下咽癌切除术后的护理个案

下咽癌切除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“吞咽困难伴声音嘶哑3个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，已戒烟1个月；饮酒30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1个月。（二）病史采集患者3个月前无明显诱因出现吞咽困难，初始表现为进食干硬食物时梗阻感，尚可进食半流质饮食，未予重视。随后症状逐渐加重，伴声音嘶哑，呈进行性加重，1周前出现进食流质饮食时亦有呛咳，伴体重下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：下咽后壁可见菜花样新生物，累及喉咽腔，活检病理提示“鳞状细胞癌”。门诊以“下咽癌”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重55kg，体重x19.03kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻道未见脓性分泌物；口咽部黏膜慢性充血，扁桃体无肿大；间接喉镜下见下咽后壁黏膜粗糙，可见菜花样新生物，约2.5-×3.0-大小，质脆，触之易出血，喉室黏膜光滑，声带活动尚可，闭合欠佳。颈部未触及明显肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：颈部增强CT示：下咽后壁见不规则软组织肿块影，大小约2.8-×3.2-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯部分喉咽腔，喉软骨未见明显破坏，双侧颈部未见明确肿大淋巴结。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。2.电子喉镜检查：下咽后壁黏膜弥漫性充血、水肿，可见菜花样新生物，表面覆污秽分泌物，质脆，触之易出血，取3块组织送病理检查。声带有轻度充血，活动度可，闭合有缝隙。3.病理检查：（下咽后壁新生物）鳞状细胞癌，中分化。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.8ng/ml，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（五）评估总结患者为老年男性，确诊为下咽癌（中分化鳞癌），肿瘤位于下咽后壁，大小约2.8-×3.2-，侵犯部分喉咽腔，无颈部淋巴结及远处转移迹象。患者存在吞咽困难、声音嘶哑症状，体重下降明显，营养状况稍差（体重x19.03kg/m²，白蛋白38g/L）。同时合并高血压、糖尿病两种慢性疾病，长期吸烟饮酒史，手术风险较高。患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。二、护理计划与目标（一）护理目标1.术前目标：患者焦虑情绪得到缓解，掌握术前准备相关知识，身体状况达到手术要求，血压、血糖控制在合理范围。2.术后短期目标（术后1-7天）：患者生命体征平稳，呼吸道通畅，无窒息、肺部感染等并发症发生；伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液；疼痛得到有效控制；营养支持有效，水电解质平衡；患者及家属掌握术后基础护理知识。3.术后长期目标（术后8-30天及出院后）：患者吞咽功能、语言功能逐渐恢复，可正常进食；伤口愈合良好，无远期并发症；患者及家属掌握出院后自我护理知识及康复训练方法，生活质量得到提高。（二）护理诊断1.术前护理诊断：（1）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关；（2）知识缺乏：与缺乏下咽癌手术术前准备及术后康复相关知识有关；（3）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、摄入不足有关。2.术后护理诊断：（1）有窒息的危险：与术后伤口出血、分泌物堵塞气道、喉水肿有关；（2）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、吞咽困难、机体消耗增加有关；（3）疼痛：与手术创伤有关；（4）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、留置管道有关；（5）清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多有关；（6）语言沟通障碍：与手术影响喉功能、气管插管有关；（7）潜在并发症：出血、喉水肿、肺部感染、吻合口瘘、深静脉血栓形成等。（三）护理措施计划1.术前护理措施：（1）心理护理：加强与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、手术方式、成功率及术后康复过程，缓解焦虑情绪；（2）健康教育：指导患者术前禁食禁水时间、呼吸道准备（戒烟、深呼吸、有效咳嗽训练）、皮肤准备、胃肠道准备等；（3）营养支持：根据患者吞咽情况，给予高热量、高蛋白、易消化的半流质或流质饮食，必要时给予肠内营养制剂，改善营养状况；（4）控制基础疾病：监测血压、血糖，遵医嘱调整降压、降糖药物，确保血压、血糖控制在手术允许范围。