先天性肺隔离症的护理个案

先天性肺隔离症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，5岁，因“反复咳嗽伴发热1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，母亲孕期无感染、服药及接触有害物质史。（二）主诉与现病史患儿1月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，无喘息，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后，体温可暂时降至正常，但咳嗽症状反复。3天前患儿咳嗽加重，呈持续性，伴咳少量白色黏痰，发热体温升至38.5-39.0℃，口服退热药效果不佳，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比25%；胸部X线片示：右下肺野可见大片状密度增高影，边界模糊。给予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）既往史与个人史既往体健，否认哮喘、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童相符，平素活动耐力可，无活动后气促、发绀等表现。（四）体格检查T38.8℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂93%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右下肺呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比22%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。痰培养+药敏：未检出致病菌。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年8月17日）示：右下肺可见一类圆形软组织密度影，大小约4.5-×3.8-，边界尚清，内部密度不均匀，可见多发小囊状低密度区；增强扫描示病灶由体循环动脉供血，供血动脉来源于腹主动脉，病灶强化明显，静脉回流至肺静脉；右下肺支气管受压移位，周围肺组织可见片絮状渗出影。诊断为先天性肺隔离症（叶内型）伴右下肺炎。3.心电图检查：窦性心动过速，心率120次/分，各导联ST-T段无异常改变。4.心脏超声检查：心脏结构及功能未见明显异常，无心内分流。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肺部感染有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。3.气体交换受损与肺部病灶压迫、感染导致肺通气/血流比例失调有关。4.焦虑（患儿及家属）与疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.潜在并发症：出血、气胸、肺部感染加重、切口感染等。6.知识缺乏（家属）与对先天性肺隔离症的疾病知识、手术前后护理及康复知识了解不足有关。（二）护理目标1.患儿体温在入院后48-72小时内降至正常范围，并维持稳定。2.患儿气道通畅，能有效咳出痰液，肺部湿性啰音减少或消失。3.患儿SpO₂维持在95%以上，气促、发绀等症状缓解。4.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患儿无出血、气胸、感染加重等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。6.家属能掌握先天性肺隔离症的相关知识、手术前后护理要点及康复注意事项。（三）护理计划1.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、额头冷敷等）或遵医嘱使用退热药（如布洛芬混悬液）；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患儿多饮水，补充水分丢失。2.呼吸道护理：给予氧气吸入（鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min），维持SpO₂在95%以上；指导并协助患儿有效咳嗽咳痰，每2-3小时翻身拍背一次，拍背时由下向上、由外向内，力度适中；遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德混悬液+异丙托溴铵溶液），每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出；必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。3.病情观察：密切监测患儿生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每小时记录一次；观察患儿意识状态、精神状况、面色、呼吸节律及频率变化；注意有无气促、发绀、呼吸困难加重等情况；观察痰液的颜色、性质、量；监测血常规、CRP、PCT等炎症指标变化，评估感染控制情况；观察有无出血倾向（如咯血、呕血、便血、皮肤瘀斑等）及气胸表现（如突发胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音消失等）。4.心理护理：与患儿及家属建立良好的护患关系，主动沟通交流；用通俗易懂的语言向家属讲解先天性肺隔离症的疾病知识、治疗方案（包括手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项）及预后情况，缓解其焦虑情绪；关心爱护患儿，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减轻其对医院环境的陌生感和恐惧感；鼓励家属参与患儿的护理过程，给予患儿心理支持。5.术前护理：完善术前各项检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等）；遵医嘱给予抗感染治疗，控制肺部感染；指导患儿进行深呼吸、有效咳嗽训练，为术后康复做准备；术前12小时禁食、6小时禁饮；术前一日给予皮肤准备（备皮范围：右侧胸部至脐水平，包括腋窝）；术前晚及术晨遵医嘱给予镇静剂，保证患儿睡眠；术日晨测量生命体征，更换手术衣，留置导尿管（必要时），携带病历、影像学资料等送至手术室。6.术后护理：术后返回病房，安置于监护室，给予心电监护、血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，及时清除气道分泌物，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽咳痰；观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；监测患儿尿量、颜色、性质，评估肾功能及循环情况；遵医嘱给予静脉补液、抗感染、止血、止痛等治疗；观察有无并发症发生，如出血、气胸、肺部感染、肺不张等，发现异常及时报告医生并协助处理；指导患儿早期活动，术后6小时可在床上翻身，术后第一天可坐起，逐渐下床活动，促进肺功能恢复。7.