士耐心解答。为防止患者受伤，护士对病房环境进行了安全评估，整理了病房内的物品，确保地面干燥、无障碍物。教会患者使用床头呼叫系统，将呼叫铃放在患者随手可及的位置。告知患者下床活动时要注意安全，如需帮助及时按呼叫铃。患者诉夜间耳鸣明显，影响睡眠，每晚睡眠时间约5小时。护士指导患者睡前用温水泡脚，听轻柔的海浪声掩蔽耳鸣，进行深呼吸放松训练。患者尝试后表示耳鸣对睡眠的影响有所减轻，睡眠时间延长至6小时左右。（二）住院中期护理（入院第3-7天）患者继续接受药物治疗，耳鸣症状较入院时有所减轻，自述耳鸣声音变小，夜间能够较快入睡。遵医嘱继续给予银杏叶提取物注射液和甲钴胺注射液治疗，未出现药物不良反应。护士指导患者正确佩戴耳塞，在进行检查或治疗需要离开病房时，为患者提供耳塞，告知患者在嘈杂环境中务必佩戴。患者焦虑情绪进一步缓解，SAS评分降至52分。护士与患者沟通时，患者表示对治疗效果有了一定的信心，但仍担心出院后无法从事原工作。护士向患者介绍了职业病鉴定的相关流程，告知患者可以申请职业病鉴定，根据鉴定结果获得相应的工伤赔偿和工作调整。同时，鼓励患者学习新的技能，为未来的工作转型做准备。患者表示愿意考虑护士的建议。加强对患者的知识宣教，向患者详细讲解了听力康复训练的方法，如听觉训练和言语训练。护士示范了如何进行听觉训练，让患者听不同频率的声音，并辨别声音的来源和性质；言语训练则通过让患者跟读简单的词语和句子，提高言语理解能力。患者积极配合训练，每天坚持训练1小时左右。在患者住院期间，护士定期对病房环境进行安全检查，确保患者的安全。患者下床活动时能够自觉放慢脚步，如需帮助及时按呼叫铃，未发生受伤事件。患者睡眠质量进一步改善，每晚睡眠时间达到7小时左右。护士继续指导患者保持良好的睡眠习惯，睡前避免使用电子产品，听助眠音乐掩盖耳鸣。患者表示对睡眠情况满意。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者耳鸣症状明显减轻，白天基本感觉不到耳鸣，夜间耳鸣声音微弱，不影响睡眠。复查纯音测听示：左耳气导听阈在250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz分别为28dB、32dB、38dB、60dB、65dB；右耳气导听阈分别为23dB、28dB、33dB、55dB、60dB。双耳平均听阈较入院时略有下降，提示残余听力得到有效保护。遵医嘱停止静脉输液，改为口服银杏叶片和甲钴胺片继续治疗。患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至45分。患者对治疗效果非常满意，不再担心听力问题，对未来的工作和生活充满信心。护士鼓励患者出院后继续保持积极乐观的心态，坚持听力康复训练。对患者进行出院前的知识考核，患者能够准确说出噪声聋的病因、听力保护方法和康复训练技巧。护士再次强调了出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、避免接触噪声环境、正确佩戴助听器和耳塞等。出院前，护士对患者进行了安全指导，告知患者出院后在家中也要注意安全，避免单独外出到嘈杂或危险的环境中，如需外出最好有人陪同。同时，告知患者定期进行听力检查，如有听力下降加重或耳鸣症状复发，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理方案。在感知觉紊乱的护理中，结合患者的耳鸣程度和听力情况，采用了药物治疗、耳鸣掩蔽疗法和听力保护指导相结合的措施，取得了良好的效果。在心理护理中，根据患者的焦虑原因，给予针对性的心理支持和健康指导，帮助患者缓解焦虑情绪。2.多学科协作：在患者的护理过程中，与医生、听力师、心理医生等多学科人员进行密切协作。医生根据患者的病情制定治疗方案，听力师为患者进行助听器调试和听力康复训练指导，心理医生为患者提供心理评估和治疗建议，形成了全方位的护理团队，提高了护理质量。3.健康教育形式多样：采用发放健康教育手册、口头讲解、图片视频演示、实际操作指导等多种形式对患者进行健康教育，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度。在健康教育过程中，注重与患者的互动交流，及时解答患者的疑问，确保患者能够真正理解和掌握所学知识。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者进行了噪声聋的相关知识宣教，但