2.术后护理措施：（1）病情观察：密切监测生命体征、意识状态、伤口情况、呼吸道通畅情况等；（2）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时吸痰，给予雾化吸入，指导患者有效咳嗽；（3）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，遵医嘱换药；（4）疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；（5）营养支持：术后早期给予肠内营养支持，逐渐过渡到经口进食；（6）管道护理：妥善固定胃管、气管插管（若有）、引流管等，观察引流液颜色、性质、量，做好管道护理；（7）并发症预防：做好出血、感染、吻合口瘘等并发症的观察与预防措施；（8）沟通护理：采用手势、写字板等方式与患者沟通，满足患者需求；（9）康复训练：根据患者恢复情况，指导患者进行吞咽功能训练、语言功能训练等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者入院后第1天，责任护士首先对患者进行全面评估，建立护理当案。针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属交流，耐心倾听其顾虑，详细讲解下咽癌的发病原因、治疗方法及手术的必要性和安全性，介绍科室同类手术成功案例，增强患者及家属的信心。同时，向患者及家属发放下咽癌手术健康教育手册，采用图片、视频等方式，生动形象地讲解术前准备内容，如术前1天需进行颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发；术前晚8点后禁食，12点后禁水；术前需进行深呼吸、有效咳嗽训练，方法为深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致排便困难。饮食方面，患者目前可进食流质饮食，但存在呛咳，责任护士与营养师共同制定营养方案，给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分3次口服，同时指导患者进食米汤、牛奶等流质食物，保证每日热量摄入约1500kcal。监测患者体重变化，入院时体重55kg，术前3天体重增至56kg。基础疾病管理方面，责任护士每日监测患者血压4次（7:00、11:00、15:00、19:00），血糖每日监测2次（空腹、晚餐后2小时）。患者入院时血压145/85mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，3天后血压稳定在130-140/80-85mmHg。空腹血糖入院时为7.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍肠溶片剂量调整为0.75gtid，同时指导患者控制饮食中糖分摄入，术前3天空腹血糖控制在6.2-6.8mmol/L。术前1天，责任护士协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保无手术禁忌证。术前晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，预防麻醉意外及减少呼吸道分泌物。（二）术后护理干预1.术后1-2天：患者于全麻下行“下咽癌切除术+颈部淋巴结清扫术+喉功能重建术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，术后安返ICU监护。责任护士与ICU护士进行详细交接班，了解手术情况、术中用药及生命体征等。病情观察：给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。术后1小时内，患者体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。每30分钟记录一次生命体征，平稳后改为每1小时记录一次。观察患者意识状态，术后患者麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后取半坐卧位，有利于呼吸及引流。呼吸道管理：患者术后留置气管插管，妥善固定气管插管，标记插管深度，防止脱出或移位。保持气管插管通畅，及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。给予雾化吸入，生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg，每4小时一次，稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。术后第2天，患者意识清醒，生命体征平稳，遵医嘱拔除气管插管，改为面罩吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度维持在95%以上。拔除气管插管后，密切观察患者呼吸情况，指导患者进行有效咳嗽，鼓励患者将痰液咳出。伤口护理：患者颈部有手术切口，敷料清洁干燥，无明显渗血、渗液。颈部留置引流管一根，接负压引流瓶，观察引流液颜色、性质、量。术后1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后2天引流液颜色变浅，量约50ml。