健康宣教：向家属讲解先天性肺隔离症的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则；指导家属掌握术后家庭护理要点，包括切口护理（保持清洁干燥，避免感染）、呼吸道护理（拍背、雾化吸入、有效咳嗽等）、饮食护理（清淡易消化饮食，加强营养）、活动指导（循序渐进，避免剧烈运动）；告知家属术后复查的时间及项目（如胸部CT、胸片等）；提醒家属注意患儿术后有无异常表现（如发热、咳嗽加重、呼吸困难、胸痛等），如有异常及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（8月15日-8月17日）患儿入院时T38.8℃，P118次/分，R28次/分，SpO₂93%（自然空气下），精神萎靡，咳嗽频繁，咳少量白色黏痰。立即给予鼻导管吸氧（氧流量1.5L/min），监测SpO₂升至96%。每4小时测量体温一次，入院当日14:00体温升至39.1℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），30分钟后复测体温降至38.2℃；18:00体温再次升至38.9℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，1小时后体温降至37.8℃。遵医嘱给予生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液250μg雾化吸入，每日3次，每次15分钟，雾化后协助患儿翻身拍背，患儿能咳出少量白色黏痰。密切观察患儿生命体征及病情变化，每小时记录一次。入院当日血常规示白细胞计数13.8×10⁹/L，CRP35mg/L，PCT0.8ng/ml，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠（100mg/kg/次，每8小时一次）静脉滴注抗感染治疗。向家属详细讲解患儿病情及检查计划，告知胸部增强CT的目的及注意事项，缓解家属焦虑情绪。8月17日胸部增强CT回报先天性肺隔离症（叶内型）伴右下肺炎，医生决定待肺部感染控制后行手术治疗，向家属说明手术的必要性及风险，家属表示理解并签署手术同意书。（二）术前护理（8月18日-8月20日）经过抗感染、对症治疗后，患儿体温逐渐降至正常，8月18日起体温维持在36.5-37.2℃，咳嗽症状减轻，痰液减少，肺部湿性啰音较前减少。继续遵医嘱给予抗感染治疗，监测血常规、CRP、PCT等炎症指标，8月19日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，CRP12mg/L，PCT0.3ng/ml，提示感染得到有效控制。指导患儿进行深呼吸、有效咳嗽训练，方法为：让患儿取坐位或半卧位，深吸气后屏气2-3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日训练3-4次，每次10-15分钟，患儿能较好配合。术前一日给予皮肤准备，备皮范围为右侧胸部至脐水平，包括腋窝，备皮后用温水清洁皮肤。术前12小时（8月20日20:00）禁食，6小时（8月21日2:00）禁饮。术前晚21:00遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射，保证患儿睡眠。术日晨（8月21日）7:00测量体温36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO₂97%，更换手术衣，告知患儿手术相关注意事项，给予心理安慰，患儿情绪稳定。8:00由手术室护士接走患儿。（三）术后护理（8月21日-8月28日）1.术后返回病房（8月21日14:00）：患儿全麻术后返回监护室，神志未清醒，T36.7℃，P125次/分，R30次/分，BP95/65mmHg，SpO₂94%（经鼻导管吸氧2L/min）。立即给予心电监护、血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液+维生素C+维生素B6）、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、酚磺乙胺止血、盐酸哌替啶止痛等治疗。观察手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。15:30患儿神志清醒，哭闹不安，给予安抚后平静。鼓励患儿深呼吸，协助翻身拍背，患儿能咳出少量淡红色痰液，告知家属为术后正常现象，无需紧张。2.术后第一天（8月22日）：患儿T37.0℃，P110次/分，R24次/分，BP92/60mmHg，SpO₂96%（氧流量1L/min）。精神状态较前好转，能进食少量流质饮食（米汤、稀粥等）。继续给予雾化吸入治疗，每日3次，雾化后拍背，患儿痰液较前稀释，易于咳出。观察切口敷料无渗血渗液，遵医嘱更换切口敷料。鼓励患儿在床上翻身，活动四肢，促进血液循环。监测尿量约500ml/24h，颜色淡黄色，性质正常。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，CRP8mg/L，感染指标持续下降。3.术后第二天至第三天（8月23日-8月24日）：患儿生命体征稳定，体温维持在36.5-37.1℃，呼吸平稳，SpO₂维持在97-99%（自然空气下）。咳嗽症状明显减轻，痰液减少，肺部听诊未闻及湿性啰音。已过渡到半流质饮食（面条、鸡蛋羹等），进食量逐渐增加。术后第三天遵医嘱停止氧气吸入，患儿无气促、发绀等不适。鼓励患儿坐起，在床边活动，患儿活动耐力逐渐恢复。观察切口愈合良好，无红肿、渗液。4.术后第四天至第七天（8月25日-8月28日）：患儿一般情况良好，精神状态佳，饮食、睡眠正常，活动自如。术后第六天（8月27日）复查胸部X线片示：右下肺术后改变，肺复张良好，无气胸、胸腔积液等并发症。术后第七天（8月28日），医生检查后同意患儿出院，给予出院指导。（四）出院前护理（8月28日）出院前，对患儿及家属进行详细的健康宣教：①切口护理：保持切口敷料清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免洗澡，若出现切口红肿、渗液、发热等情况及时就医；②饮食护理：给予清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物；③活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量；④复查时间：术后1个月、3个月、6个月返院复查胸部CT或胸片，了解肺部恢复情况；⑤异常情况处理：若出现发热、咳嗽加重、呼吸困难、胸痛等症状，立即就医。家属表示已掌握相关知识，能做好家庭护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患儿生命体征及病情变化，及时发现体温波动、呼吸道症状变化及炎症指标变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据，有效控制了肺部感染。2.呼吸道护理有效：通过雾化吸入、翻身拍背、有效咳嗽训练等措施，保持了患儿气道通畅，促进了痰液排出，减轻了肺部感染症状，为手术创造了良好条件。术后持续加强呼吸道护理，预防了肺部感染、肺不张等并发症的发生。3.心理护理到位：针对患儿及家属的焦虑情绪，通过充分的沟通交流、疾病知识讲解及心理安慰，缓解了其焦虑情绪，使患儿及家属能积极配合治疗与护理，提高了治疗效果。4.多学科协作良好：与医生、手术室护士、麻醉师等密切配合，做好术前准备、术中配合及术后护理，确保了手术顺利进行及患儿术后康复。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：在术前向家属讲解手术前后护理要点时，对患儿术后疼痛管理的知识讲解较少，导致术后患儿出现疼痛哭闹时，家属表现出紧张和不知所措。2.术后早期活动指导不够具体：术后虽然鼓励患儿早期活动，但对活动的强度、时间、