细菌性胸膜炎的护理个案

细菌性胸膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，农民，因“发热伴胸痛、咳嗽咳痰1周，加重2天”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，步入病房。自述近1周来无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.8℃之间，以午后及夜间明显，伴畏寒、寒战，同时出现右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。近2天来，患者胸痛症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧细菌性胸膜炎？”收入呼吸内科。（二）主诉发热伴胸痛、咳嗽咳痰1周，加重2天。（三）现病史患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，右侧胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，咳嗽咳黄色脓性痰，量约30ml/日，无咯血、盗汗，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。自行在当地诊所予“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）静脉滴注3天，症状无明显缓解。2天前患者胸痛症状加重，呈持续性胀痛，咳嗽咳痰量增多，达50ml/日，痰液粘稠，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后气促明显加重，休息后可稍缓解。为进一步诊治，遂来我院门诊，行胸部CT检查示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶炎症。门诊遂以“右侧细菌性胸膜炎？”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重较前下降约2kg。（四）既往史既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（五）身体评估T：39.2℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO：92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呈浊音，听诊右侧中下肺呼吸音消失，可闻及少量湿性啰音，左侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数15.6×10/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比3.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数280×10/L。2.胸部CT（2025年9月15日门诊）：右侧胸腔可见中等量液性密度影，最大深度约6-，右肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑炎症改变；左肺未见明显异常，纵隔内未见明显肿大淋巴结。3.血沉（2025年9月15日门诊）：65mm/h。4.C反应蛋白（2025年9月15日门诊）：120mg/L。5.痰培养+药敏（2025年9月15日入院后）：待回报。6.胸腔穿刺抽液检查（2025年9月16日）：抽出淡黄色浑浊液体约300ml，胸水常规：外观浑浊，比重1.025，白细胞计数2500×10/L，中性粒细胞百分比90%，淋巴细胞百分比8%，单核细胞百分比2%；胸水生化：蛋白定量45g/L，葡萄糖2.0mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L；胸水腺苷脱氨酶25U/L；胸水培养+药敏：待回报。7.肝肾功能、电解质（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。8.心电图（2025年9月15日入院后）：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。（七）护理评估1.疼痛：患者右侧胸部持续性刺痛，NRS疼痛评分7分，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，影响睡眠及呼吸功能。2.体温过高：体温39.2℃，伴畏寒、寒战，与细菌感染引起的炎症反应有关。3.清理呼吸道无效：咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，痰液粘稠不易咳出，与支气管黏膜炎症、分泌物增多且粘稠有关。4.气体交换受损：胸闷、气促，SpO92%（自然空气下），与胸腔积液压迫肺组织、肺通气及换气功能障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲差、消耗增加有关，患者近1周体重下降2kg，白蛋白32g/L。6.焦虑：患者因病情较重、对疾病预后不了解而感到焦虑，表现为精神紧张、睡眠差。7.知识缺乏：缺乏细菌性胸膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胸膜炎症刺激有关。2.体温过高：与细菌感染导致的炎症反应有关。3.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关。4.气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织、肺通气换气功能障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、食欲下降有关。