保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流瓶，严格无菌操作。疼痛管理：患者术后伤口疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后1天疼痛评分为7分。遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至3分。术后2天，患者疼痛评分降至4分，遵医嘱改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，疼痛控制良好。营养支持：术后患者禁食，给予肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素）。术后1天给予500ml，分5次输注，每次100ml，速度为20ml/h；术后2天增加至1000ml，分5次输注，每次200ml，速度为30ml/h。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适，患者未出现明显胃肠道反应。同时，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及能量，维持水电解质平衡。管道护理：除颈部引流管、鼻胃管外，患者还留置导尿管一根，接密闭引流袋。每日清洁尿道口2次，更换引流袋1次，观察尿液颜色、性质、量，术后1-2天尿量均在1500-2000ml/d，尿液清澈。2.术后3-7天：患者病情稳定，转入普通病房继续治疗。责任护士继续密切观察患者病情变化，生命体征平稳，体温维持在36.5-37.5℃之间。呼吸道管理：患者已拔除气管插管，呼吸平稳，继续给予雾化吸入，每日4次，痰液较前减少，可自行咳出。指导患者进行深呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，促进肺功能恢复。伤口护理：颈部伤口敷料仍清洁干燥，引流液逐渐减少，术后5天引流液量约10ml，遵医嘱拔除颈部引流管，拔除后伤口处用无菌纱布覆盖，观察有无渗液。营养支持：肠内营养制剂逐渐增加至1500ml/d，分5次输注，每次300ml，速度为40ml/h。术后7天，开始尝试经口进食少量温开水，观察患者有无呛咳，患者无呛咳后，逐渐过渡到米汤、稀粥等流质饮食。并发症观察：密切观察患者有无出血、感染、吻合口瘘等并发症。术后3-7天，患者血常规检查示白细胞计数波动在7.0-8.5×10⁹/L之间，中性粒细胞比例60%-65%，无感染迹象。伤口愈合良好，无红肿、渗液，未出现吻合口瘘。沟通护理：患者术后声音嘶哑仍存在，沟通存在困难，责任护士为患者准备写字板，鼓励患者通过写字表达需求，同时耐心观察患者的手势、表情等，及时满足患者需求。3.术后8-14天：患者恢复良好，经口进食流质饮食顺利，无呛咳，开始过渡到半流质饮食。康复训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等，每日3次，每次15-20分钟。同时，指导患者进行语言功能训练，如发音训练、音阶训练等，从简单的单音节开始，逐渐过渡到单词、句子。伤口护理：颈部伤口已拆线，愈合良好，无瘢痕增生。基础疾病管理：继续监测患者血压、血糖，血压稳定在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，遵医嘱逐渐将降压、降糖药物调整至术前剂量。出院指导：向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括饮食指导（进食清淡、易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，细嚼慢咽）、康复训练指导（继续进行吞咽功能和语言功能训练，定期复查）、伤口护理（保持伤口清洁干燥，避免摩擦）、用药指导（按时服用降压、降糖药物，不可自行停药或调整剂量）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查电子喉镜、颈部CT等）。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前多维度评估与干预：对患者的心理状态、营养状况、基础疾病等进行全面评估，针对性地开展心理护理、营养支持和基础疾病控制，为手术顺利进行奠定了良好基础。通过心理干预，患者焦虑情绪得到明显缓解，积极配合治疗；通过营养支持，患者术前营养状况得到改善，提高了手术耐受性；通过严格控制血压、血糖，降低了手术风险。2.术后精细化护理：术后密切观察患者病情变化，重点做好呼吸道管理、伤口护理、营养支持等工作。在呼吸道管理方面，及时吸痰、雾化吸入，指导患者有效咳嗽，预防了肺部感染和窒息的发生；在伤口护理方面，密切观察引流液情况，及时拔除引流管，促进了伤口愈合；在营养支持方面，循序渐进地给予肠内营养和经口进食，保证了患者的营养需求，促进了身体恢复。3.早期康复介入：术后尽早指导患者进行吞咽功能和语言功能训练，促进了患者功能的恢复，提高了患者的生活质量。通过康复训练，患者术后14天已能顺利进食半流质饮食，语言功能也有了明显改善。（二）护理不足1.疼痛管理的精准性有待提高：虽然术后给予了疼痛药物治疗，但在疼痛评估的频率和药物调整的及时性方面还有待加强。例如，术后1天患者疼痛评分较高时，首次给予止痛药物后，未及时复查疼痛评分，调整药物剂量，导致患者疼痛缓解