6.焦虑：与病情较重、担心预后有关。7.知识缺乏：缺乏细菌性胸膜炎疾病相关知识及自我护理技能。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。体温降至38℃以下，畏寒、寒战症状缓解。患者能有效咳嗽咳痰，痰液咳出较前容易，呼吸道通畅。SpO维持在95%以上，胸闷、气促症状减轻。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗及护理。2.长期目标（入院至出院）：患者疼痛症状完全消失。体温恢复正常，炎症指标（白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、血沉）降至正常范围。患者呼吸道通畅，无咳嗽咳痰症状或症状明显减轻。胸腔积液吸收，肺通气换气功能恢复正常，胸闷、气促症状消失。患者营养状况改善，体重稳定或有所增加，白蛋白恢复正常。患者焦虑情绪消失，掌握细菌性胸膜炎的疾病知识及自我护理技能。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取舒适体位，避免诱发疼痛的因素。2.体温护理：密切监测体温变化，采取物理降温或药物降温措施，补充水分，观察降温效果。3.呼吸道护理：指导有效咳嗽咳痰方法，给予雾化吸入，协助翻身拍背，必要时吸痰。4.气体交换护理：给予吸氧，监测血氧饱和度，协助胸腔穿刺抽液，观察患者呼吸状况。5.营养支持护理：评估营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予营养支持治疗。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。7.健康教育：向患者及家属讲解细菌性胸膜炎的疾病知识、治疗方法、护理要点及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预入院当日，患者主诉右侧胸部刺痛，NRS评分7分，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧。首先为患者创造安静舒适的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激。协助患者采取舒适体位，取半坐卧位或患侧卧位，患侧卧位可减轻胸廓活动度，从而减轻疼痛。向患者解释疼痛的原因，告知其避免剧烈咳嗽、深呼吸等诱发疼痛的因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。同时指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。入院第2天，患者疼痛评分仍为5分，遵医嘱改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，注射后20分钟疼痛评分降至3分。继续协助患者保持舒适体位，鼓励患者在疼痛可耐受的范围内进行适当的深呼吸和有效咳嗽，防止肺部并发症。密切观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间，做好记录。入院第3天，患者疼痛评分降至2分，未再使用镇痛药物。指导患者进行胸部按摩，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。告知患者若疼痛加重及时告知医护人员。至入院第5天，患者疼痛症状完全消失。（二）体温过高的护理干预入院时患者体温39.2℃，伴畏寒、寒战。立即给予物理降温，头部置冰袋，腋窝、腹gu沟处放置冰囊，同时给予温水擦浴，擦浴部位为颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底。擦浴后30分钟测量体温降至38.8℃。遵医嘱给予生理盐水500ml+头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注抗感染治疗，同时给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射退热。注射后1小时测量体温降至37.8℃，患者畏寒、寒战症状缓解。密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，并做好记录。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜粥等。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。入院第2天，患者体温波动在37.5-38.0℃之间，未再使用退热药物，继续给予物理降温和补液治疗。入院第3天，体温降至37.2℃，恢复正常范围。至入院第5天，患者体温持续正常，未再出现发热症状。复查血常规示白细胞计数10.2×10/L，中性粒细胞百分比75.3%，较入院时明显下降。（三）清理呼吸道无效的护理干预患者入院时咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，痰液粘稠不易咳出。首先向患者讲解有效咳嗽咳痰的方法：患者取坐位或半坐卧位，双手环抱胸部，先进行数次深呼吸，于深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。协助患者每日定时翻身拍背，每2小时1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，促进痰液松动脱落。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者进行有效咳嗽咳痰，患者咳出痰液量较前增多，痰液粘稠度有所降低。入院第2天，患者仍有咳嗽咳痰，但痰液较前容易咳出，遵医嘱继续给予雾化吸入治疗，并增加饮水量至2500ml/日。入院第3天，患者咳嗽次数减少，咳痰量约20ml/日，为黄色粘痰。入院第5天，患者咳嗽症状明显减轻，咳痰量约10ml/日，痰液为白色稀痰。入院第7天，患者无明显咳嗽咳痰症状。（四）气体交换受损的护理干预患者入院时胸闷、气促，SpO92%（自然空气下），立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，吸氧后30分钟测量SpO升至95%。密切监测患者呼吸频率、节律、深度及SpO变化，每小时记录1次。协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和胸腔积液引流。入院第2天，遵医嘱为患者行胸腔穿刺抽液术。术前向患者及家属解释胸腔穿刺抽液的目的、方法、注意事项及配合要点，缓解其紧张情绪。准备好胸腔穿刺包、无菌手套、*局麻药等用物，协助患者取坐位，面向椅背，双臂置于椅背上，头枕于双臂上。术中密切观察患者的面色、意识、呼吸及生命体征变化，若出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗等胸膜反应，立即停止操作，协助患者平卧，遵医嘱给予对症处理。本次穿刺抽出淡黄色浑浊液体300ml，术毕协助患者平卧休息，观察有无胸痛、咯血等并发症。术后患者胸闷、气促症状明显减轻，SpO维持在96-98%。入院第4天，患者再次出现胸闷症状，复查胸部CT示右侧胸腔仍有少量积液，遵医嘱再次行胸腔穿刺抽液术，抽出液体150ml。术后患者胸闷症状缓解，呼吸平稳，R：18次/分，SpO98%。入院第7天，复查胸部CT示右侧胸腔积液基本吸收，患者无胸闷、气促症状，呼吸平稳，SpO99%（自然空气下）。（五）营养失调的护理干预患者入院时白蛋白32g/L，近1周体重下降2kg，存在营养失调。首先评估患者的营养状况和饮食喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量控制在2500-3000kcal，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg体重。由于患者食欲差，为其提供色香味俱全的食物，少量多餐，每日5-6餐。避免给予油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。鼓励患者进食，若患者进食困难，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充营养。入院第3天，患者食欲有所改善，能进食少量主食和菜肴。入院第5天，患者食欲明显好转，每日进食量基本恢复正常。入院第7天，复查白蛋白升至35g/L。出院时患者体重较入院时增加1kg，营养状况得到改善。（六）焦虑的护理干预患者因病情较重、对疾病预后不了解而感到焦虑，表现为精神紧张、睡眠差。护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解其心理状态和需求。向患者详细讲解细菌性胸膜炎的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗，大多数患者可以治愈，缓解其对疾病的担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰。为患者创造安静舒适的睡眠环境，保持病房安静，光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚或听轻音乐，促进睡眠。入院第2天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流病情。入院第4天，患者睡眠质量改善，每晚能入睡6-7小时。入院第7天，患者焦虑情绪完全消失，精神状态良好，能积极配合治疗及护理。（七）知识缺乏的护理干预针对患者知识缺乏的问题，采用多种方式进行健康教育。入院时向患者及家属发放细菌性胸膜炎的健康宣教手册，手册内容包括疾病知识、治疗方法、护理要点、饮食指导、康复锻炼等。定期组织患者及家属参加健康讲座，由主管护士进行讲解，并解答患者及家属提出的问题。在日常护理过程中，结合患者的病情变化进行个体化的健康教育。如在给予药物治疗时，向患者讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应；在进行胸腔穿刺抽液术前，向患者讲解手术的配合要点；在患者康复期，向患者讲解康复锻炼的方法和注意事项。出院前，对患者及家属进行健康教育效果评价，患者及家属能正确说出细菌性胸膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理技能，如正确服用药物、合理饮食、适当锻炼等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用综合护理措施，包括体位护理、药物镇痛、放松训练等，有效缓解了患者的疼痛症状。疼痛评估及时准确，根据疼痛评分调整镇痛方案，体现了个体化的护理原则。2.体温护理方面：及时采取物理降温和药物降温措施，密切监测体温变化，补充水分和营养，患者体温在短期内恢复正常，未出现高热惊厥等并发症。3.胸腔穿刺抽液护理方面：术前充分准备和宣教，术中密切观察患者病情变化，术后做好并发症的观察和护理，两次胸腔穿刺抽液术均顺利完成，患者无明显并发症发生。4.心理护理方面：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和情感支持，患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗及护理。（二）护理不足1.呼吸道护理方面：在入院初期，对患者痰液粘稠度的评估不够细致，雾化吸入的频率和剂量调整不够及时，导致患者痰液排出效果不够理想。2.营养护理方面：虽然制定了个性化的饮食计划，但在饮食指导的深度和广度